Врачебно-трудовая экспертиза при патологии голосового аппарата у лиц голосо-речевых профессий
Основные направления первичной и вторичной профилактики профессиональной патологии голоса
В настоящее время не существует специальной системы профилактики и лечения голосо-речевой патологии лиц голосо-речевых профессий. Однако необходимость комплексных мер но охране голоса, первичной и вторичной профилактике патологии голосо-речевого аппарата является актуальной проблемой общей и профессиональной оториноларингологии.
Подобный комплекс должен включать все необходимые направления профилактики, лечения и реабилитации, должен иметь четкую организационную структуру с подразделением на этапы, каждому из которых присуши свои цели, задачи и применяемые методы.
Основными направлениями комплексного медико-валеологинеского обеспечения лиц голосо-речевой профессии являются: медико-педагогическое,санитарно-гигиеническое и медико-профилактическое.
Медико-педагогическое направление включает в себя общевалеоло-: гическое просвещение и обучение здоровому образу жизни, профессиональной гигиене и специальным вопросам гигиены верхних дыхательных путей и голоса, обучение технике речи.
Санитарно-гигиеническое направление заключается в создании благоприятных, оптимальных условий профессиональной деятельности в рамках норм и правил гигиены труда.
Наиболее обширным является медико-профилактическое обеспечение работников голосо-речевых профессий. Основные его виды:
1) профессиональный медицинский отбор;
2) проведение профилактических и оздоравливающих мер медицинского характера с целью улучшения функционального состояния органов голосообразоианяя и речеформирования;
3) своевременное выявление фоновых и донозологических отклонений со стороны органов голосообразования. организация и проведение предварительных и периодических медицинских осмотров;
4) комплексное лечение и реабилитация при фоновых донозологических изменениях и острых заболеваниях верхних дыхательных путей;
5) динамическое наблюдение, своевременное лечение (включая медикаментозное, физиотерапевтическое, фониатрическое, логопедическое и хирургическое) выявленной патологии;
6) проведение противорецидивных курсов при наличии хронической патологии верхних дыхательных путей;
7) своевременная и обоснованная врачебно-трудовая экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности у лиц голосо-речевых профессий.
Временное нарушение трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий имеется во всех случаях, когда патологический процесс в гортани является недлительным, обратимым и через небольшой отрезок времени голосовая функция и трудоспособность полностью восстанавливается.
Такой вид нарушения трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий может возникнуть при фонастении, кровоизлияниях в голосовые складки, при остром или обострении хронического ларингита, острых респираторных заболеваниях. Средний срок нетрудоспособности в подобных случаях составляет от 10 до 12 дней.
При стойких нарушениях голосовой функции, препятствующих выполнению профессиональных обязанностей, пациента необходимо направить к фониатру и профпатологу, что регламентируется положением о проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников (Приказ МЗ и МП РФ от 10 декабря 1996г. №405). Право впервые устанавливать диагноз хронического профессионального заболевания имеют только специализированные лечебно-профилактические учреждения (центры профпатологии), осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации (Постановление Правительства РФ от 23 апреля 1994г. №392 "Об утверждении положения о порядке установления врачебно-трудовьши экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей").
Формы проявления профессиональных заболеваний голосового аппарата подразделяются на три стадии.
В первой имеются только субъективные ощущения, отсутствуют выраженные морфологические изменения. Характерным признаком профессионально зависимого процесса является симптом элиминации, т. е. исчезновения или уменьшения болезненных проявлений при прекращении деятельности, связанной с голосовой нагрузкой. После голосового покоя в течение 1-3 дней эта симптоматика проходит. К этой стадии относятся начальные проявления большинства функциональных дисфоний, хронического ларингита.
Вторая стадия характеризуется более длительным существованием дисфонии, наличием почти постоянной сенестопатии глотки и гортани. Диагностируются выраженные признаки функциональной дисфоний или хронического ларингита.
Третья стадия проявляется длительной и резко выраженной дисфонией. Ларингоскопически обнаруживаются опухолевидные образования, узелки голосовых складок, нарушение тонуса и подвижности голосовых складок; значительные трофические изменения слизистой оболочки гортани.
Для решения вопроса о профессиональной причине заболеваний голосового аппарата, обследование лиц голосо-речевых профессий осуществляется по следующей схеме:
1. обследование оториноларингологом поликлиники для установления диагноза;
2. консультация фониатра с целью уточнения диагноза и определения функциональных возможностей голосового аппарата;
3. заключение профпатолога об установлении связи заболевания гортани с профессией.
Для решения экспертного вопроса необходима следующая документация:
1. Выписка из амбулаторной карты о перенесенных заболеваниях.
2. Копия трудовой книжки.
3. Документ с места работы или государственного территориального центра санитарно-эпидемиологического надзора, указывающий голосовую нагрузку данного пациента.
При положительном решении о профессиональном характере патологии гортани определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах возложено на медико-социальные экспертные бюро (МСЭ). При наличии оснований, определяемых бюро МСЭ устанавливается соответствующая группа инвалидности. При выдаче заключения учитывается, что признание заболевания профессиональным не всегда означает нарушение общей трудоспособности и может быть признана необходимость прекращения работы в конкретных производственных условиях и рационального трудоустройства без снижения квалификации и заработка.
Профессиональная патология слуха:
возникает у работников различных профессий: - воздушный и водный транспорт, лесо-промышленный комплекс, энергетика, кузнечные, ткацкие, прядильные производства и проч.
Этиологическим фактором является шум, часто с другим производственным фактором – вибрацией.
В патогенезе выделяют две составляющие: 1. общее воздействие на ЦНС – вегетативную НС и внутренние органы
2. специфическое действие на орган слуха.
Производственный шум классифицируют:
- по частоте (спектру): низкочастотный (до 5 кГц) и высокочастотный (в т.ч. и ультразвук)
- по временным характеристикам: стабильные (колебания интенсивности не более 5 дБ) и импульсные (резкие пиковые изменения интенсивности)
- по длительности воздействия: кратковременные и продолжительные
- по уровню интенсивности на рабочем месте:
до 75 дБ (не приводит к снижению остроты слуха)
85 дБ вызывает тугоухость у лиц со стажем 5 лет в 1% случаев, 10 лет – 3 %, 15 лет – 15 %
95 дБ – 5 лет у 7 %, 10 лет – 17%, 15 лет – 25 %.
Отягчяющие факторы:
- вибрация
- общеклинические (артериальная гипертензия, черепно-мозговые травмы, сахарный диабет, нейроиинфекции и проч.).
Особенности клиники профессиональной нейросенсорной тугоухости:
1. средний профессиональный стаж – 8-10 лет
2. первичное повышение порогов на частоте 4 кГц
3. снижение остроты слуха двустороннее и почти симметричное
4. тугоухость стойкая, прогрессирующая
5. признаки шумовой болезни (вегето-сосудистая дистония, астено-вегетативный синдром)
Профилактика:
1. Организационно-технические меры:
- малошумные технологические процессы
- дистанционное управление
- усовершенствование машин и агрегатов
2. Архитектурные, планировочные и организационные меры:
- создание шумозащитных зон
- рациональное размещение техники
- планирование шумового режима при работе оборудования
- оптимизация режима работы персонала
3. Акустическая защита:
- применение звукоизолирующих, звукопоглощающих материалов для облицовки
- использование кожухов, экранов, кабин
4. Санитарно-гигиенические:
- нормирование (безопасный уровень до 80 дБ)
- средства индивидуальной защиты
- гигиеническая оценка (проводится с целью определить шумовой режим на рабочем месте, территории, выявить основные источники, наметить рациональные пути снижение шума, контролировать эффективность проводимых мероприятий по его уменьшению.
5. Медико-профилактические меры: регламентируются приказом МЗ РФ №90 от 14 марта 1996 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».
пункт 5.4. При превышении ПДУ допустимых уровней шума на рабочих местах:
частота осмотра
- при уровне 81-99 дБ 1 раз в 2 года в ЛПУ и 1 раз в 5 лет в центре проф.патологии
- при уровне 100 дБ и более 1 раз в год в ЛПУ и 1 раз в 3 года в центре проф.патологии
Объем обследования: аудиометрия и исследование вестиб.функции по показаниям
Предварительный осмотр:
противопоказания к работе:
1. стойкое снижение остроты слуха любого генеза на одно ухо
2. хроническое заболевание уха с неблагоприятным прогнозом
3. нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии
Экспертиза:
при I степени тугоухости не годны при превышении безопасного уровня шума пилоты, машинисты локомотивов, испытатели стендов
при II степени не годны, если стаж до 5 лет, сочетается с артериальной гипертензией, вегетососудистой дистонией, вестибулярной дисфункцией
при III степени не годны к работе в условиях шума