МНИМЫЕ ВПРАВЛЕНИЯ

1) При попытке вправить грыжевой мешок может уйти в подмышечно-апоневротическое простран­ство, создавая впечатление вправления грыжи.

2) ??????

3) Может вправиться нежизнеспособная кишечная петля с последующим развитием перитонита.

4) Разрыв кишки.

Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемлённой грыжи:

Госпитализировать,

Наблюдение в течение 3-4 суток за общим состоянием больного, при появлении признаков перитонита боль­ной оперируется.

Если нет признаков перитонита, состояние хорошее, то больному предлагают плановую операцию.

ЛОЖНОЕ УЩЕМЛЕНИЕ (Брокка) - это кажущееся ущемление при наличии острой хирургической патоло­гии со стороны органов брюшной полости (о. аппендицит, перфоративная язва , гнойный перито­нит любой этиологии). Воспаление в грыжевом мешке создаёт клинику ущемлённой грыжи- боль, напряже­ние .

КАЛОВАЯ ФЛЕГМОНА – осложнение ущемления , которое развивается на 3-4 день после опернации.

При этом происходит распад кишечной петли, переход под кожу, развивая грыжевую флегмону = кало­вую флегмону (имеет колибациллярный запах). Состояние больного крайне тяжёлое.

Тактика хирурга: Варианты лечения каловой флегмоны:

1) а) Чистый этап : лапаротомия, минуя каловую флегмону. Цель – восстановление кишечной проходимо­сти. Производится резекция приводящей и отводящей петель , концы этих петель, иду­щих к грыжевым воротам ушиваются наглухо. Затем между приводящим и отводящим отделом наклады­вают анастомоз.

б) грязный этап : Производят вскрытие флегмоны и дренирование. Возникающий в последующем слизи­стый кишечный свищ оперируют в плановом порядке.

Некоторые хирурги рекомендуют после чистого этапа не просто вскрыть флегмону ,а убрать кишечные петли сразу.

В случаях крайне тяжёлого состояния больного рекомендуется наложить кишечный анастомоз с целью восста­новления проходимости кишечника., а затем грязным этапом вскрыть каловую флегмону.

ОПЕРАЦИЯ ГРЕКОВА- при флегмоне пупочной грыжи. Лапаротомия круговым разрезом вокруг флег­моны, отсечение петель кишки. Удаляется всё единым блоком.

Приводящую петлю выводят в соседний разрез, пересекают и получают кишечный свищ-устранение непрохо­димости.

Грыжа Литре – наличие дивертикула Меккеля в грыжевом мешке, чаще при паховых грыжах, реже при бед­ренных.

ПЕРИТОНИТЫ

Перитонит - воспалительный процесс брюшины, сопровождающийся тяжелой септико-токсической реакцией орга­низма. Это результат воспалительного процесса со стороны органов брюшной полости. Почти всегда вторич­ный. Классификация:

первичный (пневмококковый);

вторичный.

Этиопатогенез:

1. попадание инфекции в брюшную полость;
2. воспаление брюшины, развитие паралитической кишечной непроходимости;
3. нарушение сердечно-сосудистой деятельности;
4. морфологические изменения со стороны ЦНС и ПНС;

Клиника:

1 стадия-реактивная, выражен болевой симптом. Симптомы перитонита-напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.,живот не вздут, чаще втянут, язык сухой, в первые часы брадикардия, затем тахикардия, температура в течении первого дня субфебрильная.

2 стадия-токсическая,. На фоне нарастания интоксикации боль отходит на второй план, нарастание тахикар­дии, АД в норме, вздутие живота, тошнота, рвота, неотхождение газов и стула, паралитическая КН.,нарастание интоксикации, рост температуры и лейкоцитоза, лицо Гиппократа.

3 стадия-терминальная. (неустойчивость гемодинамики- АД падает, пульс малый частый)

Без лечения –гибель на 5-6 день.

Лечение – оперативное , цели операции-

1) Устранение источника перитонита

2) Удаление экссудата из брюшной полости

( осушение марлевыми салфетками или при помощи электроотсоса)

3) санация брюшной полости-промывание её антисептическими растворами—фурацилин, диоксидин, а/б, хлоргексидин

4) создание оттока (условий для него)- вновь образующегося экссудата, введение антисептиков, а/б в брюш­ную полость- с этой целью через отдельные разрезы (контрапертуры) в брюшную полость вводят дренаж­ные трубки в количестве от 2 до 4-6-8-10., иногда более, в пологие отделы – боковые каналы , ма­лый таз, подпечёночное и поддиафрагмальное пространство, к патологическому очагу. Дренажные трубки сохраняют до 4-6 дня. Длительное промывание может способствовать парезу кишечника.

Тампоны применяются при остановке кровотечения , абсцессах.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ:

- ----положение Фовлера-Фёдорова-полусидячее положение, для оттока в сторону малого таза;

-----обезболивающие-наркотики каждые 4 часа в течение 3-х дней.

-----голод в течение 3-4 дней, затем стол № 0( бульон , кефир) после начала отхождения стула и газов.;

-----а/б –терапия-широкого спектра действия, комбинации –в/м, в/в, в бр. полость, этазол , норсульфазол-10%-10. 0.

----борьба с интоксикацией- жидкости в/в (глюкоза 5% до 3-5 литров в сутки с инсулином , в/в гемодез, неоком­пенсан, поливинол, для форсированног диуреза – маннитол , лазикс, ; гемо сорбция, лимфосорб­ция, плазмаферез, ГБО)

----парентеральное питание-(липофундин, гидролизин, аминокровин, альбумин, протеин, плазма)

-----борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью-сердечные гликозиды, полиглюкин, преднизолон.

-----борьба с парезом кишечника: а)отсасывание содержимого из желудка; б) 2- сторонняя паранефральная бло­када (новокаин 0, 25 % 100- 120 мл); в) глюкозо-новокаиновая смесь ( глюкоза 5% 200, 0 и новокаин 0, 25 % 150, 0) – в/в капельно; г) стимуляторы кишечника- прозерин 0, 025%-1, 0 в/м, ацетилхолин , питуит­рин- в/в, ацеклидин – действие препаратов начинается через 20-25 минут . После 20-25 минут – натрия хло­рид 10%-60?мл. , при необходимости повторить . Клизма по Огневу : гипертонический р-р – 50 мл, глице­рин -50мл, перекись водорода – 2% -50 мл, д) электростимуляция кишечника со 2-го дня.

 

Если через 4-5 дней кишечник не заработал , то необходима релапаротомия. Для борьбы с парезом кишеч­ника применяют интубацию кишечника ( проводится после завершения операции) по Эбот – Миллеру:

Варианты интубации:

--чаще введение интубационной трубки через подвздошную кишку ( интубация на всем протяжении) , рана вме­сте с трубкой выводится как свищ в подвздошную область, удаляется трубка на 6-12 день, для закры­тия свища , для закрытия свища необходима операция (повторная).

-- введение трубки через слепую кишку (цекостома) и проведение её через Баугиниеву заслонку в тонкую кишку, слепая кишка фиксируется к передней брюшной стенке;

--введение трубки через рот , через нос и проведение её до илеоцекальног угла ;;

-- введение трубки через прямую кишку.

Перитонеальный диализ- орошение бр. полости введением большого количества жидкости в положении боль­ног полусидя. Состав раствора: витамины, а/б , глюкоза. Количество вводимой жидкости -8-12л в су­тки. Методы: -непрерывный (непрерывно в течение суток)

-прерывистый( через определённые промежутки времени)

Метод открытого введения в брюшную полость –во время операции , перевязки несколько дней откры­вают брюшную полость, орошают и закрывают при помощи замка- «молнии».

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ

а) Гонококковый перитонит (пельвиоперитонит)- развивается только в пределах малого таза

( брюшина верхнего этажа пагубно действует на гонококки). Развивается на фоне хр. Воспалительных забо­леваний придатков яичников, лимфогенно, через половые пути (маточные трубы). Чаще встреча­ется у девочек.

Клиника: картина перитонита стёртая, умеренная боль над лоном, Т м/б высокая, ускоренное СОЭ, воз­можны выделения, положительный с-м Промптова, Постнера, другие отделы живота не реагируют. Частые трудности в диф. диагнозе с аппендицитом

(нередко оперируются по этому поводу)-экссудат слизеподобный,; яичники , трубы, придатки отёчны.

Лечение: консервативное (а/б - пенициллин). Если ошибочно пош­ли на операцию, то бр.полость необ­ходимо дренировать.

Прогноз - для жизни благоприятный, но возможно развитие ослож­нений.

б) пневмококковый перитонит - у детей 2-12 лет, течение тяжелое , перитонит первичный (очаго­вой пневмонии нет), Т до 40 градусов, тахикардия, живот умеренно вздут, разлитая болезнен­ность с нерезко выраженными симптомами перитонита (с-м Щёткина –Блюмберга, напряженность).

Лечение –оперативное по общим принципам.

в) туберкулезный перитонит - формы: серозная, слипчивая, узло­вато-опухолевая. Течение хрониче­ское, без особо выраженных симптомов перитонита.

Лечение: серозный ТП, слипчивый ТП, псевдоопухолевая форма -при отсутствии непроходимости лече­ние консервативное - специфи­ческое противотуберкулезное.

Классификация по возбудителю:

- стрептококковый

- стафилококковый

- анаэробный

- гонококковый

- туберкулезный и т.д.

По характеру экссудата:

- серозный

- фибринозный

- гнойный

- гнилостный (анаэробная инфекция)

- геморрагический (геморрагический панкреатит или тромбоз мезентериальных сосудов)

По распространенности: - местный: а) местный ограниченный б) местный неограниченный; ~ диффузный (разли­той)

- общий (вся бр.полость)

Пример местного неограниченного перитонита - когда воспалена брюшина в какой-либо области (напри­мер, подвздошной). Процесс имеет тенденцию к распространению, превращаясь в диффузный пери­то­нит.

Пример местного ограниченного перитонита - аппендикулярный абсцесс, межкишечный абсцесс и др.

Диффузный перитонит - воспаление брюшины не менее, чем в 2-х областях.

Клиника перитонита зависит от:

-стадии

-распространенности процесса

-возраста больного

Общие признаки перитонита:

-резко положительный с-м Щёткина-Блюмберга

-напряжение передней брюшной стенки

-боль в животе (в первые часы резкая, а затем, с нарастанием интоксикации спадает)

-лицо Гиппократа

-б-ой лежит на спине с приведёнными к животу ногами

-с-м Розенова –б-ой не может сделать выдох после полного выдоха

-с-м Куленкампфа –болезненность при исследовании per rectum

-тахикардия при достаточно стабильном АД

-сухой язык, явления паралитической КН: развивается токсическая фаза –рвота, неотхождение газов и стула, взду­тие живота.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

---неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Пути попадания инфекции: лимфогенный , энерго­генный-??.

Теории этиопатогенеза: застойная (наличие замкнутой полости), глистная инвазия, инфекционная, сосуди­стая, нервно-рефлекторная.

Классификация по Колесову:

1) Слабовыраженный ОА (аппендикулярная колика) ,

2) Поверхностный ОА (катаральный)

3) Деструктивный ОА : флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

4) Осложнённый ОА ( аппендикулярный инфильтрат, абсцесс (поддиафрагмальный, межкишечный, тазо­вый), пилефлебит , разлитой перитонит , сепсис).

Патологоанатомическая классификация по Абрикосову:1) поверхностный (катаральный), 2) флегмонозный: простой, язвенный, апостематозный (гнойное воспаление всех слоёв), первичный гангренозный ( с перфора­цией , без перфорации), вторичный гангренозный (с перфорацией , без перфорации).

Аппендикулярная колика- имеются только функциональные изменения в червеобразном отростке (спазм сосу­дов). Можно не оперировать.

Пути распространения инфекции: 1-энтерогенный, 2- гематогенный, 3- лимфогенный.

Теории этиопатогенеза: 1- теория застоя каловых масс, 2- теория глистной инвазии, 3- инфекционная теория Ашоффа –ведущая, 4-нерно-рефлекторная (Вюрнберг-Чаркивяни).

Классификация хронического аппендицита: 1- резидуальный (остаточный), 2- рецидивирующий, 3-пер­вично-хронический.

Клиника о. аппендицита

Общее состояние удовлетворительное. Походка: прихрамывает, придерживаясь за правую подвздошную об­ласть. Нередко , находясь в горизонтальном положении сгибает правую ногу ( один из симптомов забрюшин­ной локализации червеобразного отростка). Т нормальная или субфебрильная . У детей м/б высо­кой до 38 . Ректальная температура на 1 градус выше. Тахикардия. С-м токсические ножницы: расхождение пульса с температурой. В норме на 1 градус -10 ударов. Кровь – умеренный лейкоцитоз (10-13 тыс., у детей более высокий со сдвигом влево) . Рвота неоднократная , но редкая. Об-но: язык суховат, обложен. Живот округ­лой формы, отмечается отставание правой половины при дыхании , симметричный. Боли возникают вне­запно: умеренные, средней интенсивности, постоянные , ноющего характера, без иррадиации. Анамнез: боли могут стихать или усиливаться при повороте , движении, ходьбе.

Триада основных симптомов: 1- боль в правой подвздошной области, 2- напряжение передней брюшной стенки, 3- с-м Щёткина-Блюмберга разной степени выраженности.

Дополнительные симптомы:

1) с-м: боли начинаются с эпигастральной области , затем переходят в правую подвздошную область.

2) С-м Ситковского – при повороте б-го на левый бок , боли в правой подвздошной области усилива­ются.

3) С-м Раздольского- усиление болей при постукивании по брюшной стенке.

4) С-м Ровсинга- надавливание на левую подвздошную область вызывает усиление болей в правой под­вздошной области.

5) С-м Воскресенского «рубашки»- поверх рубашки , начиная с эпигастральной области скольжением ла­дони доходят до правой подвздошной области, где боли усиливаются.

6) С-м Бартомье-Михельсона –пальпация в правой подвздошной области усиливает боли в правой под­вздошной области, больной на левом боку.

7) С-м Черенского- усиление боли в правой подвздошной области при покашливании

8) С-м Моутьера «башмачка)- при попытке надеть обувь –усиление болей в правой подвздошной об­ласти.

9) С-м Крымова 1- надавливание на область правого нижнего квадранта пупка вызывает усиление бо­лей.

10) С-м Чугаева пальпаторно определяются струноподобные волокна апоневроза НКМЖ.

Симптомы , характерные для ретроцекального расположения отростка:

1) С-м Коупа –вращение правой ноги в тазобедренном суставе в состоянии сгибания под прямым уг­лом ---усиливается боль в правой подвздошной области. Характерно для ретроцекального или забрюшин­ного расположения отростка.

2) С-м Образцова- пальпация правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги. Ха­рактерен и для забрюшинной локализации отростка.

3) С-м Икрамова- усиление болей при прижатии правой бедренной артерии.

4) С-м Кури ( возможно фамилия с-ма по автору звучит иначе!??) –при надавливании на петитов тре­угольник возникает боль . Характерен для ретроцекального расположения отростка.

5) С-м Габая- палец вводят в петитов тр-к и резко отнимают- возникает боль

Характерен для ретроцекального расположения аппендикса.

Симптомы, характерные для тазового расположения отростка:

С-м Крымова 2- введение пальца в правый паховый канал-усиление болей.

Симптом, характерный для аппендикулярного инфильтрата :

С-м Феррати-сравнительная перкуссия по крылу подвздошной кости справа даёт притупление при на­личии аппендикулярного инфильтрата.

Симптомы, характерные для разлитого перитонита:

- симптом Граганна более характерен для разлитого перитони­та. Больные лежат с ногами, приведенными к животу. Болезненность тазовой брюшины;

- с-м Куленкампфа -боль тазовой брюшины при исследовании перректум;

-с-м Розанова - здоровий человек после полного выдоха в состоянии еще раз выдохнуть. Боль­ной не сможет совершить повторный выдох;

- симптом Ларокко - яички подтянуты за счет сокращения кремастера;

Симптомы для дифф. диагностики с аднекситом:

- С-м Промптова - смещение шейки матки влево вызывает уси­ление болей со стороны придатков яичников;

- симптом Постнера - маятникообразные движения матки вызывают усиление болей при воспалении придатков;

-С-м Шендринского-больная находясь в горизонтальном положении находит болезненный уча­сток, не отнимая руку, надавливая на этот участок, больная встает. Сохранение болей при этом говорит за острый аппендицит, если исчезают-воспаление придатков матки.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Диагноз установить трудно, для этого используется анамнез периодически возникающие боли неопределенного характера в правой подвздошной области.

Объективно: живот мягкий , напряжения и симптома Щеткина-Блюмберга нет. Используются сим­птомы Бартомье-Михельсона , Ситковского,Чугуева - пальпаторно определяемые струноподоб­ные волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Симптом Иванова: расстоя­ние oт Spina iliaka anterior superior до пупка больше справа, при остром аппенди­ците - меньше, чем слева. Используется точки Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля. Ланца - linea bispinalis на три части, на месте пересечения правой трети со средней третью. Кюммеля

- на 2 см ниже и вправо от пупка, Мак-Бурнея - на границе средней и наружной третей ли­нии, соединяющей пупок и правую верхнюю подвздошную ость.

Классификация: 1 )Первично-хронический аппендицит; 2 ) Хр . резидуальный аппендицит; 3)Хр . рецидивирующий аппендицит.

Для убеждения достоверности диагноза « хронический аппендицит» во всех случаях необхо­димо исключить все хронические заболевания органов брюшной полости (гастрит, панкреа­тит, аднексит и др.). Только после исключения всех хр. заболеваний органов брюш­ной полости проводится ирригоскопия.

Ирригоскопические симптомы: 1)отсутствие контрастирования чер­веобразного отростка, т.к. просвет облитерирован из-за хроничес­кого воспаления; 2) неравномерное заполнение контрастом червеоб­разного отростка; 3) перегибы отростка; 4) необычное положение отростка. ,

Для диагностики используется лапароскопия. Геморрагический вы­пот в животе: а) геморрагиче­ский панкреатит; 6) тромбоз мезентериальных сосудов. После уточнения диаг­ноза проводится плановая операция.

АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

В 1-oй половине беременности нередко представляет трудность диагностика, в основ­ном из-за патологического течения беременности, из-за сопутствующих заболеваний со стороны при­датков. Они да­ют псевдоаппепдикулярный синдром.

Во 2-й половине меняется локализация червеобразного отростка из-за смещения его кверху, увеличивавшейся маткой и в связи с не­редкой нефропатией беременных. Угрожающий выкидыш.

В родах: при наличии аппендикулярного инфильтрата во время ро­дов может разрушиться инфильт­рат с развитием перитонита. Aппендицит у детей представляет трудности из-за несовершенства анато­мии и физиологии у детей и из-за трудности сбора анамнеза. Воспалительный процесс протекает с гиперерги­ческой реакцией, с тенденцией к распространенно воспалительного процесса, поэтому у де­тей быстро развивается разлитой перитонит. Температура доходит до более высоких цифр. Воспалитель­ный процесс не имеет тенденции к ограничению также из-за короткого сальника. Аппендицит у стариков протекает на фоне пониженной реакции ор­ганизма (нормальная температура, выраженный лейкоцитоз). Из-за выраженной релаксации мышц картина перитонита со стороны передней брюшной стенки не выражена. Воспалительный процесс имеет тенден­цию к ограниченнию, нередко приходится дифференцировать с раком слепой кишки.

Дифф. диагноз: -острый гастрит; -панкреатит; -КН (илеоцекальная инвагинация) ; -ЯБЖД; -холеци­стит-; -болезни половой сферы (аднексит, внематочная беременность и др); почечная колика, кризы Дитла - мочеточниковые боли); -острый цистит; -мезентериальный тромбоз; -болезнь Крона (терминаль­ный илеит); -периодическая бо­лезнь (ишемия кишки из-за атеросклероза брыж. сосудов); -правос­торонняя плевропневмония;

- у детей - дизентерия.