Врачебно-трудовая экспертиза при патологии голосового аппарата у лиц голосо-речевых профессий

Основные направления первичной и вторичной профилактики профессиональной патологии голоса

 

В настоящее время не существует специальной системы профилак­тики и лечения голосо-речевой патологии лиц голосо-речевых профессий. Однако необходимость комплексных мер но охране голоса, первичной и вторичной профилактике патологии голосо-речевого аппарата является актуальной проблемой общей и про­фессиональной оториноларингологии.

Подобный комплекс должен включать все необходимые направления профилактики, лечения и реабилитации, должен иметь четкую организационную структуру с подразделением на этапы, каждому из которых присуши свои цели, задачи и применяемые методы.

Основными направлениями комплексного медико-валеологинеского обеспечения лиц голосо-речевой профессии являются: медико-педагогическое,санитарно-гигиеническое и медико-профилактическое.

Медико-педагогическое направление включает в себя общевалеоло-: гическое просвещение и обучение здоровому образу жизни, профессиональной гигиене и специальным вопросам гигиены верхних дыхательных путей и голоса, обучение технике речи.

Санитарно-гигиеническое направление заключается в создании благоприятных, оптимальных условий профессиональной деятельности в рамках норм и правил гигиены труда.

Наиболее обширным является медико-профилактическое обеспече­ние работников голосо-речевых профессий. Основные его виды:

1) профессиональный медицинский отбор;

2) проведение профилактических и оздоравливающих мер медицин­ского характера с целью улучшения функционального состояния органов голосообразоианяя и речеформирования;

3) своевременное выявление фоновых и донозологических отклоне­ний со стороны органов голосообразования. организация и про­ведение предварительных и периодических медицинских осмот­ров;

4) комплексное лечение и реабилитация при фоновых донозологи­ческих изменениях и острых заболеваниях верхних дыхательных путей;

5) динамическое наблюдение, своевременное лечение (включая медикаментозное, физиотерапевтическое, фониатрическое, логопе­дическое и хирургическое) выявленной патологии;

6) проведение противорецидивных кур­сов при наличии хронической патологии верхних дыхательных путей;

7) своевременная и обоснованная врачебно-трудовая экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности у лиц голосо-речевых профессий.

 

 

 

Временное нарушение трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий имеется во всех случаях, когда патологический процесс в гортани является недлительным, обратимым и через небольшой отрезок времени голосовая функция и трудоспособность полностью восстанавливается.

Такой вид нарушения трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий может возникнуть при фонастении, кровоизлияниях в голосовые складки, при остром или обострении хронического ларингита, острых рес­пираторных заболеваниях. Средний срок нетрудоспособности в подобных случаях составляет от 10 до 12 дней.

При стойких нарушениях голосовой функции, препятствующих выполнению профессиональных обязанностей, пациента необходимо напра­вить к фониатру и профпатологу, что регламентируется положением о проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников (Приказ МЗ и МП РФ от 10 декабря 1996г. №405). Право впервые устанавливать диагноз хронического профессионального заболевания имеют только специализирован­ные лечебно-профилактические учреждения (центры профпатологии), осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации (Постановление Правительства РФ от 23 апреля 1994г. №392 "Об утверждении положения о порядке установления врачебно-трудовьши экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, про­фессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей").

 

Формы проявления профессиональных заболеваний голосового аппарата подразделяются на три стадии.

В первой имеются только субъективные ощущения, отсутствуют вы­раженные морфологические изменения. Характерным признаком профес­сионально зависимого процесса является симптом элиминации, т. е. исчез­новения или уменьшения болезненных проявлений при прекращении дея­тельности, связанной с голосовой нагрузкой. После голосового покоя в те­чение 1-3 дней эта симптоматика проходит. К этой стадии относятся на­чальные проявления большинства функциональных дисфоний, хрониче­ского ларингита.

Вторая стадия характеризуется более длительным существованием дисфонии, наличием почти постоянной сенестопатии глотки и гортани. Диагностируются выраженные признаки функциональной дисфоний или хронического ларингита.

Третья стадия проявляется длительной и резко выраженной дисфонией. Ларингоскопически обнаруживаются опухолевидные образования, узелки голосовых складок, нарушение тонуса и подвижности голосовых складок; значительные трофические изменения слизистой оболочки горта­ни.

Для решения вопроса о профессиональной причине заболеваний го­лосового аппарата, обследование лиц голосо-речевых профессий осущест­вляется по следующей схеме:

1. обследование оториноларингологом поликлиники для установле­ния диагноза;

2. консультация фониатра с целью уточнения диагноза и определе­ния функциональных возможностей голосового аппарата;

3. заключение профпатолога об установлении связи заболевания гортани с профессией.

Для решения экспертного вопроса необходима следующая докумен­тация:

1. Выписка из амбулаторной карты о перенесенных заболеваниях.

2. Копия трудовой книжки.

3. Документ с места работы или государственного территориального центра санитарно-эпидемиологического надзора, указывающий голосовую нагрузку данного пациента.

 

При положительном решении о профессиональном характере пато­логии гортани определение степени утраты профессиональной трудоспо­собности в процентах возложено на медико-социальные экспертные бюро (МСЭ). При наличии оснований, определяемых бюро МСЭ устанавливает­ся соответствующая группа инвалидности. При выдаче заключения учиты­вается, что признание заболевания профессиональным не всегда означает нарушение общей трудоспособности и может быть признана необходи­мость прекращения работы в конкретных производственных условиях и рационального трудоустройства без снижения квалификации и заработка.

 

 

Профессиональная патология слуха:

возникает у работников различных профессий: - воздушный и водный транспорт, лесо-промышленный комплекс, энергетика, кузнечные, ткацкие, прядильные производства и проч.

Этиологическим фактором является шум, часто с другим производственным фактором – вибрацией.

В патогенезе выделяют две составляющие: 1. общее воздействие на ЦНС – вегетативную НС и внутренние органы

2. специфическое действие на орган слуха.

Производственный шум классифицируют:

- по частоте (спектру): низкочастотный (до 5 кГц) и высокочастотный (в т.ч. и ультразвук)

- по временным характеристикам: стабильные (колебания интенсивности не более 5 дБ) и импульсные (резкие пиковые изменения интенсивности)

- по длительности воздействия: кратковременные и продолжительные

- по уровню интенсивности на рабочем месте:

до 75 дБ (не приводит к снижению остроты слуха)

85 дБ вызывает тугоухость у лиц со стажем 5 лет в 1% случаев, 10 лет – 3 %, 15 лет – 15 %

95 дБ – 5 лет у 7 %, 10 лет – 17%, 15 лет – 25 %.

Отягчяющие факторы:

- вибрация

- общеклинические (артериальная гипертензия, черепно-мозговые травмы, сахарный диабет, нейроиинфекции и проч.).

Особенности клиники профессиональной нейросенсорной тугоухости:

1. средний профессиональный стаж – 8-10 лет

2. первичное повышение порогов на частоте 4 кГц

3. снижение остроты слуха двустороннее и почти симметричное

4. тугоухость стойкая, прогрессирующая

5. признаки шумовой болезни (вегето-сосудистая дистония, астено-вегетативный синдром)

 

 

Профилактика:

1. Организационно-технические меры:

- малошумные технологические процессы

- дистанционное управление

- усовершенствование машин и агрегатов

2. Архитектурные, планировочные и организационные меры:

- создание шумозащитных зон

- рациональное размещение техники

- планирование шумового режима при работе оборудования

- оптимизация режима работы персонала

3. Акустическая защита:

- применение звукоизолирующих, звукопоглощающих материалов для облицовки

- использование кожухов, экранов, кабин

4. Санитарно-гигиенические:

- нормирование (безопасный уровень до 80 дБ)

- средства индивидуальной защиты

- гигиеническая оценка (проводится с целью определить шумовой режим на рабочем месте, территории, выявить основные источники, наметить рациональные пути снижение шума, контролировать эффективность проводимых мероприятий по его уменьшению.

5. Медико-профилактические меры: регламентируются приказом МЗ РФ №90 от 14 марта 1996 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».

пункт 5.4. При превышении ПДУ допустимых уровней шума на рабочих местах:

частота осмотра

- при уровне 81-99 дБ 1 раз в 2 года в ЛПУ и 1 раз в 5 лет в центре проф.патологии

- при уровне 100 дБ и более 1 раз в год в ЛПУ и 1 раз в 3 года в центре проф.патологии

Объем обследования: аудиометрия и исследование вестиб.функции по показаниям

Предварительный осмотр:

противопоказания к работе:

1. стойкое снижение остроты слуха любого генеза на одно ухо

2. хроническое заболевание уха с неблагоприятным прогнозом

3. нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии

Экспертиза:

при I степени тугоухости не годны при превышении безопасного уровня шума пилоты, машинисты локомотивов, испытатели стендов

при II степени не годны, если стаж до 5 лет, сочетается с артериальной гипертензией, вегетососудистой дистонией, вестибулярной дисфункцией

при III степени не годны к работе в условиях шума