Во-первых, это неправильная организация трудового процесса, нерациональный режим труда и отдыха — удлинение рабочего дня, сокращение или отсутствие перерывов, ночные смены и пр.
Вредным фактором является вынужденное положение тела работающих, например стоячее у рабочих за станком, у строителей и т.д., сидячее — у портных, сапожников и др.
В результате длительного положения стоя, в особенности в сочетании с мышечной нагрузкой, может возникнуть деформация стоп - плоскостопие, когда вследствие перенапряжения связочно-мышечного аппарата свод стопы понижается либо исчезает. Выраженное плоскостопие вызывает быструю утомляемость, боли в стопе, судороги икроножных мышц и т.д.
Нарушение осанки, чаще всего в виде кифозов или сколиозов, тем возможнее, чем в более раннем возрасте возникла необходимость вынужденного положения тела.
Большое значение в профессиональной патологии у лиц стоячих профессий имеет варикозное расширение вен на ногах, что происходит вследствие недостаточного оттока крови из венозной сети нижних конечностей, недостаточности венных клапанов, нарушения питания стенок сосудов.
Напряжение отдельных органов и систем приводит, например, к воспалению сухожильных влагалищ со скоплением воспалительной жидкости и отложением фибрина вдоль сухожилий — тендовагиниту, который встречается у лиц ряда профессий, связанных со значительным тоническим напряжением мышц предплечья и кисти (плотники, кузнецы, скрипачи и др.). Основные признаки заболевания — боль, хруст при движениях, припухлость вдоль пораженных сухожилий.
Координаторные неврозы, из которых самый частый — невроз пишущих, или «писчий спазм», наблюдаются у бухгалтеров, канцелярских служащих, стенографистов и т.д. Сначала они жалуются на утомление и неловкость при письме, в дальнейшем возникает напряжение мышц, иногда дрожание и боль, непроизвольное сгибание и разгибание пальцев во время письма.
Люмбаго — боль в поясничной и пояснично-крестцовой области — встречается у представителей профессий, работа которых связана с сильным физическим напряжением, особенно при длительном вынужденном положении тела, чаще всего с наклоном вперед (кузнецы, молотобойцы, грузчики, забойщики и др.).
Возникновению этого заболевания помимо физического напряжения способствуют и неблагоприятные микроклиматические факторы: низкая температура, повышенная влажность, резкие колебания температур и т.д.
Длительная работа с напряжением аккомодации, усиленная конвергенция могут способствовать развитию у рабочих близорукости (сборщики мелких деталей, граверы, наборщики, корректоры и т.д.).
Следующей причиной возникновения вредных факторов на производстве являются неблагоприятные условия внешней среды,в частности повышенная и пониженная температура воздуха и ограждений.
Практически производственные помещения делят на холодные, имеющие нормальную температуру и горячие цехи. К цехам с незначительным тепловыделением относят такие, в которых тепловыделения от оборудования, материалов, людей не превышают 20 ккал/ч на 1 м3 помещения. Если тепловыделение выше, то цехи относят к горячим.
Особенно большие тепловыделения встречаются в металлургии (доменные, мартеновские цехи), машиностроении (литейные, кузнечные цехи), текстильной промышленности (красильные и сушильные цехи) и т.д. В горячих цехах происходит отдача тепла излучением.
Температура нагретых, раскаленных и расплавленных тел в этих цехах достигает сотен и тысяч градусов (температура плавления стали 1800°). Тепло, излучаемое от таких источников, может быть столь значительным, что температура воздуха рабочих помещений достигает 30 — 40 °С и даже более.
Для других производств характерна пониженная температура воздуха, в частности на пивоваренных заводах в подвальном отделении температура колеблется от + 4 до +7 °С. Многие работы осуществляются в неотапливаемых помещениях (склады, элеваторы) или на открытом воздухе (строители, сплавщики леса и др.).
Повышенная или пониженная влажность воздуха имеет место в прачечных, красильных цехах текстильных фабрик, на ряде химических предприятий. В ряде случаев абсолютная влажность воздуха может достигать максимальных значений уже при температуре тела, т. е. физиологический дефицит насыщения будет равным нулю. Испарение пота становится невозможным, процесс потовыделения — неэффективным и происходит обезвоживание организма.
Повышенное или пониженное атмосферное давление характеризует соответственно работу на глубине и на высоте (например, водолазы и летчики).
Чрезмерные шум и вибрация являются одним из наиболее распространенных факторов производственной среды. Испытания моторов, работа на ткацких станках, клепка, штамповка деталей сопровождаются резким шумом, оказывающим неблагоприятное действие на орган слуха, нервную систему работающих.
Воздействие вибрации наблюдается при использовании пневматического инструмента: отбойных молотков и перфораторов, пневматических зубил, виброуплотнителей. Возможно развитие вибрационной болезни.
Многие виды работ в промышленности и сельском хозяйстве сопровождаются образованием пыли. Пыль– это аэрозоль, где воздух – это дисперсная среда твердые частицы - дисперсная фаза.
В соответствии со способом образования различают пыль дезинтеграции и конденсации. Пыль дезинтеграции возникает при разрушении твердых пород (бурении, дроблении, разлом), транспортировке сыпучих материалов, механической обработке изделий (шлифовка, полировка и.т.д.). Пыль конденсации возникает при испарении и последующей конденсации в воздухе паров металлов и неметаллов (электросварке, испарении металлов при электроплавке и т.д.).
Пыль может быть органической (растительная — древесная, хлопковая, льняная, мучная, животная — шерстяная, волосяная, костная); неорганической (металлическая — медная, железная; углеродсодержащая — угольная, графитовая; минеральная — наждачная, песчаная) и смешанного состава.
Важное значение имеет классификация пыли по размеру ее частиц (дисперсности). Крупные пылинки, более 10 мк задерживаются в верхних отделах дыхательных путей и оказывают вредное действие на слизистую оболочку.Пылинки размером менее 10 мк через дыхательные пути проходят до альвеол легких. Эта пыль наиболее не благоприятна, т.к. долго находится во взвешенном состоянии.
Степень загрязненности воздуха выражают в мг. пыли на 1 куб. метр воздуха.
Особенно важное значение имеет содержание в пыли свободной двуокиси кремния, которой принадлежит специфическая роль патогенезе профессионального заболевания – пневмокониоза.
При длительном вдыхании пыли возникают профессиональные заболевания - пневмокониозы, которые характеризуются фиброзом легких и уменьшением дыхательной поверхности их. Наиболее тяжелым видом пневмокониоза является силикоз. Кроме силикоза известны пневмокониозы, вызываемые пылью каменного угля, асбеста, железа и др. Эти заболевания называются: антракозом, асбестозом, сидерозом.
При воздействии пыли возможно развитие ряда хронических неспецифических заболеваний органов дыхания, глаз и кожи.
Бактериальное загрязнение среды вызывает профессиональные инфекции, возникающие при контакте работающих с тем или иным инфекционным началом: с больными животными (зоотехники, ветеринары), с инфицированными кожей, шерстью животных, бактериальными культурами (рабочие кожевенных заводов, утильзаводов, работники микробиологических лабораторий), с больными людьми (медперсонал).
К вредным факторам данной группы относится также радиоактивное заражение внешней среды, помещений, инструмента, материалов.
Третья причина возникновения вредных производственных факторов — несоблюдение общесанитарных условий в местах работы. К этой группе факторов относятся: недостаточная площадь и кубатура помещений; неудовлетворительное отопление и вентиляция и как следствие холод или жара, неравномерность температур; нерациональное устройство и недостаточность естественного и искусственного освещения.
Четвертая группа — социальные факторы, на первый взгляд не связана с заболеваемостью, но это не так. Достаточно упомянуть туберкулез, СПИД, дизентерию, и роль социальных факторов становится очевидной.
Одной из основных проблем физиологии труда является проблема утомления. Утомление — физиологическое состояние, сопровождающееся чувством усталости, снижением работоспособности, вызванное интенсивной или длительной деятельностью, выражающееся в ухудшении количественных и качественных показателей работы и прекращающееся после отдыха.
В отличие от утомления переутомление является пограничным с патологией состоянием. При переутомлении обычный кратковременный отдых не восстанавливает исходный уровень работоспособности, а изменения морфологических, биохимических и иных показателей организма носят выраженный и длительный характер.
Различают утомление: физическое, умственное и из-за отсутствия деятельности (в ожидании информации). По скорости развития утомление может быть первичным (быстро развивающимся) — при привычной, но напряженной или непривычной работе и вторичное (медленно развивающееся) — при привычной, но слишком длительной работе. Вторичное утомление может накапливаться изо дня в день и перейти в переутомление.
Быстрому развитию утомления способствуют нарушения в состоянии здоровья работников, отсутствие должной тренированности и навыков в работе, отсутствие заинтересованности в данном труде, нарушения режима труда и отдыха.
При умственной работе основные изменения при начинающемся утомлении происходят в ЦНС. При физической работе развивается весьма сложный комплекс изменений в организме: отмечаются снижение работоспособности кортикальных центров, нарушения со стороны регуляторного аппарата на всех уровнях, изменение вегетативных реакций, угнетение функции периферии.
Зная природу утомления и переутомления и учитывая известные механизмы, вызывающие это состояние, можно предупредить его, увеличить длительность максимальной работоспособности благодаря широкому кругу социально-экономических, психофизиологических, технических и других мероприятий.
Заболевания, возникающие исключительно или преимущественно в результате воздействия на организм производственных факторов, называются профессиональными.
Различают истинные и условно профессиональные заболевания. К истинным профессиональным заболеваниям относят такие, которые обусловлены исключительно или преимущественно производственными вредными и опасными факторами (например, профессиональная тугоухость).
Условно профессиональными заболеваниями называют общие заболевания, приобретающие при воздействии некоторых производственных факторов профессиональные черты, т. е. болезни, которые под влиянием данной профессии встречаются чаще, чем при ее отсутствии (например, хронический бронхит при воздействии пылевого фактора).
Таким образом, для профессиональных болезней характерна причинно-следственная зависимость между вредным воздействием и болезнью.
3. Мероприятия по профилактике профзаболеваний являются индивидуальными в отношении каждого отдельного вредного фактора и производственного процесса.
В целом можно выделить пять групп профилактических мероприятий: 1.гигиеническое нормирование,
2.изменение технологии производства,
3.санитарно-технические,
4.организационные,
5.медицинские мероприятия.
В процессе гигиенического нормирования профессиональных вредных факторов устанавливают гигиенические нормативы— максимальный физиологически безопасный количественный уровень вредных факторов. Норматив гарантирует сохранение здоровья в широком смысле этого слова, включая генетическое и репродуктивное здоровье как отдельной личности, так и всей человеческой популяции.
Современная теория нормирования факторов трехпараметрическая.
Динамическое нормирование предполагает зависимость функций организма от времени воздействия фактора и представлено обычно в виде таблиц, номограмм, формул.
Дифференцированное нормирование требует установления норматива в зависимости от характера деятельности конкретного специалиста и требований, которые к нему предъявляются. Многоуровневое нормирование учитывает характер среды для оптимальной деятельности специалиста.
Среда может быть:
• комфортная, когда у специалиста отмечается оптимальное субъективное ощущение, полностью сохраняется здоровье и не нарушается динамика работоспособности при неограниченном времени действия фактора (оптимальный уровень).
Эта среда определяется нормами коммунальной гигиены, их критериями являются неэкстремальность воздействия и отсутствие факторов, которые могут привести к ухудшению состояния здоровья человека. В этом случае не учитываются время как нормирующий фактор, состояние человека, его возраст, пол.
• относительно дискомфортная, когда у специалиста отмечается хорошее субъективное ощущение, сохраняется здоровье и не нарушается динамика работоспособности при определенном времени действия фактора (допустимый уровень). Допускается слабая экстремальность фактора.
Эта среда определяется эксплуатационными нормами, вводятся нормы на время, т.е. продолжительность рабочего дня. Учитывается, что при отсутствии деятельности человек будет находиться в условиях норм коммунальной гигиены для восстановления функций. В данном случае принимаются во внимание различия в состоянии здоровья людей, характер их деятельности;
• экстремальная, когда у специалиста отмечается удовлетворительное субъективное ощущение, работоспособность падает ниже заданного для данного специалиста уровня, наступает психологический («я не могу») или функциональный отказ и происходят функциональные сдвиги в организме, выходящие за пределы физиологической нормы, но не ведущие к заболеванию (максимальные или предельно допустимые уровни).
Эти нормы дифференцированы по времени, возрасту человека, по степени его тренированности. В связи с экономическими условиями предельно допустимое нормирование является основным в гигиене труда.
Изменение технологии производствапредполагает усовершенствование технологических процессов, материалов и инструментов для выполнения работ с целью устранения или снижения воздействия вредных факторов.
Например: использование вместо порошкообразных продуктов брикетов, гранул, паст; замену сухих процессов влажными, работ пневмоклепальными молотками точечной сваркой; механизацию и автоматизацию производственных процессов; герметизацию аппаратуры, в которой происходит обработка токсических или пылевых материалов и т.д.
К санитарно-техническим мероприятиям относятся: оборудование и поддержание в исправном состоянии систем вентиляции, кондиционирования воздуха, системы отопления, канализации, освещения, предназначенных для оптимизации факторов производственной среды (параметров микроклимата, химических факторов и т.д.).
Организационные мероприятия предусматривают наличие на каждом объекте подробной инструкции по технике безопасности, отражающей особенности эксплуатации конкретных установок, специфику конкретных производственных факторов.
Каждый работающий должен быть ознакомлен с инструкциями и неукоснительно их выполнять. После сдачи зачета специалист может быть допущен к работе, в последующем (не реже 2 раз в год) он должен проходить повторный инструктаж, о чем делается запись в специальном журнале.
Среди требований техники безопасности имеется ряд общих положений: ограничение времени пребывания в зоне действия того или иного фактора; наличие предупредительных указателей, сигналов, включающихся автоматически при появлении вредного или опасного фактора, строгое соблюдение правил личной и общественной гигиены и т.д.
Кроме общих положений техники безопасности имеются и частные, характерные для конкретных видов работы. При работе с опасными для здоровья человека химическими веществами важны правильная организация приема, хранения, выдачи этих веществ, систематический контроль за содержанием вредных веществ в воздухе служебных помещений и эффективностью работы санитарно-технических систем.
Контроль за содержанием вредных веществ в воздухе осуществляется либо в лабораторных условиях, либо с помощью экспресс-методов. Во всех случаях при наличии измерительной аппаратуры для определения вредных факторов производственной среды должны быть и лица, обученные ею пользоваться, из числа работающих на данном производстве или же штатная служба.
К организационным относятся и социально-психологические мероприятия: создание положительной мотивации качественной и высокопроизводительной деятельности; подбор людей по их психологической совместимости и по сходным психофизиологическим характеристикам в небольших трудовых коллективах, выполняющих ответственные работы; создание благоприятного психологического климата в трудовом коллективе, способствующего раскрытию в людях творческих возможностей.
В тех случаях, когда организационные и санитарно-технические мероприятия не обеспечивают безопасность работающих, применяют средства индивидуальной защиты органов дыхания и кожных покровов и специальную одежду.
Например, в качестве средств защиты органов дыхания могут быть использованы респираторы, противогазы фильтрующего и изолирующего типов, в том числе шланговые. Как фильтрующие, так и изолирующие средства защиты органов дыхания обладают рядом отрицательных свойств: повышают сопротивление дыханию, давят на мягкие ткани лица и головы, ограничивают поле зрения и т.д., что требует специального медицинского обеспечения работ с их использованием.
Средства защиты кожных покровов также могут быть фильтрующего и изолирующего типов. Специальная одежда в зависимости от ее защитных свойств предохраняет от механического воздействия, общего производственного загрязнения, повышенной и пониженной температуры, электрических полей или радиоактивных веществ.
Комплексными мероприятиями, в ходе которых определяется соответствие психофизиологических и психических качеств, уровня образования человека той или иной профессиональной деятельности, являются профессиональный отбор и профориентирование.
Профессиональный отбор — это выявление людей, подходящих для данной профессии или группе близких профессий.
Профориентирование — подбор профессий, наиболее подходящих для данного человека, базирующийся на его способностях, возможностях и склонности.
Мероприятия по повышению работоспособности можно разделить на общие, специальные и санитарно-гигиенические.
Общие мероприятия включают: улучшение жизненного уровня работников, соблюдение правил личной и общественной гигиены, повышение общей физической выносливости, воспитание сознательного отношения к труду.
Специальные мероприятия:рациональное обучение и тренировки, рациональная организация трудового процесса (рациональные движения, выбор рабочей позы и компоновки рабочего места, ритм, чередование статической и динамической нагрузки, последовательность и систематичность в работе).
Оптимизация санитарно-гигиенических условий, в которых протекает трудовая деятельность, имеет важнейшее значение для сохранения здоровья и повышения работоспособности работающих.
Медицинские мероприятия профилактики неблагоприятного действия производственных факторов на организм работающих могут быть оздоровительными и специальными.
К оздоровительным относятся: рациональная организация труда и отдыха, массовые занятия физической культурой и спортом, рациональное питание и т.д.
Специальные мероприятия проводятся в зависимости от этиологических и патогенетических характеристик факторов производственной среды — пылевых, химических, физических.
Например, дыхательная гимнастика, ингаляция аэрозолей, а также включение витаминов в рацион питания имеют большое значение для профилактики пневмосклерозов, бронхитов пылевой и химической этиологии, массаж, камерные ванны и целенаправленные гимнастические упражнения — для профилактики вибрационной болезни и т.д.
К числу основных задач работы врача на производстве относятся: участие в мероприятиях, направленных на оздоровление труда рабочих и служащих, предупреждение, снижение общей и профессиональной заболеваемости.
Работа медико-санитарных частей или поликлиник строится по цеховому принципу. Это значит, что к каждому цеху прикрепляется врач-терапевт (цеховой врач), ответственный за лечебно-профилактическую работу в закрепленном за ним цехе.
В обязанности цеховых врачей входят:
• оказание квалифицированной лечебной помощи работающим, в необходимых случаях с привлечением других специалистов или использованием стационара;
• организация и проведение предварительных при поступлении на работу, а также периодических медицинских осмотров;
• анализ причин общей и профессиональной заболеваемости и участие в разработке мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости;
• санитарно-просветительская работа.
Работа врачей на производстве может быть эффективной только при знании условий труда рабочих и служащих и профессиональной патологии. На основании изучения технологических и санитарно-гигиенических особенностей производства цеховой врач совместно с санитарным врачом по гигиене труда разрабатывает конкретные мероприятия по снижению заболеваемости и участвует в контроле за их выполнением.
Врачи-специалисты также осуществляют профилактику заболеваемости. Дерматологи знакомятся с санитарными условиями на рабочих местах с целью борьбы с микротравмами, приводящими к развитию гнойничковых заболеваний кожи, следят за санитарным состоянием одежды; офтальмологи изучают глазной травматизм и его причины и т.д.
Профилактическим медицинским осмотрам подлежат лица, которые могут подвергаться воздействию опасных, вредных веществ и неблагоприятных факторов производства в соответствии с приказом министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Медицинские осмотры подразделяются на предварительные и периодические.
Предварительные медицинские осмотры проводятся при поступлении на работу. Они позволяют выявить людей, которые по состоянию здоровья не могут быть допущены к работе в условиях данного производства. В предварительных медицинских осмотрах участвуют все врачи-специалисты (терапевт, невропатолог, офтальмолог, отоларинголог, хирург).
Периодические медицинские осмотры позволяют на ранних стадиях выявить профессиональное заболевание или отклонение в состоянии здоровья, повышающие опасность воздействия вредных производственных факторов. Основным лицом, проводящим периодические медицинские осмотры, является врач-терапевт. Участие других врачей-специалистов определяется врачом-терапевтом.
При проведении предварительных и периодических медицинских осмотров все женщины обязательно обследуются акушером-гинекологом с проведением цитологических и бактериоскопических исследований.
Лица, подвергающиеся воздействию веществ, являющихся аллергенами, в обязательном порядке осматриваются терапевтом, отоларингологом, дерматовенерологом с проведением клинического анализа крови. Все данные медицинского обследования заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного.
В случае установления при проведении медицинского осмотра признаков профессионального заболевания работник направляется для специального обследования с целью уточнения диагноза и установления связи заболевания с профессиональной деятельностью в Центр профпатологии.
Одним из документов, на основании которого решается вопрос о связи заболевания с профессиональным трудом, является санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работающего. Санитарно-гигиеническая характеристика составляется и выдается только специалистами ЦГСЭН.
Право на запрос санитарно-гигиенической характеристики имеет главный врач медико-санитарной части предприятия, на котором работает заболевший. Все лица с выявленными профессиональными заболеваниями должны находиться на диспансерном наблюдении в течение всей жизни у соответствующих специалистов в зависимости от установленного патологического процесса.
В практической работе цехового врача большое значение имеет санитарно-просветительская работа, в которой участвуют все врачи и средние медицинские работники. Содержанием санитарно-просветительской работы на предприятии является: пропаганда медицинских знаний относительно тех заболеваний, которые распространены на данном предприятии, знаний по борьбе с профессиональными болезнями, а также в области личной и общественной гигиены.
4. Понятие «медицинский работник» включает в себя представителей разнообразных категорий работ в здравоохранении: руководителей медицинских учреждений, заведующих отделениями, врачей всех специальностей, медицинских сестер, лаборантов младшего и вспомогательного персонала, деятельность которых, наряду с общими чертами, имеет немало существенных различий.
Труд медицинских работников относится к числу сложных и ответственных видов деятельности. Он характеризуется значительной интеллектуальной нагрузкой, а в отдельных случаях требует больших физических усилий и выносливости, внимания и высокой работоспособности, часто в экстремальных условиях и стрессовых ситуациях.
Отдельные виды работ являются малопривлекательными. Все это утяжеляет труд медицинского персонала, неблагоприятно воздействует на состояние здоровья. Уровень смертности медицинских работников в возрасте до 50 лет на 32 % выше, чем в среднем по стране, а у хирургов эта цифра еще больше.
Заболеваемость работников системы здравоохранения также является одной из наиболее высоких в стране. Ежегодно около 320 тыс. медицинских работников не выходят на работу из-за болезней. В структуре заболеваемости наибольший удельный вес занимают гинекологические заболевания, осложнения беременности и послеродового периода, что нельзя объяснить только преобладанием женщин в системе здравоохранения по сравнению с другими отраслями промышленности.
Очень высока заболеваемость гипертонической болезнью, болезнями костно-мышечной системы, ишемической болезнью сердца, пневмонией, болезнями кожи, желчного пузыря, поджелудочной железы. Результаты опроса медицинских работников показали, что из 100 опрошенных — 75 — 76 имеют хронические заболевания, и только 40% из них состоят на диспансерном учете.
К вредным производственным факторам, воздействующим на работников здравоохранения, относятся многие характерные для большинства неблагополучных производств.
В зависимости от их происхождения они могут быть сведены в три группы:
Первая группа — факторы, обусловленные неправильным устройством помещений, рабочих кабинетов и т.д. Следствием недостаточного набора помещений, несоответствия их размеров установленным официальным нормативам являются скученность людей, загроможденность оборудованием и рабочей мебелью.
При этом уменьшается воздушный куб на человека, ухудшается микроклимат помещений. Температура и влажность воздуха в помещениях повышаются и в связи с наличием в них источников теплообразования и влаговыделения, например аппаратуры, отсутствием или недостаточной эффективностью искусственной вентиляции.
Все это может привести к перегреванию организма, а частое проветривание помещений в зимний период года — к простудным заболеваниям.
Недостаток искусственной освещенности рабочих мест в амбулаториях, поликлиниках и больничных учреждениях из-за неправильного выбора светильников и нерационального их размещения со временем может привести к нарушениям зрения.
Очень мелкие объекты различения (0,1 — 0,3 мм) в работе стоматологов, офтальмологов, отоларингологов и труднодоступность их рассматривания требуют значительного напряжения зрения на всех этапах обследования и лечения больного и соответственно высокого уровня освещения этих объектов.
Для ряда специалистов (педиатров, дерматологов, инфекционистов) важна правильная цветоотдача лампы (лампы накаливания, как известно, имеют погрешности цветоотдачи).
Вторая группа — факторы, обусловленные нерациональной конструкцией оборудования, инструментария, несовершенством врачебных материалов.
Используемые в практической деятельности врача и медицинской сестры канцелярские столы из-за ограниченной площади покрытия и отсутствия приспособлений для размещения документации, инструментария, оргтехники малопригодны для наведения порядка на рабочем месте.
Плохая организация рабочего места приводит к нерациональным затратам рабочего времени (на поиск нужного документа уходит от 10 с до 3,5 мин), создает неблагоприятную атмосферу на приеме, отрицательно сказывается на состоянии лечебно-диагностического процесса. Почти треть рабочего времени врачей основных специальностей занимает ведение документации амбулаторного больного.
Выполнение разнообразных врачебных манипуляций и операций невозможно без наличия современного, разнообразного, зачастую сложного оборудования. Параметры инструментов (форма, толщина рукояток и т.д.) не всегда удобны в работе, приходится держать инструменты с напряжением, что приводит к возникновению различных болезненных явлений.
Вначале появляются жалобы на небольшие боли в пальцах и кистях рук, в предплечье, усталость, иногда заметный хруст при движении. Затем явления постепенно прогрессируют и приводят к спазматическим сокращениям мышц, другим более выраженным поражениям сухожилий, вплоть до неврозов, невритов, тендовагинитов и даже контрактуры ладонного апоневроза (болезни Дюпюитрена).
Как материал инструментов, так и их форма имеют существенное значение при стерилизации, они могут затруднять ее, способствовать накоплению микроорганизмов. В 12 % случаев обнаруживают присутствие патогенных и условно патогенных микроорганизмов на «чистом» инструментарии, которым врач начинает работу с очередным пациентом. С учетом того, что врачам приходится постоянно работать с колющим, режущим инструментом, имеется опасность инфицирования и врачей.
При гигиенической оценке врачебных материалов следует иметь в виду, что все новые лекарственные и другие врачебные материалы обычно проходят тщательные исследования на выявление у них нежелательных свойств (токсичность, канцерогенность, аллергенность, способность кумуляции в организме) по отношению к организму пациента, однако это необходимо и для персонала, так как нередко бывает, что вещество, неопасное для пациента, представляет угрозу здоровью работающего с ним врача. Это обусловлено различиями в дозе, времени контакта, путях поступления в организм и т.д.
Третья группа — факторы, обусловленные особенностями лечебного процесса. Особенностью профессиональной деятельности медицинских работников является загрязнение воздушной среды лекарственными веществами, наркотическими, дезинфицирующими, консервирующими средствами. Доказан факт рассеивания в воздушной среде капель концентрированного раствора в непосредственной близости от рабочих мест при удалении пузырьков воздуха из заполненных шприцев, при промывании и стерилизации инструментов.
В 21 % анализов воздуха аптечных помещений содержание пыли лекарственных препаратов в 2 раза больше нормы; в воздухе операционных отмечается повышенное содержание анестетиков, паров эфира, этилового спирта.
Среди врачебных материалов, медикаментов немало аллергенов (новокаин, антибиотики, биостимуляторы, вакцины и сыворотки), что приводит к широкому распространению гиперчувствительности у персонала больниц и поликлиник.
К химическим факторам в медицине можно отнести продукцию химической и фармацевтической промышленности: органические растворители, кислоты, щелочи и др.
При контакте медицинского персонала различного профиля с патогенными микроорганизмами, вирусами, грибками и простейшими их действие наступает значительно быстрее и проявляется более выражено.
В связи с их наличием возможно развитие внутрибольничных инфекций — любых клинически распознаваемых инфекционных заболеваний, присоединившихся к основному заболеванию (повреждению) при нахождении больного (пострадавшего) в стационаре, а также инфекционных заболеваний медицинских работников, возникших вследствие заражения при лечении или обслуживании инфекционных больных.
Увеличение числа внутрибольничных инфекций обусловлено не только ростом числа лиц с иммунными нарушениями, со сниженной резистентностью, широким использованием иммунодепрессантов, но и субъективными факторами: несоблюдением установленных санитарных норм и противоэпидемических правил, нарушениями правил асептики и антисептики, дефектами в проведении антибиотикотерапии, запоздалым выявлением больных с инфекционным носительством и несвоевременной их изоляцией.
Распространение инфекций происходит в первую очередь воздушно-капельным путем. Но возможен и контактный путь: через руки врача, инструменты, халаты, полотенца.
Почти все физические факторы воздействуют в основном на медицинский персонал хирургического профиля (хирургов, травматологов, анестезиологов, операционных сестер), офтальмологов, ЛОР-врачей, акушеров-гинекологов, а также стоматологов и врачей-физиотерапевтов.
Профессия врача связана с нервно-эмоциональным напряжением. Это обусловлено чувством ответственности за жизнь больного, состоянием стартовой готовности к решению важных для жизни больного вопросов, контактом с больными психическими заболеваниями, с эмоционально возбужденными людьми.
Ночные дежурства, экстренные ситуации вызывают повышенное психоэмоциональное напряжение и физическое утомление. В месяц у терапевтов, педиатров, невропатологов, психиатров, как правило, 1 — 2 суточных дежурства, у хирургов, акушеров-гинекологов, отоларингологов, окулистов — 3 — 4; у врачей «скорой помощи» — 7 — 8.
Анализ результатов психофизиологических исследований показал, что ведущей симптоматикой утомления у терапевтов стационара является снижение уровня функционирования ЦНС. Причем, в значительной степени утомление проявляется уже к середине рабочего дня, через 3,5 ч после начала работы.
Характерно, что в этот же период отмечается максимальное ухудшение показателей вегетативной и сердечно-сосудистой систем, объясняемое более высокой эмоциональной напряженностью работы, выполняемой в первую половину дня.
Характер операционных действий хирургов, продолжительность которых часто составляет более 3...4 ч, весьма различен: от тончайших манипуляций под микроскопом до операций, требующих значительных физических усилий, часто в сжатые сроки с высокой степенью напряжения.
Отмечается увеличение частоты сердечных сокращений у хирургов во время операций (до 88...100 ударов в минуту), неустойчивость артериального давления, снижение систолического объема крови, преходящие изменения ЭКГ, увеличение функциональной реактивности симпатико-адреналовой системы.
Длительные операции приводят к снижению быстроты зрительных и двигательных реакций, ухудшению координации тонких движений кисти, снижению памяти и внимания, усилению процессов торможения в ЦНС, что свидетельствует о выраженном утомлении.
Чаще всего тот или иной фактор встречается не в чистом виде, а в комбинации с другими факторами. Наиболее ярким примером такой комбинации является использование метода гипербарической оксигенации (содержание кислорода 40-60%), при котором многие факторы потенцируют неблагоприятное действие друг друга, например даже азот воздуха под высоким давлением начинает проявлять наркотическое действие.
Метод гипербарической оксигенации довольно широко используется в хирургии и терапии при лечении хронической артериальной гипоксии, у больных с газовой гангреной, при отравлении угарным газом и цианистым калием.
Успешно используется гипербарическая оксигенация в сочетании с гипотермией при консервировании органов и тканей, при операциях на сердце и крупных сосудах, в акушерской практике при врожденных пороках сердца у рожениц, сопровождающихся гипоксией.
Однако для работающего в барокамере медперсонала создаются весьма выраженные неблагоприятные микроклиматические условия, у некоторых появляются состояние эйфории, беспричинный смех, болтливость как проявление азотного наркоза.
У работающих в барокамере нарушается координация движений, снижается способность к элементарным арифметическим действиям и точной оценке временных интервалов, появляется неустойчивость внимания, снижается память, сердечные сокращения становятся реже, уменьшается сердечный выброс, заметно снижается общая работоспособность, изменяется функциональное состояние многих систем организма.
Во время компрессии и декомпрессии у медицинских работников наблюдаются явления дисбаризма — появляются ушные, синусовые и зубные боли. У женщин очень быстро появляется дисменорея — нарушение менструального цикла, которая переходит в меноррагию — бурные беспрерывные менструации, и в альгодисменорею — болезненные менструации.
Трудовая деятельность многих специалистов часто сопряжена с вынужденным положением тела или напряжением отдельных органов и систем. Эта группа факторов приоритетна для медицинского персонала хирургического профиля, физиотерапевтов, массажистов. Почти вся хирургическая бригада стоит, склонившись над операционным столом, с вынесенными вперед руками, с наклоненной головой, округлой спиной.
Длительное статическое мышечное напряжение сопровождается тоническими и тетаническими сокращениями мышц. При длительном стоянии во время операции в нижних конечностях наблюдается застой крови, объем голени увеличивается почти на 1 см, а площадь стопы — почти на 5 %, что ведет к развитию варикозного расширения вен нижних конечностей и тромбофлебитам, а застой крови в области таза — к развитию геморроя.
Положение сидя более рационально, однако длительное сидение в течение всего рабочего дня также крайне утомительно. При этом также наблюдаются застойные явления в органах брюшной полости, таза, развиваются заболевания, связанные с сидячим образом жизни (геморрой и др.).
В значительной степени вынужденная рабочая поза медперсонала на амбулаторном приеме связана с нерациональной организацией рабочих мест, несовершенством оборудования, неправильным подбором и размещением мебели, ее несоответствием специфике труда, антропометрическим данным, функциональным возможностям работающих.
5. Вопросы оздоровления труда работников лечебно-профилактических учреждений многоплановы. Имеются определенные требования к устройству, размещению помещений того или иного назначения (хирургических, стоматологических и т.д.). В современных условиях регламентируются минимально допустимые площади, высота и глубина помещений.
Для правильной цветопередачи и оптимального светового режима важное значение имеет цветовое оформление рабочих помещений, для правильного восприятия глазом необходимы оптимальные цветовые контрасты.
Известно, что синие цвета окраски стен усиливают бледность кожных покровов, оранжево-красные — маскируют желтушность кожных покровов, слизистых и склеры, что делает невозможным своевременное распознавание заболеваний, сопровождающихся появлением иктеричности, например гепатитов.
Лучшим цветом в плане цветоразличения является нейтральный (светло-серые, голубовато-зеленые и другие светлые цветовые гаммы с коэффициентом отражения не ниже 40 %). Во-вторых, освещение рабочих помещений должно быть достаточного уровня для обеспечения оптимальной работы зрительного анализатора, соответствующего спектра — для обеспечения правильной цветопередачи, равномерным в разных точках помещения — для устранения явления переадаптации зрения, без блесткости (слепящего действия), отвечать интересам больного и врача.
Лучшие условия для зрительной работы создает рациональное естественное освещение. Искусственное освещение необходимо для увеличения уровня освещенности при недостатке естественного освещения или его отсутствии в вечернее время.
Все кабинеты, производственные помещения должны иметь общее и местное искусственное освещение. Люминесцентные лампы, особенно лампы дневного света с исправленной цветопередачей, имеют существенные преимущества перед лампами накаливания.
Врачебные кабинеты, другие рабочие помещения должны быть оборудованы центральным водяным отоплением, приточно-вытяжной вентиляцией, нормализующими параметры микроклимата и химический состав воздуха в них.
Операционные должны быть оборудованы системами кондиционирования воздуха. Важное значение в предупреждении загрязнения воздуха операционных имеют рациональное распределение операционных дней, чередование операций под общим и местным или внутривенным наркозом.
С целью борьбы с запыленностью воздуха в процедурных, ингаляционных кабинетах, аптечных помещениях используют специальное оборудование: вытяжные шкафы, индивидуальные кабинеты для аэрозольной терапии.
При организации рабочих мест медицинских работников прежде всего учитывают тип учреждения и профиль специалиста, т.е. рабочее место должно быть специализированным.
Эргономические требования к организации рабочих мест определяют соответствие конструктивных данных и габаритов рабочей мебели антропометрическим, биомеханическим и психофизическим особенностям организма работающих. Их цель — обеспечить в процессе трудовой деятельности физиологически рациональную позу, соответствующую критериям функционального комфорта.
Гигиенические требования определяют соблюдение основных санитарно-гигиенических нормативов (достаточность площади, кубатуры, параметров микроклимата, освещенности, шума и т.д.), эстетические — предусматривают выполнение комплекса рекомендаций по художественному оформлению рабочих помещений, интерьеру кабинетов, учреждений в целом.
Рациональная организация труда подразумевает наличие на рабочем месте стандартных бланков-направлений на обследование и лечение, заготовленных рецептурных прописей, клишированных вкладышей в медицинские карты амбулаторных больных, оборудование рабочих мест средствами связи со всеми основными подразделениями и службами лечебно-профилактического учреждения.
Конструкция рукояток инструментов должна обеспечивать удобство захвата инструмента рукой и удерживания во время работы без излишнего перенапряжения мышечно-связочного аппарата кисти. Материал не должен подвергаться коррозии при дезинфекции и стерилизации при помощи химических препаратов. Форма инструментов должна иметь как можно меньше ротенционных пунктов, способствующих накоплению микроорганизмов и затрудняющих его предстерилизационную обработку.
Профилактика внутрибольничных инфекций включает в себя совершенствование организационных форм профилактики этих инфекций; соблюдение строгого противоэпидемического режима и санитарных правил, постоянный контроль за санитарно-гигиенической обстановкой в отделении (облучение рабочих помещений бактерицидными лампами, установка воздухоочистителей, текущая дезинфекция, стерилизация инструментария, усиление мер личной гигиены и т.д.).
Улучшение системы выявления и учета внутрибольничного заражения персонала и больных; совершенствование ухода за больными, особенно групп повышенного риска; систематическое обучение медицинского персонала по предупреждению инфекций и постоянный контроль за уровнем подготовки.
Профилактика облучения ионизирующими излучениями обеспечивается соблюдением требований радиационной безопасности, применением стационарных и передвижных средств защиты, а также специальной одежды: фартуков, перчаток из просвинцованной резины.
Для снижения или устранения нервно-эмоционального напряжения медицинскому персоналу во время работы следует найти психологический контакт с каждым пациентом; успокоить возбужденного пациента до начала лечения, если необходимо — с помощью транквилизаторов; проводить лечебные вмешательства с применением современных видов обезболивания.
Во избежание нарушений, связанных с длительным вынужденным положением тела рекомендуется менять положение тела, организовывать работу так, чтобы 50...60 % времени приходилось на позу сидя, а остальное время — на позу стоя и кратковременные передвижения, связанные с работой. Рациональная рабочая поза легко поддерживается при минимальных динамических и статических напряжениях мышц, независимо от того, выполняется работа сидя или стоя.
Рекомендуется использовать специальную рабочую обувь, которая должна быть сменной, свободной, с широким устойчивым каблуком высотой 2...3 см. Недопустимо ношение обуви на более высоком каблуке, так как утомление наступает быстрее и с большей вероятностью появляются патологические процессы. Нельзя работать и в обуви, лишенной каблука (тапочках), поскольку такая обувь способствует развитию плоскостопия.
Оздоровительные мероприятия. Существует много средств, оказывающих благоприятное влияние на восстановление работоспособности человека через различные физиологические системы и анализаторы организма, в том числе аутогенная тренировка и различные виды производственной гимнастики.
Применение таких средств не только оказывает оздоровительный эффект, но и способствует восстановлению функциональной активности значимых функций человека. Процедуры или упражнения не должны быть неприятными и отнимать много времени.
Разработан комплекс физических упражнений для отоларингологов, стоматологов и других специалистов, способствующий улучшению общей двигательной активности, перераспределению мышечной нагрузки, улучшению выносливости сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма.
Повышение работоспособности, профилактика переутомления неразрывно связаны с формой организации труда. Важную роль играет физиологически обоснованный режим труда и отдыха, для установления которого важно определить время предоставления перерывов для отдыха в течение рабочего дня, установить их длительность и организовать проведение этих перерывов.
Регламентированные, включенные в структуру рабочего дня, перерывы следует организовывать с учетом типа и мощности лечебно-профилактического учреждения, напряженности трудовой деятельности медперсонала, их специальности.
Для врачей хирургического профиля перерывы целесообразно устанавливать сразу после окончания операций или оказания интенсивной и скорой помощи. В структуре рабочего дня врачей терапевтического профиля подходящим периодом в условиях стационара является время завершения обхода больных и выполнения различных манипуляций.
В условиях поликлиники оптимально устанавливать регламентированные правила для врачей по завершении амбулаторного приема больных, перед началом посещения их на дому (через 3,5 ч после начала работы). Продолжительность перерывов обычно не превышает 30 мин.
Введение регламентированных перерывов может дать эффект только в том случае, если выполняются мероприятия по их обеспечению. В лечебно-профилактических учреждениях оптимальные зоны (место проведения) отдыха медперсонала рекомендуется устраивать в трех помещениях: комнатах психофизической, психологической (психофизиологической) разгрузки и комнате мобилизирующего отдыха.
Период организованного отдыха складывается из двух последовательных сеансов: сеанса психофизической (или психофизиологической) разгрузки и сеанса мобилизирующего отдыха.
Сеанс психофизической разгрузки (при необходимости заменяется сеансом психофизиологической разгрузки) продолжительностью 10 мин включает в себя комплекс специальных упражнений для лиц умственного труда.
Сеанс психофизиологической разгрузки продолжительностью 10 мин (при необходимости заменяется сеансом психофизической разгрузки) предназначен для лиц, труд которых связан с выраженным нервно-эмоциональным напряжением и включает в себя комплекс нескольких дыхательных и гимнастических упражнений, использование аудиовизуальных средств.
Все это в сочетании с микроклиматическим комфортом позволяет снять избыточное психическое и эмоциональное напряжение и в значительной мере восстановить работоспособность.
Сеанс мобилизирующего отдыха продолжительностью 10 мин проводится после психофизической или психофизиологической разгрузки и включает в себя водные процедуры, легкий завтрак и витаминно-кислородные коктейли, просмотр короткометражных развлекательных программ, прослушивание коротких юмористических рассказов, чередующихся с функциональной музыкой.
Постоянный контроль за здоровьем врачей способствует их хорошему самочувствию, поддержанию работоспособности и профессионального мастерства. Утвержден перечень профессий работников здравоохранения, подлежащих предварительным и периодическим медицинским осмотрам (например, работающие с амальгамой или в условиях повышенного атмосферного давления).
Разные врачебные специальности предъявляют разные требования к личностным качествам работников. Например, для хирургов характерны высокая ответственность, необходимость рисковать здоровьем и жизнью больного, самостоятельность принятия срочных и квалифицированных решений, достаточная физическая выносливость и сила, значительное напряжение зрения и двигательного аппарата.
В работе врачей скорой помощи высоки требования к оперативным качествам специалистов. Типичным для них является неравномерное и нерегулярное распределение нагрузки в период рабочей смены, обусловленное поступлением вызовов. Врачам необходимо быть специалистами и в общении с людьми на профессиональном уровне.
Это свидетельствует о важности профессиональной ориентации при подготовке врачей разных специальностей, учета соответствия их личностных и физиологических характеристик требованиям конкретной врачебной практики. Важна роль и профессионального отбора, профессионального воспитания в подготовке врачей.
Ведущая роль в профилактике отрицательного воздействия неблагоприятных производственных факторов отводится самому медперсоналу, который должен уметь принимать меры индивидуальной профилактики и соблюдать правила личной гигиены на производстве.
Только при соблюдении всех указанных требований медицины труда медицинские работники сохранят здоровье в течение всей профессиональной деятельности, будут иметь высокую работоспособность, получат глубокое удовлетворение от выбранной профессии.