Тактика вспомогательной ВЛ

Современные тенденции респираторной терапии паренхиматозной ОДН

ПАРЕХИМАТОЗНАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

 

Шкала тяжести поражения легких (J.F. Murray et al.,1988)

 

Рентгенограмма Инфильтратов нет Инфильтраты в 1 квадранте Инфильтраты в 2 квадрантах Инфильтраты в 3 квадрантах Инфильтраты в 4 квадрантах	Баллы
Гипоксемия РаО2/FiО2>300 РаО2/FiО2 225-299 РаО2/FiО2 175-224 РаО2/FiО2 100-174 РаО2/FiО2 <100
Необходимость в ПДКВ ПДКВ 0-5 см вод. ст. ПДКВ 6-8 см вод. ст. ПДКВ 9-11 см вод. ст. ПДКВ 12-15 см вод. ст. ПДКВ> 15 см вод. ст.

 

 

Индекс повреждения легких (R.Tarrat et al.,1988)

 

ИПЛ = 10´FiO2´Pпик/ РаО2

 

где Pпик – максимальное (пиковое) давление во время вдоха при ИВЛ.

У здорового человека ИПЛ = 10 ´0,21´15/90= 0,42. Чем хуже состояние легких, тем выше индекс, например, 10´0,85´35/75=3,97

(по МНОАР,18.05.00)

 

 

Вчера	Сегодня
Превалирующие представления о морфологии паренхиматозной ОДН
В основе – диффузное ателектазирова-ние альвеол пораженного легкого	В пораженном легком ателектазирован-ные альвеолы соседствуют с интактными
Механизм смерти больных при паренхиматозной ОДН
Гипоксемический с вторичным поражением других органов и систем под влиянием гипоксии	Поражение других органов и систем происходит одновременно с поражением легких и формированием ПОН
Механизмы действия ИВЛ в ИТ паренхиматозной ОДН
Способствует расправлению частично ателектазированных альвеол с вовлечением их в активный газообмен	Генерирование высоких давлений в легких способствует перераздуванию и разрыву в первую очередь интактных альвеол
Стратегия ИВЛ в ИТ паренхиматозной ОДН
Нормализация газового состава крови пюбой ценой	Минимально достаточная оксигенация минимальными средствами
Тактика (техника) ИВЛ и управление оксигенацией крови
Большие ДО и МОД (синхронизация гипервентиляцией)     Высокое ПДКВ как инструмент оксигенации крови   Быстрые потоки (прямоугольная форма на вдохе)	Умеренный ДО и минимальный МОД для достаточной элиминации СО2 , медикаментозная депрессия дыхания, седация Умеренное ПДКВ для поддержания рекрутированных альвеол открытыми в конце выдоха Медленные потоки ( нисходящая форма на вдохе) Удлинение времени вдоха – инспираторная пауза– как основной инструмент оксигенации крови

 

 

Наиболее универсальный режим респираторной поддержки – принудительно-вспомогательный режим BiPAP

Кроме того, поэтапный переход от принудительных форм респираторной поддержки к самостоятельному дыханию с уменьшением принудительной регуляции среднего давления в альвеолах и оксигенации крови может представлен как

ACMV Þ SIMV Þ PSV Þ CPAP

 

BIPAP – biphasic positive airway pressure – двуфазное положительное давление в дыхательных путях

ACMV – assisted controlled mechanical ventilation –вспомогательная вентиляция

SIMV – sinchronyzed intermittent mandatory ventilation – синхронизированная перемежающаяся вентиляция с принудительными вдохами

PSV – pressure support ventilation – вентиляция с поддержкой инспираторного давления

CPAP – continious positive airway pressure – (самостоятельное дыхание) с постоянным положительным давлением

Респираторная поддержка для обеспечения адекватного газообмена должна рассматриваться в плане трех составляющих – 1.вентиляторный запрос, 2. Уровень и резерв дыхательных усилий пациента, 3. Вклад вспомогательной вентиляции для вентиляторной добавки. В условиях меняющегося вентиляторного запроса постоянство или ограничение резерва дыхательных усилий пациента требует увеличения респираторной поддержки и наоборот Для этого необходим компьютерный мониторинг прямых и обратных связей между этими составляющими, что является ближайшим будущим респираторной медицины

 

 

ДРУГИЕ КОМПОНЕНТЫ ИТ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ОДН,

(позволяющие сократить период тяжелой седации)

· Максимально активные мероприятия по блокированию развития SIRS и его пускового фактора. Активная профилактическая детоксикация (плазмаферез, гемофильтрация)

· Максимально раннее энтеральное питание для коррекции гиперметаболизма-катаболизма

· По возможности более ранняя дыхательная активизация больных с переходом на вспомогательные режимы респираторной поддержки с использованием собственного драйва больного.