Боли в животе ( в околопупочной области, в эпигастрии, в правой подвздошной области) – диф. диагноз с аппендицитом
4) стул жидкий, обильный, часто с примесью зелени, имеющий вид «болотной тины», иногда с примесью слизи, зловонный (с-мы энтерита)
При осмотре обращает на себя внимание:
- бледность, цианоз конечностей
- сухой, обложенный белым налетом, язык
- сухость кожи
- тахикардия, артериальная гипотензия
- болезненность при пальпации в эпигастрии, в мезогастрии, в правой подвздошной области, урчание под рукой, не уплотненная и безболезненная сигмовидная кишка (с-мы гастроэнтерита)
Тяжесть течения сальмонеллеза определяется по степени интоксикации и обезвоживания, предложенных В.И. Покровским. Степень обезвоживания мы должны оценить для расчета объема регидратации
I ст. – величина потери жидкости относительно массы – 3%
- рвота до 5 раз
- диарея до 10 раз
- жажда и сухость слизистых выражены умеренно
- тургор кожи не изменен
- PS, АД, Ht, рН, диурез – не изменены
II ст. – 4-6%
- рвота до 10 раз
- диарея до 20 раз
- выражены жажда, сухость слизистых
- бледность кожи, цианоз носогубного треугольника
- снижение тургора у пожилых
- судороги нижних конечностей
- PS – до100 уд., АД – ниже 100 мм рт. ст., Ht – 0,46-0,50 л/л (норма 0,40 – 0,46), рН – норма 7,36-7,40 , компенсированный метаболический ацидоз – ВЕ - -8 (+-2), снижение К
- олигурия (менее 700 мл/сут)
III ст. - 7-9%
- рвота до 20 раз
- стул без счета
- акроцианоз
- снижение тургора, осиплость голоса
- продолжительные и болезненные судороги
- PS – до120 уд., АД – ниже 80/40 мм рт. ст., Ht – 0,50-0,55 л/л (норма 0,40 – 0,46), рН – 7,30 – 7,36 (норма 7,36-7,40), декомпенсированный метаболический ацидоз из-за потери бикарбонатов с калом и накопление недоокисленных продуктов в тканях в условиях ацидоза– ВЕ - -15 (+-2), снижение К, Na
- Олигоанурия (700-200 мл/сут.)
IV -10% и более
- рвота, диарея без счета, под себя
- диффузный цианоз
- афония
- генерализованные клонические судороги («руки акушера», «конская стопа»)
- PS – нитевидный или не определяется, АД – не определяется, Ht – более 0,55 л/л (норма 0,40 – 0,46), рН – менее 7,30 (норма 7,36-7,40), ВЕ - -18-20 (+-2), снижение К, Na
- анурия (менее 200 мл/сут.)
Дизентерия (шигеллез, «натужный понос», «кровавый понос»)
- острое, антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами и протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.
Основные представители шигелл:
- Флекснера (более характерен водный путь передачи)
- Зонне (пищевой)
- Григорьева-Шига (наиболее патогенные и вызывают тяжелое течение, передаются контактно-бытовым путем, встречается редко)
Патогенез:
1) симптомы интоксикации обусловлены действием экзотоксина, пирогенных субстанций и биогенных аминов (при разрушении фагоцитов, инфицированных шигеллами)
2) точка приложения эндотоксина – толстая кишка
3) обезвоживание возникает в меньшей степени, чем при сальмонеллезе
4) шигеллез вызывает дисбактериоз кишечника
5) генерализованные формы не описаны
Классификация:
1.
|
колитический
2. гастроэнтероколитический
3. гастроэнтеритический (чаще Зонне)
Клиника:
- интоксикация – о. Начало с озноба, повышение температуры до 38-400С, держится от нескольких часов до 2-5 дней
- при типичном классическом течении дизентерии присоединяются симптомы колита – болив нижних отделах живота, больше слева, схваткообразные; частый жидкий стул со слизью и кровью, с каждой дефекацией становится более скудным, теряет каловый характер вплоть до развития «ректального плевка» – комочек слизи с прожилками крови; тенезмы– тянущие боли в прямой кишке во время и после дефекации; ложные позывы, спазмированная, болезненная при пальпации сигмовидная кишка, напоминает плотный шнурок
Особенности современной дизентерии:
- доминируют серовары S.flexneri 2а
- тяжелое течение
- выраженная интоксикация
- более, чем у половины больных – гастроэнтероколитический вариант
- появление таких грозных осложнений, как перфорация язв и развитие перитонита
- летальность от 4.3 до 1%
- на секции – эрозивно-язвенный колит, фибринозно-гнойный, фибринозно-некротический колит
- наиболее часто летальные исходы регистрируются у лиц с сопутствующим алкоголизмом, авитаминозами и алиментарной дистрофией
Подтверждение диагноза осуществляется лабораторными методами исследования. До этиологической расшифровки диагноза (на 3-5 день пребывания больного в стационаре) всем больным со рвотой, диареей, интоксикацией ставим диагноз ПТИ и лечим по общей схеме.
1. бактериологический метод. Материалом для бак. Исследований могут быть кровь больного (при генерализованных формах), рвотные массы, промывные воды желудка и кишечника, испражнения, моча, желчь, гной из воспалительных очагов (при септических формах), остатки пищи, послужившие причиной заболевания (только тогда можно точно диагностировать ПТИ), смывы с посуды. Для получения копрокультуры испражнения 2-3 г. берут стерильным деревянным шпателем или стеклянной палочкой непосредственно после дефекации из суден. Причем отбор надо производить из последней более жидкой порции, которые поступают из верхних отделов кишечника и содержат больше возбудителя или из прямой кишки. Испражнения помещают в стерильные банки, сеют на чашки Петри со средой Плоскирева и др. положительные результаты бак. Исследований имеют неравноценное диагностическое значение. Если выделенная гемокультура всегда подтверждает диагноз сальмонеллеза при любом его проявлении, то положительная копрокультура имеет диагностическое значение только в сочетании с характерной клинической картиной болезни. При отсутствии таковой копрокультура указывает на хроническое бактерионосительство.
При дизентерии положительные результаты при бак. Исследовании кала колеблются в широких пределах (10-18%).
Правила забора материала на исследование:
- посев должен производится в первые дни болезни до начала этиотропной терапии
- брать комочки слизи и гноя без примеси крови из последуюших порций
- сразу сеять на среды (Плоскирева, Эндо) и помещать в термостат
- важны многократные исследования
2. Серологические методы подтверждения используются в основном с эпидемической точки зрения, для расшифровки вспышек. Используются РА, РНГА: становятся положительными с 5-7 дня болезни. Парные сыворотки берут через 7-10 дней. Для диагноза имеет значение 3-4-х кратное нарастания титра специфических антител.
Диагноз ставится на основании клинической картины, эпидемиологии, бактериологического и серологического исследований.
Дифференциальный диагноз следует проводить между :
1. ОКИ
- холера (при которой нет боли, нет запаха каловых масс- сырая рыба, картофель, нет температуры). Необходимо уточнить эпид. анамнез. При подозрении на холеру – 3-х кратно, через 8 часов проводится бак. анализ кала (ф.30)
- НАГ инфекция
- Вирусные гастроэнтериты
- Ботулизм
- Амебиаз
- Глистные инвазии
- Кампилобактериоз
- Иерсиниоз
- Тропическая малярия
- ВИЧ-инфекция
2. с терапевтическими заболеваниями
- инфаркт миокарда
- гипертонический криз
- язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки
- НЯК
- Рак прямой или сигмовидной кишки
- О. Лейкоз
- Субарахноидальное кровоизлияние
3. с хирургическими заболеваниями
- о. Аппендицит
- холецистит
- панкреатит
- тромбоз мезентериальных сосудов
- кишечная непроходимость
- внематочная беременность
- разрыв кисты яичника
4. отравления химическими соединениями, грабами