Кисты и свищи поджелудочной железы (ПЖ).

Тема: Хирургическое лечение хронического панкреатита.

Тарасенко В.С.

Лекция № 10. 22.02.2005.

КТ, ЯМР: смотрим гормонально активная или неактивная.

Если гормонально активная, то оперативное лечение:

-эндоскопически метод (введен в 1995 году)

-открытый лапаротомный доступ: когда выходим на надпочечник, при его пальпации происходит выделение гормонов→ ↑ АД и может быть инсульт, поэтому необходимо найти и перевязать центральную вену, артерию, и затем удалить надпочечник с опухолью.

Острый панкреатит – панкреатопатия Бесс описал в 1869 году.

Даже если больной не перенес острого деструктивного панкреатита, он может страдать хроническим панкреатитом.

ЭТИОЛОГИЯ

1). 2/3 – 75% - случаев хронического панкреатита развивается в результате осложнения ЖКБ – холедохолитиаз, стриктуры БДС.

Происходит развитие внутрипротоковой гипертензии и заброс желчи в ГПП (главный панкреатический проток) + добавочный проток (если есть)→ передается на дуктоацинарные связи→ воспаление ПЖ.

2). В 1977 году Уоррен доказал, что если в течение длительного времени употреблять алкоголь, то в ПЖ развиваются морфологические изменения сходные с таковыми при хроническом панкреатите.

Алкоголь воздействует на секрецию HCl, дуоденальную секрецию и панкреатическую.

Вырабатываются: секретин, панкреозимин, стимулирующие секрецию ПЖ→ происходит активация фосфолипазы А, тканевых фосфолипаз (липазная стадия), амилазы, трипсиноген→трипсин (трипсиновая).

На БДС оказывает морфиноподобный эффек→ спазм сфинктера Одди, увеличение давления в ЖВП и ГПП (ДПП), снижение объема желчи поступающего в дуоденум → далее как описано выше – аутолиз железы собственными ферментами (острые проявления заболевания).Секрет становится более густым (↑белки), токсическое действие на клетки протоковой системы – вплоть до деформации протоков.

3). Травмы ПЖ:

-интраоперационные→ Острый панкреатит→ Хронический панкреатит.

-прямая: колото-резаные ранения.

-тупые: ушиб.

4). ЯБЖ и 12ПК. При язве происходит гиперсекреция HCl, которая активирует выработку секретина, панкреозимина→ стимуляция панкреатической секреции (активация ферментов ПЖ).

5). Дуденостаз (ХНДП)- хроническая непроходимость 12ПК. В области связки Трейца – кишка образует острый угол – при ХНДП нарушается эвакуация химуса – химус попадает в Вирсунгов проток или в холедох→ активация ферментов ПЖ.

6). Прочие факторы:

-нарушения функции ПЖ – гиперпаратиреоидизм - ↑ СаI₂→ трипсиноген→ трипсин→ стимуляция ПЖ →хронический или острый панкреатит.

- нарушения белково-углеводно-жирового обмена.

- гормональная терапия (длительная) – стероидный панкреатит-диабет.

7). Ангиогенные нарушения системной гемодинамики→ гипоксия.

8). Контактно-пенетрирующие язвы желудка.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Разрастание соединительно-тканных структур→ замещение ими ацинарной ткани → уменьшение объема функциональных клеток.
Нарушение нормальной структуры выводных протоков – Вирсунгов, Санториниев – развитие стриктур, кальциноз, расширение протоковой системы до 15-20 мм.
Кальциноз как в протоках так и в тканях: образование мелких кист вокруг кальцинатов → формирование больших кист→ еще большее нарушение оттока.

Морфологически железа увеличивается в размерах. Гистологически: уменьшение инкреторного аппарата в островках Лангерганса.

Выделяют 4 основные клинико-морфологические формы:

Хронический индуративный панкреатит.
Хронический псевдокистозный панкреатит.
Хронический псевдотуморозный панкреатит.
Хронический калькулезный панкреатит.

КЛИНИКА

Боль с иррадиацией в правый, в левый бок, спину, усиливаются при приеме (как при остром панкреатите, во время обострения хронического).
Ощущение гиперестезии.

Болевые точки:

- точка Дежардена - на 10 см выше пупка, по ходу правой прямой мышцы живота.

- точка Кача-Губергрица (наружный край левой прямой мышцы живота, на 4-6 см выше пупка).

- точка Маллет-Ги (ниже левой реберной дуги, по прямой мышце живота).

- точка Мейо-Робсона

3. У 25 % больных при пальпации живота по Гротту - положение, стоя, с наклоном вперед на 45^◦, можно пропальпировать болезненную ПЖ (поперечная болезненность Керте).

4. Расстройства пищеварения – больные зачастую отказываются от пищи, т.к. прием пищи вызывает боль. Расстройство стула – профузный понос чередующийся с запорами, кал сероватого цвета, плохо смывается из-за избыточного содержания мышечных волокон и жира – креато- и стеаторея→ (6-10%) у больных возникает экзокринная недостаточность ПЖ.

5. Синдром билиарной гипертензии – с-м Курвуазье – безболезненный, увеличенный ЖП из-за нарушение эвакуации желчи (признаки механической желтухи при билиарном происхождении панкреатита) – невысокие цифры билирубина – преходящая желтуха.

6. Симптомы в случае обострения – в пользу острых проявлений: с-м Керте, Мерфи, Мейо-Робсона, Пикарского – это свидетельствует о холецистопанкреатите.

Цветные симптомы появляются только при геморрагическом панкреонекрозе вследствие активации калекреин-кининовой системы.

ДИАГНОСТИКА

Внешне-секреторная функция: α-амилаза, липаза крови, трипсин.

Панкреозиминовый тест с 3-х канальным зондом:

1 – канал – содержимое желудка

2 – канал – содержимое 12ПК

3 – канал – секрет из ПЖ, определяют дебит и содержание бикарбонатов.

При хроническом панкреатите:

-↓ V секрета (N=184 мл /ч)

-↓ бикарбонатов (N= 85 ммоль/л)

Определение переваривающей способности ПЖ – тест Шмидта:

-Дают больному: Б-105 гр, Ж-135 гр, У- 180 гр.

-Копрологическое исследование: - креаторея, - стеаторея.

Определение инкреторной функции ПЖ: сахарная нагрузка на тощак – проба Штаубе-Трауготта:

-натощак 50 гр сахара.

-наблюдение подъема сахарной кривой, если выше 11.2 ммоль/л, то можно говорить о скрытой инсулярной недостаточности.

- если через 90 минут еще один подъем, то можно говорить об инкреторной недостаточности, если плато то N. (см рисунок).

УЗИ – выясняем состояние паренхимы ПЖ: анэхогенные участки изменения ткани, кисты, конкременты, гипертензия, расширение протоков.

Rö-скопия желудка – выявление дефектов наполнения на задней стенке желудка (псевдоопухоль), при отдавливании задней стенки желудка ПЖ-ой – с-м Кейза.

Симптом кулис – отдавливание контура 12ПК увеличенной головкой ПЖ.

Симптом Фростберга – вдавление в виде:ﻉ

в области БДС – отдавливается внутренний контур 12ПК.

Дуоденография: в/м 1 мл 1% р-ра метацина – гипотония, релаксирована, при тугом её наполнении:

- расширение контуров по большому и малому радиусам

- вдавление или дефект наполнения по медиальному контуру кишки

- дивертикулы 12ПК

- нарушение эвакуации при дуоденостазе

ЧЧПХ – чрезкожно-черезпеченочная холангиография.

ЭРХПГ – можно выявить изменения БДС.

Фистулография – клинические проявления ПХЭС – оставленный конкремент в БДС – с-м обтекания.

Ангиография: - мезентерикография; - целиакография – обеднение сосудистого рисунка ПЖ.

ФГДС с осмотром БДС – смотриместь ли поступление желчи.

Радиоизотопный метод – архаичный – представляет собой исторический интерес, проводился с радиоактивным йодом, селеном.

ЯМР и КТ – с введением в/в водорастворимых контрастов.

ЛЕЧЕНИЕ

В фазу ремиссии – профилактическое лечение направленное против обострений.

Степени обострения:

1 степень – обострения 1-2 раза в год

2 степень – обострения еженедельно

3 степень – обострение после каждого приема пищи + сахарный диабет.

Диета + заместительная терапия + спазмолитики + фестал, мексаза, панкреатин, мезим, креон.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

операции на желчном пузыре и ЖВП:

- ХЦ-эктомия

- холедохолитотомия

- ликвидация стриктур БДС – ЭПСТ (эндоскопическая папилло-сфинктеротомия), ТПСТ (трансдуоденальная папилло-сфинктеротомия)

2. Корпорокаудалная резекция ПЖ с наложением билиодигестивных анастомозов (по Финстереру, по Виноградову):

- холедохо-дуодено-анастомоз

- гепатико-еюно-дуодено-анастомоз

-холедохо-еюно-анастомоз на изолированной по Ру кишке.

-холедохо-еюно-анастомоз на петле с Брауновским энтеро-энтеро-анастомозом.

3 ПДР –панкреатодуоденорезекция –

- резекция головки ПЖ + холедох + желудок + дуоденоэктомия + наложение анастомозов:

-гастро-энтеро-анастомоз
-холедохо-энтеро-анастомоз

-панкреато-энтеро-анастомоз

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

20% истинные кисты – содержат панкреатический сок.

80% ложные кисты – нет эпителиальной выстилки, содержат тканевой детрит, или геморрагическое содержимое, или гной.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Врожденная кистозно-фиброзная дегенерация Дандштайнера-Фанкони-Андерса + дыхательная недостаточность.
Приобретенные: - ретенционные

- травматические

- паразитарные

- пролиферативные: цистаденома, цистаденокарцинома→ малигнизация.
КЛИНИКА

Различают 3 периода: 1. бессимптомный

2. симптомный

3. период осложнений

В 1 период клиники нет.

Во 2 периоде возникает симптоматика со стороны рядом расположенных органов и тканей (см. с-м Кейза), непроходимость 12ПК, толстокишечная непроходимость, изменения со стороны системы желчевыведения, ферментативная недостаточность. Если имеет место нагноение кисты, то признаки воспаления. Так как 80% ложные кисты, постнекротические кисты – выделяют стадии их образования по Карагюляну:

1 - стадия – до 1.5 месяцев, лечение их консервативное. Патоморфологически в кисте: секвестры, гной, грануляционная ткань. Лечение: антибиотики, сандостатин, 5-фторурацил, октриотид.

2 – стадия – до 3 месяцев, патоморфологически в кисте: тонкие нити фибрина, грануляционная ткань. Лечение консервативное.

3 – стадия – с 3-х месяцев до года. Патоморфологически в кисте: уплотнение кисты, ограничивается капсулой. В эту стадию лечение хирургическое.

4 – стадия - >1 года, хирургическое лечение абсолютно показано т.к. есть опасность развития цистаденомы, цистаденокарциномы с безудержным метастазированием.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Связанные с самой кистой:

- аррозивное кровотечение

- малигнизация

- нагноение

-перфорация

Со стороны других органов:

- непроходимость 12ПК

- обтурационная желтуха

- сегментарная портальная гипертензия, при вовлечении в процесс корпорокаудального отдела ПЖ.

Послеоперационные осложнения:

- панкреатические свищи

- аррозивные кровотечения: селезеночная вена, верхняя брыжеечная вена

- регургитационный холангит

- перитонит

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое:

наружное дренирование кисты при наличии в ней – секвестров, детрита, гноя, грануляционной ткани, некротических масс.
внутреннее дренирование кисты (если нет вышеперечисленного содержимого кисты):

- цисто-гастро-анастомоз по Юрашу: панкреатический сок поступает из кисты в желудок.

- цисто-еюно-анастомоз – У-образный на отключенной кишке по Ру, диаметр анастомоза должен быть не менее 5 см, выполняется если киста связана с главным панкреатическим протоком, есть светлый, слегка опалесцирующий панкреатический сок.

3. цистэктомия + панкреато-еюно-анастомоз по Пьюстоу.

4. Малоинвазивные вмешательства – металлический буж на 5-6 дней в области желудка→ некроз задней стенки желудка→ гастро-цисто-анастомоз.

СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Классификация:

По этиологии:

-посттравматические

-постнекротические

-послеоперационные

По типу отделяемого:

-слизистые

-гнойные

-«чистые» с выделением панкреатического сока

По сложности хода свища:

-простые

-сложные

По сообщению:

-наружные (в брюшную стенку)

-внутренние (открытые в желудок, 12ПК, ободочную кишку)

По количеству:

-изолированные

-сочетанные

-комбинированные

КЛИНИКА

С минимальной клиникой – гнойные осложнения кожи – пиодермиты, мацерации.

С выраженной клиникой: диспротеинемия, гипопротеинемия, нарушения водно-электролитного обмена (К⁺, Cl⁺), эксикоз.

ЛЕЧЕНИЕ

-консервативное

-оперативное

Консервативное: а/б-терапия, санация свища. Пломбировочная терапия – быстротвердеющие смолы на основе цианкрилатов – КЛ-3, МК-8, ЭМИНИЛ-3М, РАБРОМ. Вводят в наружный свищевой ход под давлением и Rö-контролем с контрастом – ликвидация свищевого хода.

Если есть связь свищевого хода с главным панкреатическим протоком – только хирургическое лечение.

Хирургическое:

1. Иссечение свищевого хода – трудновыполнимо – сначала прокрашиваем индигокармином, метиленовым синим – прокрашенные ткани иссекаем.

2. Продольная ПЕС (панкреато-еюно-стомия) по Пьюстоу.