Рак поджелудочной железы
Основные симптомы рака: механическая желтуха, симптом Курвуазье – пальпируется увеличенная ЖП, б/б, после пальпации он уменьшается, т. к. желчь уходит в протоки, а затем снова увеличивается.
Признаки рака ПЖ на дуоденограмме:
1) Прямые: * дефект наполнения в нисходящей ветви медиального контура 12-ПК, обусловленный прорастанием её стенок опухолью; * наличие полутени опухоли на фоне сдавленных складок слизистой кишки.
2) Косвенные: * ригидность и выпрямление медиального контура нисходящей петли дуоденум; *сглаженность складок слизистой кишки; * разного вида вдавления и неровности, зазубренность медиального контура кишки; * разная степень сужения просвета нисходящей части кишки; * с-м Фростберга — деформация стенки дуоденум в области фаттерова соска; * равёрнутость петли дуоденум.
Хирургическое лечение: радикальная операция – панкреатодуоденальная резекция (12-ПК мобилизуют по Кохеру – отсекают её дистальный отдел и антральный отдел желудка), удаляется часть холедоха.
Паллиативные операции на поздних стадиях (можно продлить жизнь до 2-х лет, спадает желтуха):
-- холецистоеюноанастомоз (по Монастырскому);
-- гастроэнтероанастомоз (при КН)
-- холецистодуоденостомия
-- холедоходуоденостомия
-- оп. Долиотти.
Вид после панкреатодуоденальной резекции: Х-самое опасное место – часто расходятся швы!
Острый холецистит
2-е место после аппендицита. Летальность –6-10 % среди больных пожилого возраста.
Анатомофизиологические особенности: внепечёночная система желчных путей имеет 2 протока - общий печёночный проток, желчный пузырь, общий желчный проток. Общий желчный проток делится на 4 отдела:
--супрадуоденальный;
--ретродуоденальный;
--панкреатический;
--интрамуральный (терминальный, дуоденальный).
Супрадуоденальный расположен по нижнему краю печёночно-двенадцатиперстной связки, более доступен для операции.
Ретродуоденальный – за 12-ПК, забрюшинно, менее доступен, иногда прибегают к ретродуоденальной холедохотомии.
Панкреатический проходит в толще ПЖ или по краю. В этом отделе в общий желчный проток впадает вирсунгов проток ПЖ. Санториниев проток – дополнительный проток, впадает отдельно.
Интрамуральный – идёт параллельно 12-ПК приподнимая слизистую. Виден со стороны кишки. Впадает в 12-ПК, образуя фатеров сосок.
Нередко заболевание желчных путей вызывает заболевание желчного пузыря, ПЖ. Если имеется препятствие в фатеровом соске, то м.б. механическая желтуха (застой в желчных путях) и застой в протоке ПЖ. Рак головки ПЖ может вызвать механическую желтуху, гипертензию в желчных путях.
Общий желчный проток идёт параллельно общей печёночной артерии, поверхностнее воротной вены. Желчные протоки: левый и правый печёночные протоки – общий печёночный проток + пузырный проток = холедох впадает в 12-ПК, где перед выходом образует фатеров сосок, сфинктер Одди - это естественное сужение.
Отделы холедоха: --супрадуоденальный (расположен по наружному краю печёночно–дуоденальной связки) - часты операции на этом отделе.; --ретродуоденальный (за 12-ПК забрюшинно); --панкреатический - 1,5-2 см, холедох окружен головкой ПЖ. В этом отделе в холедох впадает Вирсунгов проток.
Санториниев проток – дополнительный панкреатический проток.
Далее холедох идёт почти параллельно по стенке 12-ПК, приподнимая её слизистую — складка 12-ПК, затем открывается в дуоденум, образуя Фатеров сосок, окруженный сфинктером Одди.
Типичная картина холецистита – при закупорке желчного протока.
При закупорке холедоха — застой, желчная гипертензия, нарушения функции ПЖ.
ТРЕУГОЛЬНИК КАЛО: Верхняя сторона — пузырная артерия
Нижняя — проток желчного пузыря
Медиальная — общий печёночный проток
Желчый пузырь имеет дно, шейку, тело (шейка переходит в проток имеющий название сфинктер Люткенса)
В теченение суток вырабатывается 500-1000 мл желчи, поступающей в желчный пузырь, где концентрируется в 5 раз; давление в желчном пузыре –100-140 мм вод. ст., в общем желчном протоке меньше. Во время сокращения ЖП (200 мм вод. ст.) желчь поступает в 12-ПК ч/з сфинктер Люткенса, Одди, которые сами открываются при поступлении пищи. При отсутствии пищи , ч/з сфинктер Люткенса, желчь может поступать обратно - регулируется в 2-х направлениях, ч/з сфинктер Одди – в одном направлении!!!