Введение в клиническую нейрофизиологию. Основные методы исследования.

В настоящее время в арсенале неврологов имеется большое количество инструментальных методов исследований, позволяющих оценивать функциональное состояние как центральной, так и периферической нервной системы. Для выбора верного диагностического направления, правильного лечения, оценки перспектив терапии, прогноза течения заболевания врач-клиницист должен ориентироваться в методах функциональной диагностики, иметь представление о результатах, которые можно получить с помощью того или иного метода. Выбор методов исследования определяется их соответствием задачам клинической диагностики.

Следует помнить, что зачастую клиницист ждет от врача функциональной диагностики конкретного диагноза, а тот, в свою очередь, не имеет права постановки диагноза. Из этого следует, что любой клиницист должен сам обладать определенным уровнем знаний, необходимых для интерпретации полученных результатов. Также нельзя забывать, что методы фундаментальной диагностики являются вспомогательными, и должны оцениваться врачом-клиницистом применительно к конкретному пациенту. При этом врач-невролог должен опираться на имеющуюся клиническую картину, анамнез и течение заболевания.

Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) — метод исследования функционального состояния головного мозга, основанный на регистрации биоэлектрических потенциалов мозга( имеется в виду суммы аксоденритных и дендроаксонных биопотенциалов коры, под формирующим ритмическим влиянием ствола, через подкорковые образования, которые принимают участие в зональном распределении ритмов)

Основным показанием для проведения данного метода является диагностика эпилепсии. Для разных форм этого заболевания характерны различные варианты изменений биоэлектрической активности мозга. Правильная интерпретация этих изменений позволяет своевременно и адекватно проводить терапию или, напротив, отказаться от проведения специфической противосудорожной терапии. Так, одним из наиболее сложных вопросов в трактовке энцефалограммы является понятие о судорожной готовности мозга. Следует помнить: для того чтобы доказать готовность мозга к судорогам, необходимо проведение ЭЭГ с использованием провокационных методик. Судить же о готовности мозга к судорогам на основании только рутинной ЭЭГ в настоящее время является неверным.
Следующей областью применения ЭЭГ является диагностика смерти мозга. Для установления смерти мозга необходимо проведение 30-минутной записи, на которой отсутствует электрическая активность во всех отведениях на максимальном усилении — эти критерии определены законодательством. В диагностике всех остальных неврологических и психиатрических заболеваний метод ЭЭГ является вспомогательным и получаемые патологические изменения являются неспецифичными.

Следует помнить, что ЭЭГ не является основным методом топической диагностики, но используется как скриннинговый метод приопухолях, инсультах, черепно-мозговых травмах, воспалительных заболеваниях( энцефалитах, абсцессах)

В настоящее время сомнительными являются заключения о заинтересованности срединных и стволовых структур с четким их разграничением на диэнцефальные и мезэнцефальные, каудальные или оральные стволовые и пр. О заинтересованности этих структур можно судить косвенно и относиться к подобным заключениям с настороженностью. В настоящее время во многих лабораториях возможно проведение Холтеровского мониторинга ЭЭГ— многочасовой записи биоэлектрической активности мозга. Преимуществом данной методики является несвязанность пациента с прибором и возможность вести обычный образ жизни в течение всей регистрации. Многочасовая регистрация энцефалограммы дает возможность выявить редко проявляющиеся патологические изменения биоэлектрической активности. Данная разновидность ЭЭГ показана для уточнения истинной частоты абсансов, диагностически неясных приступов, при подозрении на псевдоэпилептические приступы, а также для оценки эффективности противосудорожных средств.

ЭЭГ используется как метод исследования с 1934, когда австрийским психиатром Гансом Бергом были установлены основные постоянные ритмические колебания, названные альфа- и бета-волнами.методика акстивно развивалась в 40-60гг.

Сущность метода проведения –состоит из 3 этапов:

1.Отведения потенциалов;

2.Усиление этих потенциалов;

3.графическая регистрация

Отведение осуществляется с помощью электродов( контактные, игольчатые, многоэлектродные иглы для стереотактических операций).

Электроды крепятся на голове по системе «10-20», по Джасперу (1958г).В зависимости от способа соединения электродов различают монополярное, биполярное отведение и отведение с усредненным потенциалом.

Обследуемый находится в экранированной звуконепроницаемой комнате лежа или сидя, с закрытыми глазами. Наряду с регистрацией в состоянии пассивного бодрствования ЭЭГ повторяют с функциональными нагрузками:

1.проба на открывание глаз;

2.фотостимуляцию вспышками света с частотой 1-100Гц( в норме мозг «отстраивается «от навязываемого ритма, при патологических состояниях развивается реакция следования ритму раздражения

3.фоностимуляцию;

4.триггерную стимуляцию;

5. гипервентиляцию в теч. 3 мин;

6.пробу с депривацией ночного сна;

7 .фармокологические пробы (аминазин, седуксен, камфора).

Фармокологические пробы позволяют выявить скрытую патологическую активность или усилить.

При анализе ЭЭГ оценивают параметры основных ритмов. Альфа ритм здорового человека характеризуется следующими параметрами: синусоидальный модулированной формы в виде веретен, частотой колебания 8-12Гц, амплитудой от 20 до 90мкв( 50-70 в среднем), правильным пространственным распределением - постоянным в затылочных, теменных, задних височных отведениях, для него характерна реакция депрессии на внешние раздражители.

Бета-ритм регистрируется менее постоянно, усиливается при умственной нагрузке, состоянии активизации, его частота 13-35Гц, амплитуда 5-30мкв(15-20мкв), более постоянный в передних отделах головного мозга.

ЭЭГ имеет свои возрастные особенности. У детей это связано с низкой степенью миелинизации аксонов, что обусловливает значительно низкую скорость проведения возбуждения. Отражением незрелости ЦНС является отсутствие организованной ритмической активности.

На протяжении первых 3 мес жизни идет формирование ритмической активности. На ЭЭГ преобладают медленные волны дельта диапазона(1.5-3гц), частота которых увеличивается, они приобретают билатерально-синхронную организацию, что свидетельствует о созревании механизмов, обеспечивающих взаимодействие полушарий мозга через срединные структуры. В 2 года уже преобладает тета-ритм (4-7Гц).На 4 году регистрируются уже единичные дельта-волны. Истинный альфа ритм появляется к 6-7 голам и ограничен затылочной областью, в 16-18 лет ритм регистрируется с постоянной частотой.

Основная стабильность характеристик ЭЭГ взрослого человека сохраняется до 50-60 лет. Затем начинается перестройка: уменьшение амплитуды и количества альфа-вол, нарастание амплитуды и количества тета -волн. Замедленность ритмов связана с дисциркуляторными факторами и нарушением регуляции функций сна и бодрствования.

При патологических процессах в головном мозге изменения биоэлектрической активности проявляются прежде всего в изменении основных ритмов и в появлении патологических ритмов и острых форм колебаний.

Изменения основного альфа-ритма (асимметрия по полушариям, увеличение амплитуды более 100мкв-гиперсинхронный ритм или уменьшении – менее 20мкв, вплоть до исчезновения, нарушение пространственного распределения, отсутствии депрессии на внешние раздражители). Патологические медленные волны –тета (4-7Гц) и дельта(1.5-3.5Гц), свыше 100мкв.

К острым видам колебаний относят:

1. Острые ,однофазные волны, продолжительностью равной альфа-волне;

2. Пики( до 50мс);

3. 3.Спайки( до 10мс)

4. Комплексные разряды в виде «медленная волна-пик», «медленная волна-острая волна»

В настоящее время доказана ошибочность теории нозологической специфичности ЭЭГ, но диагнотическая ценность метода определяется возможностью проведения топической диагностики, определения локализации патологического процесса.

При процессах подкорково-стволовой локализации (опухоли, травмы, воспаления, сосудистые нарушения) выделяют 4 типа ЭЭГ:

1.десинхронизированный тип(плоская ЭЭГ) - низкоамплитудная активность).Такая картина указывает на усиление восходящих влияний РФ вышележащие отделы.

2.сихронизированный тип –ритмы организованы в виде вспышек увеличенной амплитуды, однонаправленные по фазе.

3.дизритмичный тип –характеризуется смешанной ритмикой( медленные волны, острые, пики, вспышки)

4.Медленный тип ЭЭГ.Доминирует тета- дельта активность
высокой амплитуды с наличием вспышек. Выраженность их зависит в основном от внутричерепной гипертензии, явлений дислокации.

При процессах , локализующихся в полушариях, патологический процесс проявляется на ЭЭГ межполушарной асимметрией. На стороне очага регистрируется либо медленная активность, либо ирритативные изменения в виде острых вол, пиков, спайков.

ЭЭГ при эпилепсии.На фоне нормальной биоэлектрической активности или гиперсинхронного альфа-ритма могут регистрироваться
острые формы колебания( пики, спайки, острые волны, пароксизмальная активность в виде комплексов .Пароксизмальная активность «пик- медленная волна» с частотой 3Гц-является патогномоничной абсанса. Постоянная регистрация острых форм в одних и тех же отведениях может указывать на эпилептический очаг.

ЭЭГ при опухолях, инсультах, энцефалитах, абсцессах неспецифичны. Локальные ЭЭГ симптомы совпадают как правило с локализацией патологии и представлены очагом медленной активности или очагом ирритации(термин по имени богини Ирриды). Ирритация проявляется в виде гиперсинхронизации бета-ритма, регистрации острых форм колебаний, эпи-комплексов( часто опухоли менинго-сосудистого характера).При ЧМТ часто в первую очередь появляются изменения, характерные для подкорково-стволового уровня поражения.При тяжелой ЧМТ с нарушением ликвородинамики общемозговые изменения в виде диффузных медленных волн могут маскировать локальные изменения.

 

Полисомнография (ПСГ) — метод длительной регистрации различных функций организма в течение всего сна. Метод включает в себя мониторинг биопотенциалов головного мозга (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы, электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, воздушного потока на уровне носа и рта, дыхательные усилия грудной и брюшной стенок, колебания кислорода в крови, двигательную активность во сне. Метод позволяет изучать все патологические процессы, возникающие во время сна: синдром апноэ, нарушения ритма сердца, изменения артериального давления, эпилепсию. В первую очередь метод необходим для диагностики инсомний и подбора адекватных методов терапии данного заболевания, а также при синдромах апноэ во сне и храпа. Большое значение метод имеет для выявления эпилепсии сна и различных двигательных расстройств во сне. Для адекватной диагностики этих нарушений используется ночной видеомониторинг.

Вызванные потенциалы (ВП) — это метод, позволяющий получить объективную информацию о состоянии различных сенсорных систем как ЦНС, так и периферических отделов. Он связан с регистрацией электрической активности нервных центров в ответ на различные стимулы — звуковые, зрительные, сенсорные.

Сущностью метода является получение ответа, обусловленного приходом афферентного стимула в различные ядра и кору головного мозга, в зону первичной проекции соответствующего анализатора, а также ответов, связанных с обработкой информации.

Запись ВП производят с использованием поверхностных электродов, которые располагаются на на скальпе, над спинным мозгом и нервными сплетениями. Так как амплитуда большинства ВП в несколько раз меньше фонового шума, для их выделения используется методика усреднения( когерентного накопления).

Основные параметры , оцениваемые при анализе ВП-латентные периоды потенциалов(мс),Наибольшее значение имеют не абсолютные значения латентных периодов , а разности латентностей, что позволяет топически определить поражение, оценивают и амплитуды потенциалов, чаще их симметрию.

 

Учитывая, что 70% информации доставляет нам зрительный анализатор, 15% — слуховой, а 10% — тактильный, то раннее определение степени дисфункции этих наиболее важных сенсорных систем является необходимым для диагностики, а также выбора метода терапии и оценки прогноза заболевания нервной системы. Показаниями для назначения метода ВП являются исследование функций слуха и зрения, оценка состояния сенсомоторной коры, когнитивных функций мозга уточнение нарушений ствола мозга, выявление нарушений периферических нервов и нарушения проведения путей спинного мозга, оценка комы и смерти мозга.
ЗВП-получают при стимуляции реверсивным паттерном ( шахматная доска в замещением черных и белых клеток).Запись производится со скальпа над зоной проекции зрительных путей. Анализируемый потенциал Р100.Изменение параметров ЗВП в виде снижения амплитуды, увеличения латентных периодов является информативным для диагностики демиелинизирующих заболеваний.

ССВП. Для исследования сомато-сенсорной системы используют стимуляцию электрическим током срединный и большеберцовый нервы. Регистрацию проводят по нескольким каналам. При стимуляции срединного нерва в точке Эрба регистрируют активность плечевого сплетения, на шейном уровне-спинальная активность, а на скальпе-ответ специфической корковой зоны и подкорковых структур.

Оценивают латентные периодыответов, разницу латентностей, зарегистрированных на различных уровнях, что позволяет оценить проведение импульса по различным участкам афферентного пути.

Данные ССПВ могут быть использованы для исследования СПИ по периферическим нервам. Используется при диагностики плексопатий, заболеваниях спинного и головного мозга(сосудистых, демиелинизирующих, дегенеративных, опухолевых поражениях, травмах)

Применение у больных с РС позволяет выявить субклиническое поражение сенсорных систем( до 40%).

При невральной амиотрофии Ш-М снижена амплитуда компонентов, отмечается снижение периферического проведения при сохранности центрального.

Слуховые вызванные потенциалы- применяются для оценки функционального состояния ствола головного мозга и оценки слухового анализатора.Исследование производится при стимуляции звуковыми импульсами через наушники, запись производится по 2 каналам, можно зарегистрировать с 5-8 пиков.Показатели СВП изменяются при поражении ствола головного мозга различного генеза, являются индикатором для выявления ранней степени нейросенсорной тугоухости и позволяют дифференцировать центральный и периферический характер нарушения слуха.

Все виды вызванных потенциалов можно использовать для определения уровня, степени и прогнозе комы

Электронейромиография (ЭНМГ) — метод диагностики, изучающий функциональное состояние возбудимых тканей (нервов и мышц).
Этот метод позволяет оценивать состояние мышцы, нейромышечного синапса, периферического нерва, сплетения, корешка, переднего рога спинного мозга, диагностировать характер двигательных расстройств и дифференцировать неврогенные и миогенные расстройства; выявить субклинические стадии заболевания.

При этом данную методику можно разделить на две: ЭМГ –метод графической регистрации электрических потенциалов ,возникающих в мышцах,

вторая — стимуляционная ЭНМГ - метод основанный на регистрации и анализе вызванных потенциалов мышц и нервов при электрической стимуляции нервных стволов. К вызванным потенциалам относят М-ответ, невральный потенциал, н- рефлекс и F-волну.

Электромиография

Отведение биопотенциалов мышцы осуществляется с помощью специальных электродов - игольчатых или накожных.

Применение игольчатых электродов дает возможность регистрировать потенциалы действия от отдельного мышечного волокна или группы волокон, иннервируемых одним мотонейроном, т.е. от двигательной единицы. С помощью поверхностных электродов регистрируют электрическую активность всей мышцы На практике часто используют игольчатое отведение.

У здоровых людей в состоянии покоя мышцы электрическая активность отсутствует. При патологии чаще регистрируется спонтанная активность в виде фибрилляций. Фибрилляция-2-3фазный потенциал, возникающий при возбуждении одного волокна или группы волокон, с амплитудой десятки микровольт и продолжительностью до 5мс.В норме ПФ не регистрируется, так как волокна одной ДЕ сокращаются одновременно и регистрируется потенциал ДЕ. Этот потенциал имеет амплитуду до 2мВ и длительностью 3-16мс. Форма ПДЕ зависит от плотности мышечных волокон в данной ДЕ. При большой плотности регистрируются полифазные ПФЕ( в норме не д.б.более 5 %.Количество ПДЕ отличающихся от средней длительности в норме, не должно превышать более 30%.

При поражении периферического двигательного нейрона в состоянии покоя регистрируется спонтанная активность в виде ПФ, ПФЦ, ПОВ.

Сочетание Пф и ПОВ являются признаками деиннервации мышечных волокон. Потенциалы фасцикуляций возникают вследствие раздражения мотонейронов передних рогов или моторных волокон на проксимальном уровне(передних корешков).

При гибели мотонейронов фасцикуляции исчезают. Ритмические фасцикуляции характерны для спинального уровня поражения, дизритмические- для аксональных.

В результате деиннервации и гибели мышечных волокон отмечается уменьшение длительности и снижение амплитуды ПДЕ-1 и 2 ст деиннервации по Гехту. Предложенная Б.М. Гехтом классификация деиннервационно -реиннервационного процесса в мыщце предусматривает выделение 5 ст изменений структуры ПДЕ.Первые 2 ст наблюдаются при невропатиях, нарушениях нервно-мышечной передачи, 3-5ст-свидетельствует о реиннервации мышц и характеризуется проявлением полифазных ПДЕ с увеличением средней длительности и амплитуды, то есть отражают процесс увеличения площади , занимаемой ДЕ.

ЭМГ высокоинформативна в диагностике других мышечных заболеваний: миастении, миотонии, полимиозита. При миастении в состоянии покоя активность отсутствует, при первом произвольном сокращении может наблюдаться лишь незначительное снижение амплитуды, после повторные сокращений возникает редукция амплитуды вплоть до электрического молчания. После 3-5 мин отдыха или через 30 мин после введения 2мл 0.05% амплитуда и частота потенциалов вплоть до нормализации ЭМГ. Эти изменения при миастении, называемые «ЭМГ - миастенической реакцией»,могут быть использованы для оценки степени компенсации синаптического дефекта антихолинэстеразными препаратами.

В диагностике миастении широко используется ритмическая стимуляция нерва. Декремент амплитуды последующих потенциалов в сериях стимуляцией нерва с частотой 3Гц и 50Гц считается типичным для блокады нервно-мышечной передачи. Посттетаническое усиление сменяется угнетением одиночных М-ответов.

При миастеническом синдроме Ламбетта-Итона отмечается феномен врабатывания-инкремент при стимуляции высокими частотами(50Гц) в сочетании с декрементом амплитуды при стимуляции редкими частотами(3Гц).

Для миотонии характерно наличие специфического вида спонтанной активности-так называемых миотонических разрядов, представляющих собой длительные (до нескольких минут) разряды ПОВ с модуляцией по частоте и амплитуде в пределах разряда (аудиосигнал «пикирующего бомбардировщика»).

При хронических дерматомиозитах изменения электрической активности могут выражаться в миогенных, неврогенных и специфических изменениях. Последние проявляются в снижении амплитуды , появлении медленных потенциалов, залповом их характере.

Могут быть миотонические и псевдомиотонические разряды, которые отличаются от миотонических отсутствием модуляции в пределах разряда.

При поражениях центрального двигательного нейрона в покое регистрируется биоэлектрическая активность, отражающая спастичноть. При произвольном сокращении- снижение частоты ПДЕ с высокой амплитудой за счет синхронизации активности двигательных единиц вследствие перерыва кортикоспинальных путей и высвобождения спинальных автоматизмов. У больных с экстрапирамидными расстройствами регистрируются «залповые разряды» ПДЕ.

ЭНМГ. М- ответ -ВП мышцы в ответ на электрическую стимуляцию нерва.М -ответ регистрируют с помощью накожных электродов. При изучении М-ответа обращают внимание на интенсивность порогового раздражителя, латентный период ВП, его форму, амплитуду, длительность, площадь, на взаимосвязь этих показателей. Необходимо регистрировать порог М-ответа- минимальное значение электрического тока , вызывающего М-ответ. Повышение порога М-ответа наблюдается при поражении нерва или мышцы. Максимальная амплитуда М-ответа, получаемая при супрамаксимальной стимуляции, отражает суммарный ответ всех Де мышцы. Измеряют амплитуду М-ответа в милливольтах или микровольтах, длительность в мс.

Латентность М-ответа –время от артефакта стимула до начала М-ответа. Значение латентностей М-ответов на различном уровне используется для оценки скорости проведения импульса по двигательным волокнам нерва.СПИ(эфф)- разность латентности М-ответов, деленной на расстояние между точками стимуляции, рассчитывается в м/с.

Невральный потенциал -ПД нерва в ответ на электрическое раздражение нервного ствола. ПД низкопороговый, исследуется на чувствительных волокнах, Порог ПД заметно ниже порога М-ответа.

ПД чувствительных волокон имеет значение для определения Спи (афф). У здоровых людей нормальные значения СПИ для чувствительных и двигательных волокон 55-65м/с. Спи на руках на 10-11м/с выше, чем на ногах, и в проксималmys [сегментах выше, чем в дистальных.

При полинейропатиях отмечается снижение Спи( эфф+Афф.), уменьшаются амплитуды м-ответови невральных потенциалов. Показатели Спи будут различными при аксональных или демиелинизирующих видах поражения( аксонопальное поражение-Спи в пределах нормы, демиелинизирующее -снижена).

При процессах в передних рогахСПИ не изменяется, но снижаются амплитуда и площадь М-ответаза счет уменьшения количества ДЕ.

При миопатиях Спи и амплитуды М- и невральных ответов остаются нормальными.

У больных с невральными поражениями можно определить уровень и степень поражения нервного волокна( локальное снижение Спи-мин ст.поражения) м.б. блоки проведения –полное отсутствие М-ответа или снижение амплитуды М-ответа в проксимальной точке стимуляции.

Н-рефлекс-является моносинаптическим рефлекторным ответом мышцы на электрическую стимуляцию нервного ствола и отражает синхронный разряд значительного количества ДЕ.

Название получил по первой букве фамилии Хоффман,впервые описавшего этот ВП мышцы в 1918году.Н-рефлекс эквивалентен ахиллову рефлексу и в норме у взрослых определяется только в икроножной и камболовидной мышцах при стимуляции большеберцовых нервов в подколенной ямке.

Н-рефлекс является рефлекторным ответом, вызываемым, стимуляцией чувствительных волокон нерва, с распространением возбуждения ортодромно к спинному мозгу, дальнейшим синаптическим переключением сигнала с аксона чувствительной клетки на мотонейрон и затем распространением возбуждения по двигательным волокнам нерва к иннервируемым им мышечным волокнам. Это отличает его от М-ответа, который является прямым мышечным ответом на стимуляцию двигательных волокон нерва.

Обычно измеряют следующие параметры Н-рефлекса: порог, латентный период, динамику изменения амплитуды при увеличении силы стимуляции, соотношение максимальных амплитуд Н- и М-ответов является показателем уровня рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов и колеблется в норе от 0.25 до 0.75.При поражении периферического двигательного нейрона амплитуда Н-рефлекса и соотношение Н к М снижаются, а при грубой денервации Н-рефлекс исчезает. При поражении центрального двигательного нейрона амплитуда Н-рефлекса и соотношение Н к М увеличиваются.

Латентный период Н-рефлекса может увеличиваться при поражении любого отрезка рефлекторной дуги, нарушения синаптического проведения.

F-волнаявляется ответом мышц на возбуждение мотонейронов при их антидромной стимуляции по двигательным волокнам. Возвратный ортодромный разряд может распространиться по аксону к мышце только по окончании периода рефрактерности аксона после прохождения по нему антифромной волны возбуждения. Центральную задержку ( время, затраченное на антидромное возбуждение мотонейрона и и реализацию возвратного разряда, считают равной 1 мс).Порог возбуждения мотонейронов неодинаков, поэтому устойчивость вызывания F-волны и ее амплитуда возрастают при увеличении силы раздражения, к тому же мотонейроны срабатывают не на каждый стимул. Вследствие этого в возникновении каждой F-волны участвуют разные комбинации мотонейронов, что определяет вариабельность латентного периода, амплитуду, фазность, расположение электродов, форма стимулов, режим стимуляции аналогичны исследованию М-ответов. Анализируют латентность и форму, вариабельность латентого периода может достигать нескольких мс, измерение производится после нескольких стимуляций (не менее 16), выбирая минимальный латентный период.

У здоровых людей доля полученных F-волн обычно составляет не менее 40% от количества стимулов с рук и не менее 25%- с ног.

Исследование F-волн имеет значение для определения поражения мотонейронов передних рогов спинного мозга при различных заболеваниях, при поражении корешков и сплетений.

Исследование F-волн используется: для быстрой оценки явных нарушений проведения по моторным волокнам нервов; как метод, дополняющий стандартное исследование М-ответов для оценки проведения в проксимальных участках нервов, труднодоступных

Для прямой стимуляции, патологии мотонейронов спинного мозга. В этом случае F-волны меняются характерным образом ,увеличивается их амплитуда, снижаются варианты морфологии( повторные, парные), латентность остается нормальной.

Ритмическая стимуляция - является методикой оценки состояния нейро-мышечного проведения в синапсах моторных волокон соматических нервов.

Условия регистрации не отличаются от регистрации м-ответа.

Исследование производят вне приема антихолинэстеразных препаратов.

Как и при исследовании М-ответа, подбирают силу стимула до супрамаксимального уровня и затем выполняют серию из 5-10 стимулов, регистрируя М-ответы. Частота стимуляции 3 Гц.

При такой частоте стимуляции вследствие истощения пула ацетилхолина, происходит уменьшение количества возбуждаемых мышечных волокон, что отражается в снижении амплитуды и площади М-ответа. Снижение амплитуды последующих М-ответов в серии по сравнению с первым –называется декрементом, увеличение - инкрементом. Наибольшее снижение амплитуды происходит на 4-5 стимул, затем происходит наблюдается восстановление амплитуды М-ответов за счет задействования дополнительных пулов ацетилхолина. У здоровых людей декремент не более 10%,при наличии нарушения нервно-мышечной передачи снижение амплитуды и площади будет превышать это значение. Чувствительность методики 60-70%.

Помимо миастении тест информативен и при миастенических синдромах- синдроме Ламберта-Итона. В этом случае амплитуда первого М-ответа резко снижена и повышается после проведения нагрузки –феномен инкремента, связанный с «врабатыванием» и краткосрочным облегчением высвобождения резервных пулов ацетилхолина.

Ультразвуковая допплерография — это неинвазивный ультразвуковой метод исследования, позволяющий оценивать кровоток во внечерепных и внутричерепных магистральных артериях головы. Ультразвуковая допплерография базируется на эффекте допплера-сигнал, посланный датчиком, отражается от движущихся объектов(клетки крови), частота сигнала изменяется пропорционально скорости движущегося объекта.

Основные показания для проведения УЗДГ:

1.стенозирующие поражения артерий;

2.артериовенозные мальформации;

3.оценка вазоспазма;

4.оценка коллатерального кровообращения;

5.диагностика смерти мозга.

Экстракраниальное исследование проводится датчиком частотой 4и 8МГц, работающих в постоянном и импульсных режимах.

Транскраниальное исследование проводится датчиком 2Мгц в импульсном режиме.

Ультразвуковой сигнал проникает в интракраниальное пространство через определенные участки костей черепа-«окна». Имеется 3 основных доступа: височное окно, трансорбитальное окно и затылочное окно.

Кровоток оценивается по качественным аудиовизуальным и количественным характеристикам.

К качественным характеристикам относятся форма доплерограммы,соотношение элементов допплерограммы, направление кровотока, распределение частот в спектре (спектр частот - диапазон линейной скорости эритроцитов в измеряемом объеме, отображается в виде спектограммы в реальном времени),звуковые характеристики сигнала.

К количественным характеристикам относятся скоростные показатели (ЛСК, систолическая, диастолическая, средневзвешенная скорости), показатели количественного сопротивления (индексы ангиоспазма, периферического сопротивления, индекс пульсации)и цереброваскулярной реактивности.

При экстракраниальной ДГ исследуют кровоток в подключичных, наружной и внутренней сонных артериях и их конечных ветвях: надблоковых, надглазничных, височных, лицевых, а также в позвоночных артериях.

При интракраниальной ДГ исследуют: ПМА, СМА, ЗМА, ГА, сифон ВСА, ПА интракраниальный отдел, ОА, а также наличие коллатерального кровообращения по передней и задним соединительным артериям с помощью компрессионных проб.

При проведении исследования подбирают угол наклона датчика, губину локации для достижения максимально четкого сигнала. Идентифицировать сосуд помогают направление кровотока в лоцируемом сосуде( к датчику или от него0,глубина локации, компрессионные пробы.

Стенозы сосудов вызывают изменения, имеющие характерную картину(паттерн) при проведении ДГ: увеличение скорости в зоне стеноза, расширении спектрального окна, повышение индекса циркуляторного сопротивления, высоким шумом.

Признаками АВМ служат высокая ЛСК в питающей артерии, снижении индекса циркуляторного сопротивления и индекса пульсации.

При церебральном ангиоспазме отмечается высокая линейная скорость , повышение индекса циркуляторного сопротивления и пульсации.

УЗДГ является неинвазивным, мобильным, дешевым методом диагностики, позволяющим оценивать мозговой кровоток у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, контролировать эффективность лечения ,проводить отбор для оперативного лечения при стенозах, решать экспертные задачи.

Методы дуплексного и триплексного сканирования являются наиболее современными методами исследования кровотока, позволяет дополнить допплерографическое исследование и сделать его более информативным. В условиях двух- и трехмерного изображения возможно увидеть артерию, ее форму и ход, оценить состояние ее просвета, увидеть бляшки, тромбы, а также зону стеноза. Методы незаменимы при подозрении на наличие атеросклеротических поражений.

 

Метод эхоэнцефалоскопииявляется методом ультразвуковой диагностики нарушений в головном мозге, и позволяет судить о наличии и степени смещения срединных структур, что свидетельствует о присутствии дополнительного объема (внутримозговая гематома, отек полушария). В настоящее время значимость метода не столь велика, как раньше, в первую очередь он используется для скрининговой оценки показаний для экстренного проведения нейровизуализации (компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Следует отметить, что отсутствие смещения при эхоэнцефалоскопии не означает стопроцентного отсутствия патологического процесса, т.к., например, при локализации процессов в лобных отделах или в задней черепной ямке смещение структур мозга происходит только в случае больших размеров поражения. Также не очень информативен этот метод у пожилых пациентов, т.к. в результате атрофического процесса в мозге и расширения межполушарных пространств имеется достаточно внутричерепного пространства, чтобы дополнительный объем не приводил к смещению срединных структур. В настоящее время ограничено использование данного метода для диагностики внутричерепной гипертензии. Этот вопрос дискутируется.