ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ С ПОЗИЦИИ МКБ-10

Действие опиатов. Наиболее типичен для описания действия препаратов опий­ной группы морфин. Наркотический эффект можно получить от терапевтичес­кой дозы морфина (10 мг). Введение в интактный организм морфина вызывает ряд сменяющихся друг за другом состояний (фаз), представленных в табл. 82.

Диагностика опийного опьянения довольно проста. Наиболее значимым признаком является сужение зрачка. Кожа и слизистые сухие, бледные. Отме­чаются гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. При

Таблица 82.Фазность при интоксикации морфином [Пятницкая И.Н., 1994]

кодеиновом опьянении, кроме вышеперечисленных признаков, выявляются психомоторная ажитация, быстрая речь. При передозировке опиатов психотических симптомов, как правило, не возникает. Сноподобное состояние пере­ходит в кому. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Развитие опиомании. Однократное применение наркотика не вызывает влечения к нему. Повторяющийся прием (от 3—5 инъекций героина, 10—15 инъ­екций морфина, 30 приемов кодеина) способствует становлению патологичес­кого влечения к наркотику. Наркотизация становится регулярной. Абстинентных явлений еще нет, однако возникает чувство неудовлетворенности.

Регулярная наркотизация означает I стадию заболевания. I стадия. Физиологическое действие наркотика в этой стадии не изменено. Наркоман спит мало, сон поверхностный, но чувства недосыпания нет. Аппетит подавлен. Уменьшается количество мочи, появляется задержка стула на несколько дней. Происходит постепенное привыкание к наркотику. Чтобы достичь прежнего эффекта, требуется увеличение дозы. Отсутствие наркотика сказывается на самочувствии больного лишь. через 1—2 сут, в основном в форме психических расстройств: чувством напряженности, психического дискомфорта, стремлением к введению наркотика. | Таким образом, I стадия характеризуется синдромом измененной реактивности к наркотику (систематический прием, исчезновение зуда, рост толерантности в 3—5 раз) и синдромом психической зависимости (обсессивное влечение стремление к психическому комфорту в интоксикации). Продолжительности I стадии различна: при морфинизме — 2—3 мес, при использовании опия —• 3—4 мес, кодеина — до 6 мес, при опиофагии — до нескольких лет. На этой стадии больные, как правило, скрывают свою наркотизацию.

II стадия. Синдром измененной реактивности полностью сформирован. Синдром психической зависимости также достигает высоты своего развития.. Наркотизация регулярна, образуется индивидуальный ритм введения. Толе­рантность к наркотику растет, увеличиваясь в 100—300 раз в сравнении с тера­певтическими дозами. При перерыве в наркотизации толерантность снижается. Больные часто поступают на лечение, чтобы уменьшить дозу потребляемого наркотика. Амнезии не отмечаются. Меняется характер опьянения. Физиоло­гический эффект наркотика исчезает. У больных нормализуются стул и диу­рез, при простудах появляется кашель, противокашлевой эффект опиатов от­сутствует. Восстанавливается сон. Однако стабильно сохраняется сужение зрачка. Меняется поведение наркомана. Если в I стадии болезни наркоман был бодр и подвижен до инъекции, но вял и заторможен после нее, то начи­ная со II стадии заболевания он становится вялым и бессильным до инъекции и оживленным после нее.

Появляются признаки физической зависимости. Синдром физической за­висимости выражается компульсивным влечением, способностью к физичес­кому комфорту в интоксикации и абстинентным синдромом. Компульсивное влечение возникает вне интоксикации и входит в структуру абстинентного синдрома. Компульсивное влечение в интоксикации отсутствует. Опийное опьянение не сопровождается утратой количественного контроля. Абстинентный синдром формируется постепенно (табл. 83). Формирование абстинентного синдрома занимает короткий период времени (1—2 мес регулярного потребле­ния наркотика).

Больные не могут есть, масса тела снижается на 10-12 кг, не спят ночью. Тяжесть абстиненции прямо пропорциональна давности заболевания и величине дозы. Кодеиновая абстиненция несколько отлична от морфинной, она развивается медленнее, достигая высоты на 5—6-е сутки, менее интенсивна, но более дли-

Таблица 83.Признаки и фазность абстинентного синдрома при опиомании [Пятницкая И.Н., 1994]

тельна. Аффект менее напряжен, депрессия незначительна. Психическое бес­покойство, как правило, отсутствует. Диспептические явления выражены не столь сильно.

Обратное развитие симптомов абстиненции происходит литически. Если абстинентный синдром не лечили, то остаточные явления могут сохраняться до 1,5—2 мес. К ним относятся: 1) периодически возникающее компульсивное влечение к наркотику; 2) подавленное настроение, состояние неудовлетво­ренности; 3) повышенный аппетит; 4) неустойчивый ритм сна, кратковре­менный сон, иногда бессонные ночи; 5) единичное чиханье; 6) периодический озноб или потливость; 7) боль в височно-нижнечелюстном суставе в начале еды; 8) неспособность к психической и физической нагрузке. Длительность абстинентного синдрома и его остаточных явлений предполагает лечение боль­ных не менее 4 мес. Продолжительность II стадии опиомании со времени появления синдрома физической зависимости составляет 5—10 лет.

III стадия. В этой стадии выражены не только наркоманический синдром, но и последствия хронической интоксикации. Признаки психической зависи­мости в условиях непрерывной наркотизации подавлены признаками зависи­мости физической. Наблюдается изменение симптоматики, входящей в синд­ром измененной реактивности. Форма потребления остается систематической, толерантность падает (приблизительно на 1/3 прежней дозы) и резко меняется форма интоксикации. В III стадии действие наркотика на наркомана исклю­чительно стимулирующее (тонизирующее). Наркоману требуется доза, состав­ляющая 1/8—1/10 постоянной дозы (достаточная доза) для того, чтобы достичь состояния комфортности, признака физической зависимости. Вне интоксика­ции больного характеризует отсутствие энергичности вплоть до неспособнос­ти передвигаться. Приняв достаточную дозу, больной не заторможен и рас­слаблен, а подвижен и трудоспособен. Режим приема наркотика составляет 3—4—5 раз в сутки.

Физическая зависимость также меняет свое качество. Абстиненция тяже­лая, наступает в течение первых суток после лишения наркотика. Абстинент­ный синдром также развивается пофазно.

Первая фаза возникает через 4—5 ч после последнего приема наркотика. Больной отмечает чувство тоски, апатии. Интенсивных аффектов нет, наблю­дается функциональное энергетическое истощение. Зевота, насморк, чиханье, слезотечение незначительны. Расширяются зрачки. Тело покрывается липким потом. Конечности холодные, выражен акроцианоз.

Вторая фаза наступает через 12 ч после отнятия наркотика. Депрессивный аффект сопровождается обездвиженностью. Преобладает чувство безнадежно­сти, отчаяния. Мышечные боли незначительные. В области сердца боли сжи­мающего, давящего характера.

Третья фаза наступает на вторые сутки отнятия наркотика и характеризует­ся утяжелением психопатологической симптоматики. Появляются судороги в конечностях. Наблюдаются глубокая тоска, чувство безысходности. Больные часами лежат в одной позе, отвернувшись к стене, не переносят шум, смех, свет. Полная анорексия и бессонница. Брадикардия до 60 уд/мин, снижение АД до 90-70/60-40 мм рт. ст.

Четвертая фаза возникает к концу вторых суток отнятия и характеризуется диспепсическими явлениями. Больные вялы и обессилены. Постоянно в по­стели. Кожа сухая, землисто-серого цвета, глубоко запавшие тусклые глаза. На лице выражение скорби, печали. Понос изнуряющий, тенезмы и рези по ходу кишечника. Тошноты и рвоты нет. Острый период абстиненции длится до 14 дней, общая продолжительность абстинентного синдрома — до 5—6 не­дель. Выход из состояния абстиненции литический, затянутый. Симптомы исчезают в обратной последовательности. Долгое время сохраняются остаточ­ные симптомы.

Наиболее часто больные именно в III стадии обращаются к врачу, посколь­ку не могут достать соответствующего количества наркотика и страдают от повторяющихся абстиненции. Больные самостоятельно пробуют отказаться от наркотика, пытаясь заменить его большими количествами этанола, барбиту­ратами, транквилизаторами или постепенно снижая дозу привычного нарко­тика. Однако, как правило, эти попытки не увенчиваются успехом, и больной вновь возвращается к привычной дозе наркотика. Иногда наблюдается транс­формация в другую форму наркомании, в частности барбитуроманию.

Со II стадии заболевания у больных наблюдается астенический синдром. Сни­жается работоспособность, исчезает интерес к прежним занятиям. Концентрация внимания затруднена. У морфинистов отмечают неточность памяти, падение про­дуктивности умственной работы, особенно творческой, повышенную утомляе­мость, невозможность планомерной работы. Характерны раздражительность, аф­фективные проявления астенического порядка. Общий фон настроения депрессивный. Аффекты не насыщены, легко истощаемы. Соматически больные истощены, дефицит массы тела 7—10 кг. Все больные выглядят старше своих лет. В III стадии заболевания психосоматическое состояние наркомана характеризу­ется утяжелением всех проявлений, типичных для II стадии. Отмечаются резкое преждевременное старение, истощение иммунной системы.

Болезнь развивается прогредиентно, однако степень прогредиентности мень­шая, чем при злоупотреблении снотворными и гашишем, психостимулятора­ми. Прогредиентность определяется интенсивностью злоупотребления. Зло­качественное течение свойственно эмоционально неустойчивым психопатам, которые достигают толерантности до 3—5 г морфина в сутки. У преморбидно здоровых, начавших употреблять наркотик в зрелом возрасте, толерантность не превышает, как правило, 0,2-0,3 г морфина в сутки. При такой форме злоупотребления наркоман может сохранять в течение десятилетий свои пси­хофизические возможности и социальное положение. Но такие случаи редки. Большинство опиоманов начинает злоупотреблять наркотиком в молодом воз­расте, когда личность не сформирована ни психически, ни социально. Нарко­тизация препятствует развитию личности, приводит к асоциальным и антисо­циальным поступкам. При этом часты случаи преждевременной, в том числе и насильственной, смерти.

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов (F12)

Одно из первых мест среди наркоманий в мире занимают наркомании, возникающие в связи со злоупотреблением препаратами из разных видов конопли, такими как анаша, марихуана, гашиш, банг, киф, гуаза, хусус, план, харас, хуррус, дагга, гунья, черес, кафур. Разные сорта конопли произрастают в странах Азии, Африки, Южной Америки, широко культивируются во многих странах мира. В растениях конопли в зависимости от разновидности и сорта в разных концентрациях содержатся ароматические альдегиды каннабинола. Психотомиметическим эффектом обладают тетрагидроканнабинолы, в частности, ∆⁹-тетрагидроканнабинол, который в основном определяет одурманивающий эффект при потреблении. Наибольшая концентрация каннабинола содержится в индийской конопле (Cannabis indica). Заболеваемость гашишной наркоманией в общей структуре заболеваемости наркоманиями в РФ составляет от 20 до 30%. В некоторыхюжных мусульманских странах, где традиционно спиртное запрещено, гашишизмом поражено до 60% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. После алкоголизма гашишизм является наиболее распространенным видом наркотизма в мире.

Марихуана (травка, дурь, план, клевер, хэш, анаша, божья травка, виид, Мери Джейнс, Роберт Плант) − изготавливаемая кустарным способом (путем механической и (или) термической обработки) смесь как высушенных, так и не высушенных верхушек с листьями и остатками стебля любых сортов конопли без центрального стебля, иногда с некоторым количеством семян, содержащая тетрагидроканнбинол.

Марихуана может быть изготовлена из любых сортов конопли, но наибольшей наркотической активностью характеризуется дикорастущая конопля, произрастающая на юге и Дальнем Востоке (индийская, южная арахонская, южная чуйская, южная маньчжурская, южная краснодарская конопля).

На нелегальном рынке имеет хождение в виде измельченной растительной массы от зеленого до коричневого цвета, расфасованной в спичечные коробки по 3−4 г, бумажные свертки по 1−3 г, полиэтиленовые пакеты по 15−600 г. В больших количествах (1−4 кг) может быть упакована в мешки, коробки.

Гашиш (опилки, план, анаша, дурь, чернушка, бханг, харас, кифа, хусус, дагга) −специально приготовленная кустарным способом (механической обработкой – измельчением и прессованием) смесь отделенной смолы и пыльцы конопли или верхушечных частей конопли, содержащая тетрагидроканнабинол.

На нелегальном рынке имеет хождение в виде порошка, бесформенных кусков, различных спрессованных форм, обладающих характерным пряным запахом.

Гашишное масло[8] (химка) − вязкая масса, полученная из частей растений любых видов и сортов конопли, путем экстракции из них (различными растворителями: бензином, спиртом, гексаном и др.) наркотически активного вещества тетрагидроканнабинола. На нелегальном рынке имеет хождение в виде вязкой массы темно-зеленого цвета с характерным пряным запахом.

Действие гашиша. Гашиш обычно курят как в виде чистой смолы (в кальянах, наргиле, джоза, килимах), так и в смеси с табаком, жуют (банг), иногда глотают | в пилюлях, заваривают как кофе, добавляют в пищу, принимают в форме жид­кого экстракта с пряностями, смешивают с беленой или дурманом. Подобный \ формы приема распространены в арабских и азиатских странах. В странах европейской цивилизации гашишное опьянение достигается курением в смеси с табаком, т.е. возникает смешанная гашишно-никотиновая интоксикация.

Действие препаратов конопли, в частности гашиша, начинается с чувства жажды и голода, сухости во рту. Постепенно по всему телу разливается ощущение тепла. Появляются ощущение невесомости, желание прыгать, танцевать, принимать вычурные позы. Незначительные действия окружающих вы­зывают нелепый неудержимый смех. Становится невозможно сосредоточиться. Ассоциации возникают легко и быстро сменяют друг друга. Произносят набор фраз, часто незаконченных. Нарастает быстрый поток мыслей. Все больше суживается контакт с окружающими, нарушается взаимопонимание с ними. Появляется импульсивность. Возникают массивные иллюзии, фантазии, все звуки приобретают особый резонанс, ощущение, что разговор идет в зале с усиленной акустикой.

При передозировке гашиша возникает вегетативное перевозбуждение: зрачки резко расширены, на свет не реагируют, лицо гиперемировано, видимая су­хость губ и полости рта, хрипота голоса, тахикардия до 100—120 уд/мин, гипертензия до 170—150/130—120 мм рт. ст., координация нарушена, тремор,

Таблица 84.Последовательность смены симптомов при гашишной интоксикации [Баба­ян Э.А., 1988]

Выделя­ет четыре фазы наркотического действия гашиша (табл. 85).

гиперрефлексия. Больной в оглушении, сознание меняется по направлению сопор — кома, чему соответствует предколлаптоидное состояние, переходя­щее в коллапс. Это психотическое состояние может длиться несколько часов. Психическая декомпенсация при передозировке гашишем выражается острым психозом с ведущим синдромом нарушенного сознания. Больной возбужден, многоречив, речь бессвязна, иногда внезапно замолкает. Стремится бежать, бывает агрессивен, нелеп. Возбуждение быстро истощаемо. Ярко галлюцинирует, переживает преследование, собственную гибель. Аффект скачущий: от выражения ужаса, растерянности до безудержного веселья. Контакт непол­ный. Психотическое состояние продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Выход из этого состояния, как правило, через длительный сон и глубокую астению до 2—3 недель.

Развитие гашишизма. В течение первого года эпизодического (1—2 раза в неделю) употребления гашиша не развивается привыкания к наркотику. Нет предпочтения именно гашиша. Курильщик с удовольствием употребляет ал­коголь. Он не ищет гашиш, хотя и не отказывается, если ему предлагают. В первое время повышаются либидо и потенция, что может служить причиной эпизодического употребления наркотика. Толерантность возрастает от 1 до 3-5 сигарет за вечер.

Постепенно курение гашиша становится привычным удовольствием, отсут ствие которого вызывает неудовлетворенность. До появления первых признаков влечения проходит 1—1,5 года. Курение обычно чередуется с алкоголизацией. При учащении наркотизации прием спиртного постепенно уменьшается и предпочтение гашиша формируется спустя 6—8 мес .

I стадия. Физиологическое действие гашиша начинает меняться. Наркотическое опьянение протекает без первой фазы страха и тревоги. Снижаются гипери мия лица, тахикардия, мидриаз, латеральный нистагм, тремор, мышечная расслабленность, чувство тепла и тяжести в конечностях. Курение становится систематическим, гашишист активно ищет свой наркотик. Начинающаяся меняться форма опьянения, систематическая форма потребления, рост толерантности определяют синдром измененной реактивности. Синдром психической зависимости представлен обсессивным влечением к наркотику как к средству, дающем эйфорию, и беспокойством, неудовлетворенностью в отсутствие гашиша. Симптом возможности психического комфорта в интоксикации не выражен.

II стадия. Отличается от предыдущей появлением синдрома физической зависимости и новым качеством синдромов измененной реактивности и психической зависимости. Первая и четвертая фазы исчезают. Депрессируюши эффект наркотика уменьшается. В интоксикации гашишист испытывает очень краткое первоначальное психосоматическое расслабление. В дальнейшем он собран, приподнят, смешлив, двигательно активен, работоспособен. Темп мышления ускорен. Вторая и третья фазы опьянения как бы сливаются в одну. Опьянение длится теперь 1 — 1,5 ч, после чего наступает снижение тонуса, энер­гии, работоспособности, интереса к окружающему. Гашиш становится для нар­комана стимулятором его деятельности.

Толерантность к наркотику возрастает. Спиртное теперь не употребляется. Пациенты переходят на одиночное курение, принимают теплое питье перед употреблением наркотика. Синдром психической зависимости достигает пол­ного развития. Теперь стимулирующий эффект наркотика представляет един­ственно возможное оптимальное психическое функционирование, принося­щее психический комфорт. Вне интоксикации гашишист расслаблен, несобран, нетрудоспособен психически.

Вскоре интоксикация становится и единственным состоянием физического комфорта, поскольку способность к физической нагрузке вне опьянения также начинает падать. Формируется первый симптом физической зависимости — воз­можность достижения состояния физического комфорта, оптимальной работо­способности при наркотическом опьянении. Потребность в гашише как в необ­ходимом средстве поддержания физического и психического благополучия подтверждается формирующимся компульсивным влечением, хотя оно выражено не столь сильно, как при опиатомании. Компульсивное влечение не сопровожда­ется выраженными вегетативными реакциями и психической напряженностью.

Абстинентный синдром при гашишизме развивается медленно на протяже­нии месяцев (табл). Первая фаза появляется спустя 2—3 года регулярного курения. Полное формирование абстинентного синдрома, всех его фаз, требу­ет 6—8 мес постоянного курения.

Длительность абстиненции у гашишистов составляет от 3-14 дней до 1 мес. Максимально выраженные проявления абстиненции — обычно на 3—7-е сутки. Со второй недели острота симптоматики начинает падать. На перелом в течении абстиненции указывают улучшение сна и появление аппетита. Ос­таточными явлениями абстиненции служат обсессивное влечение к наркоти­ку, астения и отдельные ипохондрические ощущения.

При гашишизме могут возникать различные по условиям психотические состояния: интоксикационные, абстинентные, как осложнение течения гашиши ма. Интоксикационный психоз при передозировке представлен сумеречным или делириозным сознанием. При абстинентном гашишном психозе наиболее часто встречается делириозный синдром. Психоз возможен в виде сумерек и в форме острого галлюцинаторно-параноидного синдрома. Длительность абстинентного гашишного психоза обычно не превышает длительности алкогольного абстинен­тного, редко затягиваясь дольше недели. Картина сходна с алкогольным психо­зом. Отличием является отсутствие гипергидроза, крупноразмашистого и общего тремора, атактических знаков. Больной обычно бледен, с сухим блеском глаз, во рту и дыхательных путях сухость, голос хриплый. Эмоциональные переживания только отрицательные. Выход из гашишного абстинентного психоза постепен­ный, без критического сна. Остаточными явлениями служат астения, отдельные ипохондрические ощущения, обсессивное влечение к наркотику.

III стадия. Развивается через 9—10 лет постоянной наркотизации. Падает толерантность, наркотик оказывает лишь тонизирующий эффект, вне инток­сикации наркоман энергичен, форма потребления систематическая. Симпто­матика психической зависимости подавлена симптоматикой зависимости фи­зической. Абстинентный синдром носит затяжной характер, проявления его, особенно психопатологические и вегетативные, менее напряжены, ипохонд­рические и астенические симптомы выступают на первый план. Последствия гашишизма и осложнения наркотизации в III стадии достигают наибольшего выражения. Результатом гашишизма являются прогрессирующее снижение энергетических ресурсов, физическое и психическое истощение, нарастание вялости, отупения, потеря социальных связей, возникновение затяжных пси­хозов, приводящих к грубой инвалидизации.

Течение прогредиентное. Темп развития сходен с таковым при алкоголизму Наступление осложнений происходит медленнее, чем при других формах наркомании. I стадия заболевания наступает спустя 1,5—3 года от знакомства с наркотиком и длится 2—5 лет. II стадия представлена полностью сформированным наркоманиическим синдромом, в том числе физической зависимости. Она устанавливается спустя 3—5 лет от начала систематического употребления гашиша. Абстинентный синдром формируется через 8—12 мес постоянного употребления наркотика. III стадия болезни развивается через 9—10 лет систематического употребления гаши­ша. Конечные состояния хронического гашишизма проявляются изменениями в нравственной, волевой, интеллектуальной и аффективной сферах.

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина (F14) и других стимуляторов, включая кофеин (F15)