Медсестринские вмешательства.
Этап.
Анамнез (интервью).
В анамнезе: причинные факторы
· Инфекционный фактор (попадание в пищу сопрафитов, патогенных микроорганизмов)
· Превышение объема пищи (перекорм)
· Избыточно6е введение одного из ингредиентов пищи (белков, жиров или углеводов)
· Использование в питании пищи, не соответствующей возрасту ребенка
· Введение нового продукта сразу в большом объеме
· Быстрый переход к новому виду пищи (неправильное введение прикормов и коррекции питания)
· Неправильное приготовление и нарушение гигиенических условий приготовления смесей в домашних условиях
· Нарушение водного режима
· Перегревание
· Нарушение условий хранения пищи
· Дефекты ухода за ребенком
Предрасполагающие факторы:
· Рахит
· Гипотрофия
· Гиповитаминозы
· Аллергозы
· Острые инфекционные заболевания различных органов и систем
При сборе анамнеза жалобы со стороны матери в сфере духовных переживаний.
Физикальное обследование.
· Начало острое
· Состояние тяжелое или крайне тяжелое
· Повышение температуры до высоких цифр 38-39 С
· Многократная рвота, в дальнейшем неукротимая
· Частый водянистый брызжущий стул с большим радиусом смачивания пеленки до 10-15 и более раз, затем «без счета»
· Бледность кожных покровов
·
| Свидельствуют о нарушении микроциркуляции |
· Мраморность и цианотичность кожных покровов
· Холодные конечности
· Адинамия
· Вялость
· Нарушение сна
· Тахикардия или брадикардия
· Тахипноэ или брадипноэ
· АД сначала повышается, а затем снижается
· Потеря сознания, судороги
· Живот вздут
· При пальпации урчание петель кишечника
· Увеличение размеров печени
· Язык обложен белым налетом
Признаки эксикоза:
· Потеря массы тела за сутки до 300-400 гр и более
· Большой родничок запавший
· Черты лица заострены
· Глаза запавшие
· Слизистая ротовой полости ярко красная, сухая
· Тургор ткани и эластичность резко снижены
· Мочеиспускание редкое
· Сгущение крови
Степени эксикоза
1 степень – потеря массы тела до 5 %
2 степень – потеря массы тела 9 %
3 степень – 10 % и более.
Лабораторная диагностика.
| Метод исследования | Результаты исследования |
| Копрологическое исследование кала | большое количество нейтрального жира, свободных жирных кислот, слизь 2-4 креста, лейкоциты в большом количестве |
| Забор кала на бактериологическое исследование | Высевается патогенная флора |
| Общий анализ крови | Признаки сгущения крови Увеличение гемоглобина Высокое гематокритное число |
| Забор крови на биохимическое исследование | Повышенная концентрация натрия, более 150 ммоль/л |
Выявление существующих проблем
- со стороны ребенка
· Неустойчивость жизнедеятельности, связанная с дефицитом жидкости и подтвержденная жалобами и осмотром
· Жидкий стул
· Рвота
· Метеоризм
· Беспокойство
· Нарушение сна
· Высокий риск возникновения опрелостей
· Риск распространения инфекции
- со стороны матери
· Дефицит знаний
· Страх за состояние здоровья ребенка
Постановка медсестринских диагноза по образцу:
2. дефицит жидкости, связанный с нарушением пищеварения и подтвержденный осмотром и взвешиванием ребенка.
Медсестринские вмешательства.
Независимые действия.
· Проинформировать родственников о причине заболевания, необходимости соблюдения водного режима
· Успокоить мать, внушить надежду на выздоровление
· Прекратить кормление
· Назначить водно – чайную паузу на 12-18-24 часа
· Рассчитать необходимое количество раствора для проведения первичной оральной регидратации.
При 1 степени эксикоза – 50 мл/кг массы тела
При 2 степени эксикоза – 90 мл/кг массы тела
· Отмерить мерным стаканом расчитанное ранее для данного ребенка количество готового раствора (после растворения готовый раствор можно хранить не более суток, кипятить нельзя).
· Передать матери или ребенку данный раствор для выпаивания чайным ложками.
· Проводить учет и фиксировать продолжающиеся потери жидкости (жидкий стул, рвота), количество выпитой жидкости ребенком.
· Поить ребенка следующим растворами: оралит, или регидрон, 5 % раствор глюкозы, физраствором, слегка подслащенным чаем, каротиновая смесь, морковно – рисовый отвар HIPP ORS 200, по 1-2 ч.л. каждые 5 - 10 минут
· Каждые 2 часа оценивать результат (проверять признаки эксикоза, состояние большого родничка, кожи, слизистых оболочек).
Сестринская оценка состояния:
Возможны 3 варианта:
· эксикоз нарастает
тактика медсестры
- отказаться от дальнейшего проведения раннее проводимой дегидратации;
- сообщить врачу;
- перейти на в/в введение растворов, назначенных врачом
· эксикоз уменьшился, но еще сохраняется
тактика медсестры
- повторить первый этап
· эксикоза нет
тактика медсестры
- продолжать учет потери жидкости и выпитой жидкости
- перейти на поддерживающую регидратацию
- поддерживающую регидратацию проводить до прекращения диареи и рвоты
- забор кала на бак. исследование и копрограмму (по стандарту)
· Проводить профилактику опрелостей (по стандарту)
· Борьба с метеоризмом (по стандарту)
· Помощь при рвоте (по стандарту)
Особенности вскармливания.
o По истечению водно – чайной паузы кормление ребенка малыми дозами, но чаще.
1 день – 10 мл каждые 2 часа
Каждый день увеличиваем на 10 мл
К 7-10 дню довести до возрастного объема.
Помните!!!
Лучшей пищей для ребенка является грудное молоко.
При отсутствии грудного молока – кисло – молочные смеси.
Для решения проблемы высокий риск распространения инфекции:
- Ребенка изолировать на дому или госпитализировать в стационар.
- Текущая дезинфекция – дез. средствами (по стандарту).
- Экстренное извещение в СЭС в письменном виде и по телефону.
- Организовать мероприятия с контактными лицами.
- Соблюдение санитарно – эпидемического режима для исключения фекально - орального механизма передачи инфекции.
- Повысить иммунитет у контактных лиц.
Зависимые действия медсестры.
На приемном покое:
- провести промывание желудка и высокое орошение кишечника (по стандарту).
- в/в капельное введение глюкозо – солевых растворов, реополиглюкина, альбумина
- по показаниям – сердечные гликозиды, ГКС
- антибактериальная терапия: полимиксин М сульфат, ампициллин, фуразолидон и др.
- Ферментопрепараты:
- пепсин с 2 % раствором соляной кислоты по 1 ч.л. 2-3 раза в день перед едой;
- фестал;
- креон;
- абомин; в возрастных дозировках
- мезим
- ликриаза
- Пробиотики
- линекс
- лактовит
- бифиформ в возрастных дозировках
- хилак
- бифидум бактерин
- лакто бактерин
Гипотрофия
Гипотрофия – это хроническое расстройство питания у детей раннего возраста, протекающее с дефицитом массы тела.
Основная причина развития гипотрофии – недостаточное или неправильное питание. Гипотрофия может развиться при дефектах ухода, аномалиях развития, инфекционных заболеваниях.
Классификация.
Различают гипотрофию:
пренатального происхождения постнатальную
возникшую внутриутробно
развившуюся после
рождения ребенка.
Степени тяжести гипотрофии.
1 степень
– дефицит массы тела составляет 10 - 20 % по сравнению с нормой;
2 степень – 20 - 30 %;
3 степень – более 30 %.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
1 этап.
Анамнез (интервью)
В анамнезе – причинные факторы:
· Алиментарный фактор –
- количественное голодание, ранний перевод на искусственное вскармливание, неправильное и несвоевременное введение прикормов и коррекции питания
- качественное голодание, неправильное соотношение белков, жиров и углеводов
· Инфекционный фактор –
- острые и хронические заболевания ребенка
· Конституциональный фактор
- врожденные аномалии жкт
- врожденные пороки сердца
- энзимопатии
- пилеростеноз
- врожденные дефекты зубо – челюстной системы (волчья пасть, заячья губа)
- заболевания эндокринной системы
- жалобы в сфере духовных переживаний
Физикальное обследование.
Гипотрофия 1 степени
· Общее состояние ребенка удовлетворительное или мало нарушено
· истончение подкожного жирового слоя, прежде всего, на животе
· снижение упругости и эластичности кожи
· дефицит массы тела на 10 – 20 % ниже нормы.
Гипотрофия 2 степени
· подкожный жировой слой отсутствует на животе
· истощен на конечностях
· сохраняется на лице
· тургор кожи и мышечный тонус снижены
· нарушена эластичность кожи
· масса тела уменьшается на 20-30 %
· дети отстают в росте
· ребенок плаксив и вял
· «голодный стул» (скудный, сухой с гнилостным запахом)
· Запоры сменяются жидким стулом
· иммунитет снижен
· тахикардия
· приглушение тонов сердца
· учащение дыхания
· снижение вентиляции легких
· увеличение печени
Гипотрофия 3 степени
(атрофия, крайняя степень истощения) –
· состояние ребенка тяжелое
· вид ребенка - скелет как бы обтянут кожей
· подкожный жировой слой повсеместно отсутствует, даже на лице (в последнюю очередь исчезают комочки Биша – жировые комочки на щеках).
· кожа висит складками
· лицо сморщенное, напоминает лицо старика
· масса тела отстает от долженствующей на 30 % и более
· ребенок отстает в росте
· тонус мышц снижен или наблюдаете гипертония мышц «поза фехтовальщика»
· мышцы дряблые
· живот растянут и вздут
· выражены диспепсические расстройства
· стул «голодный»
· увеличение печени и селезенки
· кожа сухая, шелушится (на коже грязно – бурая пигментация)
· эластичность тургор резко снижена
· температура тела чаще понижена
· тоны сердца значительно приглушены
· ребенок заторможен
· безразличен к окружающему
· адинамичен, постепенно угасает как «догорающая свеча»
· задержка нервно – психического развития
· угасание образовавшихся условных рефлексов
· резко снижен иммунитет
Лабораторная диагностика.
| Вид исследования | Результат |
| Общий анализ крови | Снижение гемоглобина, эритроцитов (анемия) |
| Копрологическое исследование | Нарушение переваривающей способности жкт |
| Забор кала для исследования на дисбактериоз | Явления дисбактериоза |
Выявление существующих проблем
- со стороны ребенка
· дефицит массы тела
· задержка физического развития
· задержка нервно – психического развития
· неэффективное вскармливание
· высокий риск заболевания со стороны внутренних органов
· гипотермия
· нарушение аппетита
- в сфере духовных переживаний
· дефицит общения
·
- со стороны матери
· дефицит знаний
· страх за состояние здоровья ребенка
Постановка медсестринского диагноза по образцу:
3. дефицит жидкости, связанный с нарушением пищеварения и подтвержденный осмотром и взвешиванием ребенка.
Независимые действия.
· Проинформировать родственников о причине заболевания, необходимости соблюдения всех принципов диеты
· Успокоить мать, внушить надежду на выздоровление
· Организовать и следить за четким соблюдением ребенком режима дня и питания
· Правильная организация температурного режима: температура воздуха в комнате 24-25 С
· Правильный подбор одежды для согревания
· Дополнительный обогрев с помощью грелки к ногам (по стандарту)
· Частое проветривание
· Тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками
· Проведение утреннего туалета (по стандарту)
· Обеспечить ребенку двигательный режим
· Обучить родственников проведению массажа, гимнастики согласно возрастным комплексам и состоянию здоровья
· Диетотерапия по назначению врача
Зависимые действия медсестры.
Диетотерапия – основа рационального лечения.
· Проводить коррекцию белков (творогом), жиров (растительным маслом, сливками), углеводов (глюкозой, соками, фруктовым пюре). С этой же целью можно использовать жировые энтипы.
· Объем пищи увеличивать постепенно с учетом степени гипотрофии. С этой целью организуется трехфазное питание:
- фаза выяснения толерантности (переносимости) к пище (чем более снижена толерантность, тем меньший объем питания следует вначале давать);
- промежуточная фаза;
- фаза усиленного питания.
· Поить ребенка с целью восполнения недостающего объема пищи и предупреждения развития эксикоза (обезвоживания). По мере увеличения количества съедаемой пищи количество выпиваемой жидкости должно уменьшаться.
· Назначение адаптогенов: женьшень, элеутерококк, золотой корень.
· Витаминотерапия
· Ферментотерапия:
- Ферментопрепараты:
- пепсин с 2 % раствором соляной кислоты по 1 ч.л. 2-3 раза в день перед едой;
- фестал;
- креон;
- абомин; в возрастных дозировках
- мезим
- ликриаза
- Пробиотики
- линекс
- лактовит
- бифиформ в возрастных дозировках
- хилак
- бифидум бактерин
- лакто бактерин
· Симптоматическое лечение.
· Организация массажа и гимнастики.
· Устранение сопутствующих заболеваний.
Оценка эффективности медсестринского процесса.
· Нормализация антропометрических показателей
· Отсутствие развития осложнений
· Комфортное состояние ребенка
· Нормализация нервно – психического развития ребенка