Выраженность первичной реакции в зависимости от тяжести ОЛБ.
Клиническое течение и патогенез первичной лучевой реакции.
Церебральный синдром.
Развивается при облучении в дозах более 50 Гр, связан с прямым поражением нервной системы и структурными нарушениями мембран нейроглии и нейроцитов через 1-2 часа. Наиболее радиочувствительны в ткани головного мозга клетки нейроглии и синаптический аппарат. Уже в первые часы после облучения нарушаются микроциркуляция, гематоэнцефалический барьер, развивается острая гипоксия ткани мозга, накапливаются свободно-радикальные и перекисные продукты. Снижается функциональная активность дофамин-, серотонин-, ГАМК-ергических систем.
Церебральный синдром характеризуется кратковременной или продолжительной потерей сознания сразу после облучения. Выход из коллапса сопровождается рвотой и диареей. Затем появляются головная боль, гиперестезия органов чувств, атаксия, тремор, приступы клонико-тонических судорог, апатия, гипотония, менингеальный синдром, потеря сознания, кома. Процесс завершается отеком мозга, нарушением центральной регуляции гемодинамики, остановкой дыхания и гибелью через 1-3 дня.
Клиника типичной формы ОЛБ.
Первичная реакция ОЛБ проявляется в первые часы после облучения и может длиться до 2-3 суток. Ее симптомы можно условно разбить на 4 группы:
- Местные реакции (первичная кожная эритема, изменения в слизистых, отек подкожной клетчатки, отек слюнных желез).
- Нейромоторные симптомы (общая слабость, быстрая утомляемость, апатия, сонливость).
- Нейрососудистые симптомы (потливость, тяжесть в голове, головная боль, пониженное или повышенное АД, повышение температуры тела).
- Диспептические расстройства (анорексия, сухость и горечь во рту, тошнота, рвота, диарея, боли в животе).
Выраженность основных симптомов первичной реакции в зависимости от тяжести ОЛБ представлена в таблице 2.
Таблица 2
| Тяжесть ОЛБ | Время начала рвоты | Слабость | Головная боль | Сознание | Температура | Гиперемия кожи, склер | Продолжительность |
| I | 2–6 ч, однократная, | Легкая | Кратковременная | Ясное | Нормальная | Отсутствует | Несколько час |
| II | 1–2 ч, повторная | Умеренная | Постоянная | Ясное | Субфебрильная | Легкая | До 1 суток |
| III | 0,5–1 ч, многократная | Выраженная | Сильная | Ясное | Субфебрильная | Умеренная | До 2 суток |
| IV | 10–30 мин, неукротимая | Резко выраженная | Сильная | Спутанное | 38–39оС | Умеренная | До 3–4 суток |
Выраженность тошноты и рвоты определяется, в основном, дозой на область живота, его экранирование снижает вероятность появления рвоты. Время появления, частота и тяжесть рвоты являются важными прогностическими признаками тяжести ОЛБ. При ОЛБ I степени рвота наблюдается 1-2 раза через 2-3 часа после облучения в 30-50% случаев. При II степени 2-3-кратная рвота наступает через 1-2 часа у 70-90% пострадавших, переносится тяжелее, сопровождается общей слабостью, субфебрильной температурой (у 25%).
При тяжелой (III) степени ОЛБ первичная реакция наступает через 20-40 минут после облучения, длится до 2 суток, сопровождается многократной рвотой, сухостью во рту, жаждой, слабостью, повышением температуры тела до 38ºС у двух третей больных, возбуждением сменяющимся сонливостью, гиперестезией, дискинезией кишечника, болями в животе. АД снижено, наблюдается тахикардия. В нервном статусе возможны атаксия, снижение обоняния и вкусовых ощущений. У 20-25% пострадавших через 6-12 ч развивается первичная эритема (гиперемия кожи) в области лица, шеи, груди. В крови отмечаются пострадиационный лейкоцитоз, увеличение остаточного азота, глюкозы, билирубина. В моче могут обнаруживаться белок, глюкоза, ацетон.
При крайне тяжелой (IV) степени ОЛБ изнурительная неукротимая рвота развивается через 10-30 минут после облучения, длится до 3-4 суток. Первичная эритема, отек слизистой полости рта, отек околоушных желез отмечаются практически у всех пострадавших. Характерны сильная головная боль, болезненность при движении глаз, светобоязнь, гиперестезия, гиперакузия, менингеальные симптомы. В крови – нейтрофилез, лимфопения, сгущение крови и рост гематокрита.
В развитие рвотной реакции вносят вклад биогенные амины, освобождаемые под действием ИИ из хромаффинной ткани и тучных клеток кишечника: серотонин (90% серотонина содержится в ткани кишечника) и гистамин, кинины, простаноиды, интестинальные олигопептиды. При поступлении в кровь они вызывают спазм гладкой мускулатуры, спазм пилоруса, гастеростаз и антиперистальтические движения.
Рвота развивается при возбуждении рвотного центра рефлекторно через блуждающий нерв при раздражении рецепторов слизистой ЖКТ или при непосредственном воздействии на него токсических веществ. Рвота при пострадиационной токсемии может быть вызвана непосредственным воздействием на рвотный центр продуктов распада клеток и перекисного окисления липидов, протеолитическими ферментами, серотонином, гистамином, простагландинами. Повышенная реактивность рвотного центра может поддерживаться через γ-пептидергические рецепторы эндогенными опиоидными пептидами (энкефалин, эндорфин). Акту рвоты предшествует ощущение тошноты и усиление саливации и бронхиальной секреции.
Диарея развивается при дозах выше 6 Гр. Ее патогенез связан с усилением пропульсивной активности кишечника в результате нарушения нейрогуморальной регуляции секреции и всасывания. Адсорбция угнетается, а секреция электролитов и воды из эпителиоцитов в просвет кишечника усиливается в ответ на местное высвобождение серотонина, гистамина, простагландинов и интестинальных пептидов. Серотонин оказывает действие через 5НТ3-серотониновые рецепторы, расположенные в подслизистой ткани кишечника.
Патогенез астеновегетативной симптоматики в виде апатии, слабости, снижения работоспособности и физической выносливости связан с токсемией и непосредственным действием радиации на чувствительные к облучению ткани головного мозга – гипоталамус, средний мозг, базальные ганглии, лимбические структуры.
Первичная эритема кожи и вазомоторная реакция в виде гиперемии кожи и слизистой отмечается через 6-24 ч после облучения. Эритема кожи лица, шеи, верхней части груди появляется при дозах 5-6 Гр; живота, сгибательных поверхностей рук и ног – 6-7 Гр; спины, разгибательных поверхностей рук и ног – 7-10 Гр.
Нейтрофильный лейкоцитоз связан с реакцией надпочечников в виде первичного гиперкортицизма в первые часы после облучения и выбросом из костного мозга гранулоцитарного резерва.
При дозах выше 4 Гр отмечаемые в крови гипергликемия, билирубинемия, аминоацидурия отчасти связаны с распадом лимфоцитов, начиная с 6 ч после лучевого поражения.