Основные проблемы перехода к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех, так как она, осуществляя главную функцию системы здравоохранения и являясь ее центральным звеном, составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи и у социально незащищенных групп населения: детей, инвалидов, престарелых и лиц пожилого возраста.
В результате происходящих в России экономических и социальных процессов в конце XX века существующая амбулаторно-поликлиническая служба системы здравоохранения оказалась не в состоянии обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью на уровне первичного звена, на этапе которого, как известно, начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения, обращающегося за медицинской помощью. Стали очевидными недостатки ее организации. Существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (соответственно, 20—30 %и 70—80% всех расходов на здравоохранение) ограничивают возможность развития материально-технической базы и внедрения современных ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи надо— и послегоспитальном этапах и приводят к расширению показаний к стационарному лечению, удорожанию медицинской помощи. Не создается экономической мотивации развития стационарозамещающих видов помощи, утрачиваются комплексный подход к здоровью пациента и преемственность между врачами в обследовании, лечении, что влияет отрицательно на экономичность медицинского обслуживания и сохранность здоровья.
Совершенно очевидно, что назрела острая необходимость существенно реформировать ПМСП. Основные направления реформ должны предусматривать переход к организации первичной медико-санитарной помощи на новые формы работы, с лидирующей ролью врача общей (семейной) практики, изменение организации работы поликлиники и специалистов, создание на базе ряда поликлиник консультативно-диагностических центров и центров здоровья, предоставляющих доступную и качественную высокоспециализированную помощь, включая профилактику заболеваний, при достижении высокой эффективности используемых ресурсов. При этом, необходимо обратить внимание на зарубежный опыт, доказавший, что наиболее перспективным направлением в реорганизации ПМСП является внедрение института врача общей практики — семейного врача.
С давних пор основой первичной медикосоциальной помощи в европейских странах является общая врачебная практика (семейная медицина). По определению Левенсхортской группы экспертов, созданной по решению Второй Европейской конференции по изучению общей практики, «врач общей практики (семейный врач) — это лицензированный выпускник медицинского высшего учебного заведения, который обеспечивает индивидуальную первичную и непрерывную медицинскую помощь для отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола или вида заболевания». Именно синтез всех этих функций характеризует врача общей практики (семейного врача). Эксперты разных стран договорились об идентичности понятий «врач общей практики — семейный врач», так как их функции, согласно определению, разделить невозможно, и они являются как бы единым целым.
К основным требованиям, которым должен соответствовать врач общей (семейной) практики, согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения относятся: обеспечение высокого профессионализма, активное сотрудничество с различными группами населения, использование научного прогресса и передовых достижений во всех областях деятельности по охране здоровья. В конечном итоге врач общей (семейной) практики должен содействовать достижению четырех классических целей медицины, а именно: укреплению здоровья, профилактике болезней, лечению и реабилитации.
Чтобы решить эти главные задачи в процессе реформирования первичной медико-санитарной помощи, врачу общей (семейной) практики предстоит выступать в качестве:
— Лица, оказывающего медицинскую помощь. Помимо назначения курса лечения, врачи общей (семейной) практики должны учитывать и другие потребности пациента (улучшение социальных условий, охрана психического здоровья, решение семейных проблем). Они должны обеспечивать всестороннюю помощь: лечебную, профилактическую и реабилитационную, причем таким образом, чтобы медицинская помощь носила взаимодополняющий, интегрированный и непрерывный характер.
— Лица, принимающего решения. Врачи общей (семейной) практики должны принимать решения по оказанию всех видов медицинской помощи, исходя из принципа эффективности мероприятий и их финансовой оптимальности. Из всех возможных способов лечения конкретной болезни врачам общей (семейной) практики необходимо уметь выбрать наиболее приемлемый в данной ситуации, в том числе и госпитализации больного или направления его на консультацию к врачу — «узкому» специалисту.
— Просветителя-пропагандиста. Решающее влияние на сохранение здоровья оказывают такие важные факторы, как сбалансированное питание, соблюдение мер безопасности на рабочем месте, способу проведения досуга, бережное отношение к природе и т.д. Врачи общей (семейной) практики должны уметь убедить людей в том, чтобы каждый человек чувствовал ответственность за укрепление и сохранение собственного здоровья.
— Общественного лидера и организатора. Врачи общей (семейной) практики должны знать потребности и проблемы общества. Зная о зависимости здоровья от состояния окружающей среды и социального окружения, оценивая последствия каждой проблемы и риска для здоровья, врачи должны не только лечить обращающихся к ним за помощью пациентов, но и организовывать мероприятия по охране здоровья населения в обществе, которые принесут огромную пользу большому числу людей.
— Руководителя. Чтобы успешно выполнять перечисленные функции, врачам общей (семейной) практики системы здравоохранения необходимо обрести управленческие навыки. Они помогут им наладить обмен информацией для принятия правильных решений во всей системе здравоохранения.
Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ №237 от 22.08.92 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи населению по принципу врача общей практики (семейного врача)» врач общей практики (ВОП) — это специалист с высшим медицинским образованием/имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению. Врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от возраста и пола пациента, является семейным врачом (СВ).
Врач общей практики обязан владеть в первую очередь врачебными манипуляциями терапевтического профиля, то есть уметь оказывать квалифицированную, терапевтическую помощь при распространенных заболеваниях внутренних органов и систем, а также проводить врачебные лечебно-диагностические мероприятия, то есть оказывать первую врачебную помощь при смежных заболеваниях и неотложных состояниях (Денисов И.П., 2000). Кроме того, современный врач общей практики должен владеть методами формирования здорового образа жизни семьи, неукоснительно соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при проведении среди населения оздоровительных, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому у пациентов, работать в сотрудничестве со службами социальной защиты.
Как показывает практический опыт внедрения общей врачебной практики в России, сейчас на том сложном и неоднозначном этапе реформирования здравоохранения нет никакой необходимости искусственно менять и «ломать» десятилетиями складывающуюся систему организации первичной медицинской помощи, объединяя в лице одного врача — и терапевта, и узкого специалиста, и акушера-гинеколога, и педиатра. Со временем это объединение произойдет, но процесс этот должен быть длительным, постепенным, эволюционным, взвешенным, продуманным и тщательно просчитанным.
Необходимо отметить, что на развитие общей врачебной практики во многих западных странах оказали влияние как исторические аспекты, традиционные подходы к организации медицинской помощи, так и сформировавшиеся системы финансирования здравоохранения. Независимо от сложившихся различий, всеобщность, как основной принцип оказания первичной медико-санитарной помощи, провозглашенный ВОЗ, обеспечивается, к примеру, в Нидерландах за счет развитой системы обязательного медицинского страхования, а в Великобритании — в силу сложившейся государственной системы здравоохранения.
Как правило, в западных странах врачи общей практики не являются работниками, нанятыми по договору трудового найма. Врачи общей практики заключают с местными органами управления здравоохранением договор на оказание медицинской помощи населению; таким образом, они в значительной степени независимы в принятии решений, касающихся ведения больных. Кроме того, в этих же странах имеют значительный вес ассоциации врачей общей практики, которые занимаются вопросами, касающимися разработки стандартов диагностики и лечения, лицензирования медицинской деятельности, правовой защиты врачей и некоторыми другими.
Последипломная подготовка врачей общей практики длится 3—5 лет, причем обязательным также является периодическое повышение квалификации для врачей общей практики в этих странах.
От врачей общей практики требуется обеспечение круглосуточной доступности первичной медицинской помощи. Однако в полной мере это осуществимо лишь в случае групповой практики, когда возможна организация графика дежурств каждого из врачей.
Возможность выбора лечащего врача, как одно из основных прав пациента, представлена достаточно широко в западных странах, однако, в отличие от российской модели, существует ряд ограничений. Так, врач вправе отказать в регистрации пациенту, если тот проживает слишком далеко от места работы врача. Также активно дискутируется вопрос о существующих противоречиях между правом выбора врача и обеспечением непрерывности медицинской помощи. Основными мотивами, которыми руководствуются пациенты при выборе своего врача общей практики, являются следующие: место жительства, рекомендации родственников или друзей, хорошая репутация врача, доброе отношение к детям, неудовлетворенность предыдущим врачом и т.д.
Врач общей практики может работать один (соло-практика или одиночная), в партнерстве с другим врачом (партнерство) или с несколькими врачами (групповая практика). До настоящего времени остается высокой доля одиночных практик, которые в основном функционируют в сельской местности с относительно низкой плотностью населения. Однако более рациональной признана организация первичной медицинской помощи по принципу групповых практик или центров здоровья. Такие центры объединяют 5—7—9 врачей, медицинских сестер, иногда социальных работников. В последнее время наблюдается тенденция именно распространения именно групповой практики. Главными причинами этого являются меньшее количество дежурств, приходящихся на каждого врача, большая возможность отдыха (отпуска), более широкие финансовые возможности для диагностики и лечения пациентов, возможности приобретения лучшего оборудования и аппаратуры, расширение возможностей для профессионального общения, взаимопомощи, учебы и т.д.
Госпитализация, а также консультации специалистов возможны только по направлению врача общей практики.* Эта важная функция врача общей практики как «привратника» госпитальной системы позволяет сохранять значительный объем медицинской помощи на первичном этапе, сдерживая рост затрат на дорогостоящую, специализированную и больничную медицинскую помощь. Таким образом, происходит реальное перераспределение ресурсов в сторону экономически более эффективного первичного звена системы здравоохранения. В среднем, только в 10% случаев, врач общей практики пользуется помощью специалистов и/или услугами стационаров. Стационарная медицинская помощь пациентам, обслуживаемым врачом общей практики, оказывается больным вне зависимости от их места жительства, но право выбора стационара часто принадлежит врачу.
Информационная поддержка деятельности западных врачей общей практики развита достаточно хорошо. Практически у каждого врача общей практики есть персональный компьютер, имеющий свободный и практически неограниченный выходе Internet, а также возможность в on-line режиме, в национальной медицинской сети врачей общей практики, общаться с коллегами и консультировать сложные случаи лечения своих пациентов, получать различного рода информацию о новых методах лечения, о фармацевтических препаратах и т.д.
Финансирование деятельности врача общей практики в западных странах осуществляется по различным схемам. К примеру, в Нидерландах превалирует гонорарная система оплаты, которая предполагает оплату каждой детальной медицинской услуги, процедуры, консультации, диагностических исследований и т.д. Кроме того, гонорарной системе оплаты обычно сопутствуют соплатежи населения за медицинскую помощь. Как правило, эти соплатежи небольшие, носят символический характер, но эта мера существенно ограничивает как необоснованные обращения пациентов за медицинской помощью, так и желание врачей к завышению числа рекомендуемых посещений и конкретных услуг. Несомненным достоинством гонорарного метода является также то, что он позволяет связать оплату с реально предоставляемым объемом медицинских услуг. С точки зрения пациентов гонорарный метод дает определенную гарантию получения достаточного объема медицинской помощи, при этом вероятность занижения объема медицинской помощи весьма невелика. Однако этот метод таит в себе угрозу раскручивания затратного механизма, так как у врачей появляется непреодолимый соблазн навязать пациентам не очень нужные процедуры, медицинские услуги, лекарства и т.д. Кроме того, как это ни парадоксально звучит, но врачи общей практики при таком методе оплаты, «не заинтересованы в здоровом пациенте», поскольку каждое его посещение или оказанная медицинская услуга, дают врачу дополнительный доход. Органы государственного управления здравоохранения Нидерландов пытаются нейтрализовать недостатки гонорарного метода оплаты. Для этого используются различные способы — от жесткого контроля за объемами медицинских услуг и стоимостью услуг до установления лимитов расходов на определенные виды медицинской помощи.
В Великобритании, где, как известно, с 1948 г. существует государственная система здравоохранения, основным методом оплаты за медицинские услуги врачей общей практики служит смешанный метод оплаты (метод Глобального бюджета), с преобладанием подушевого финансирования. Этот метод предполагает финансирование врачей общей практики в расчете на прикрепившийся к офису контингент, с учетом половозрастной структуры населения, с включением в норматив финансирования части затрат на другие виды медицинской помощи. Офисы врачей общей практики являются фондодержателями и вступают в договорные отношения со стационарами и специалистами амбулаторного звена, рассчитываясь с ними за оказанные медицинские услуги. В реализации «нового хозяйственного механизма» российского здравоохранения (1988—1990 гг.) также присутствовали основные черты подобной схемы, однако ее практическая реализация в Великобритании имеет свои особенности. Прежде всего, британские общеврачебные практики — «фондодержатели», и эта система органично накладывается на действующую систему оплаты общеврачебных практик, основой которых всегда был метод подушевого финансирования. Доход практики складывается из подушевой оплаты (60%), гонорарной (25%) и прямых государственных субсидий (15%). Интересно заметить, что субсидии покрывают около 70% расходов общеврачебных практик на хозяйственные расходы (аренда, коммунальные платежи и т.д.), оплату вспомогательного персонала, приобретение компьютеров, программного обеспечения, доступ в Internet и т.д., а также повышение квалификации врачей и персонала.
Все эти три элемента оплаты регулируются:соглашением между врачебной ассоциацией и Министерством здравоохранения. Устанавливаются базовые ставки зарплаты и подушевого норматива, размер субсидий и тарифы на отдельные услуги. Британский врач общей практики получает оплату по гонорарной схеме за услуги по планированию семьи, родовспоможению, освидетельствованию состояния здоровья отдельных категорий населения (водители транспорта, полицейские и т.д.). Кроме того, по гонорарному принципу оплачивается целый комплекс профилактических услуг: профосмотры вновь прикрепившихся пациентов, посещение стариков на дому, консультации по вопросам профилактики заболеваний и др. Отдельно оплачивается проверка состояния здоровья детей до 5 лет, вакцинация До 2-х лет. Интересно отметить, что предусматривается резкое снижение ставки оплаты за каждые 5% снижения охвата профосмотрами детей. Почти 90% врачей общей практики получают гонорары за просветительскую работу.
Средняя численность населения участка, обслуживаемого одним врачом общей практики, колеблется от 2300 (в Нидерландах) до 1900 (в Великобритании) и близка к рекомендуемой ВОЗ (2000 человек).
Количество пациентов, принимаемых врачом общей практики, колеблется от 25 до 220 в неделю, но наиболее распространены приемы в 120—160 человек в неделю.
Частота визитов на дом также имеет большой разброс, от 3 до 40 визитов в неделю. Например, в Нидерландах примерно 15% врачей общей практики выполняют не более одного визита задень, а около 17% врачей посещают по 5 и более пациентов за день. При этом весьма важное значение имеет возможность предварительной записи пациентов по телефону и возможность пользоваться личным транспортом для доставки пациента к врачу общей практики.
В таблице 9.2 представлены некоторые сравнительные данные о средней нагрузке на одного врача общей практики в Нидерландах, Великобритании и России.
Таблица 9.2
Некоторые сравнительные данные о работе врачей общей практики в Нидерландах, Великобритании и России
| Параметры | Нидерланды | Великобритания | Россия |
| Среднее число пациентов, посетивших офис врача общей практики в неделю | 60-70 | ||
| Посещение пациентов врачом общей практики на дому, в среднем в неделю | 5-8 | 15-20 | 30-40 |
| Средняя длительность приема одного пациента, минуты |
В России общая врачебная (семейная) практика начала формироваться с конца 80-х годов вначале в экспериментальном порядке, а затем на планомерной основе после издания приказа Минздрава России от 26.08.92 г. №237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Данным приказом были введены специальность и должность врача общей практики (семейного врача), положение и квалификационная характеристика врача и медицинской сестры общей практики, типовые учебные планы и программы профессиональной подготовки специалистов.
Как показывает мировая практика и накапливаемый опыт в регионах страны, особенно на таких территориях, как Санкт-Петербург, Ленинградская, Самарская, Тульская, Кемеровская области и др., врач общей практики (семейный врач) становится своего рода пусковым механизмом структурных преобразований в системе медицинской помощи и здравоохранения в целом. Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов и к изменению ориентации на профилактику заболеваний и укрепления здоровья.
Подавляющее большинство опрошенного населения и медицинских работников ряда территорий (Тульской, Самарской, Кемеровской и др. областей) высказались за целесообразность широкого практического внедрения института общей врачебной (семейной) практики. Пациенты отметили существенные преимущества в работе врача общей практики (семейного
врача) по сравнению с участковым терапевтом, в том числе его ответственность за состояние их здоровья и участие в решении проблем, не связанных с медицинской помощью (организация социальной помощи, решение психологических проблем в семье, решение проблем других членов семьи). Улучшается социальный контакт, характер взаимоотношений между врачами и пациентами и возрастает удовлетворенность населения медицинской помощью.
Опыт Тульской области по внедрению общей врачебной (семейной) практики показывает, что после соответствующей подготовки врач общей практики (семейный врач) смог бы взять на себя 22,7% посещений хирурга, 36,4% посещений офтальмолога, 41,0% посещений оториноларинголога и 46,6% посещений невропатолога.
По данным департамента охраны здоровья населения администрации Кемеровской области, эффективность деятельности общей врачебной (семейной) практики, проявилась такими результатами, как снижение уровня госпитализации на 30%, снижение обращаемости населения на станции скорой помощи на 40%, а обращаемость к «узким» специалистам амбулаторно-поликлинического звена уменьшилась в 2 раза. Получили заметное развитие патронаж, организация стационаров на дому, дневных стационаров; снизилось число дефектов медицинского обслуживания. Кроме того, на 50% увеличился объем реабилитационных мероприятий для инвалидов и на 80% — объем диспансеризации, стал почти 100% охват населения прививками и флюорографическими осмотрами неорганизованного населения. Отмеченные положительные сдвиги, а также экономический эффект за счет уменьшения расходов на оказание медицинской помощи и, кроме того, имевшее место повышение заработной платы врачам общей практики (семейным врачам) подтверждают перспективность развития общей врачебной (семейной) практики, в том числе на базе участковых больниц и врачебных амбулаторий на селе.
В настоящее время (2001 г.) в амбулаторно-поликлиническихучреждениях России работает более 1100 врачей общей врачебной (семейной) практики, получили распространение индивидуальная практика, партнерство (2 врача общей практики), реже — групповая практика. В районах с неразвитой социальной инфраструктурой и в сельской местности наиболее распространены амбулаторий общей врачебной (семейной) практики, где ведется работа одним, реже двумя врачами совместно с сестринским персоналом (фельдшерами, медицинскими сестрами, в том числе акушерками и иногда — социальными работниками). В отдельных территориях (Самарская область, Санкт-Петербург и др.) для плавного перехода к общей врачебной (семейной) практике созданы акушерско-педиатрическо-терапевтические комплексы, интегрирующие все участковые службы (педиатрическую, терапевтическую и акушерско-гинекологическую), где помимо врача общей практики, обычно работают педиатры, акушеры-гинекологи, реже—стоматолог, хирург, геронтолог и другие специалисты. Подготовка врачебных и сестринских кадров для общей врачебной (семейной) практики и переподготовка участковых врачей осуществляется, в основном, на базе местных учебных медицинских заведений.
Следует отметить, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране не произошло в связи со сложностью проблемы, автоматическим вовлечением в реформирование не только первичного звена, а практически всех служб здравоохранения. .Подавляющее большинство территориальных поликлиник продолжают оказывать помощь силами участкового врача, а новая формация, так называемых «врачей общей практики (семейных врачей)» еще далеко не соответствует параметрам, свойственным данному понятию. Врач общей практики (семейный врач) — не в полной мере действует как координатор направлений своих пациентов к врачам-специалистам или как лицо, регулирующее доступ к стационарному лечению. Медленно развиваются амбулаторные консультативные услуги при стационарном звене, поэтому врачи общей практики вынуждены обращаться к услугам менее квалифицированных специалистов амбулаторно-поликлинического звена. Распространение общей врачебной (семейной) практики сдерживается также отсутствием полностью отработанных технологических моделей ее организации.
Несмотря на множество рекомендаций зарубежных специалистов, очевидна бесперспективность проработки и использования международного опыта без глубокого анализа особенностей и необходимой коррекции той социально-экономической среды здравоохранения в нашей стране и того режима использования медицинской помощи населением, которые сложились традиционно и будут оказывать существенное, часто одерживающее влияние на успешность развития общей врачебной (семейной) практики.
Внедрение общей врачебной (семейной) практики сдерживается также недостаточностью ресурсов и несовершенством системы профессиональной подготовки кадров, неполной разработанностью правовой и финансовой базы и информационной поддержки, а также механизмов взаимодействия общей врачебной (семейной) практики со службами здравоохранения, страхования и социальной защиты населения.
Для ускорения реформы первичного звена здравоохранения на основе внедрения общей врачебной (семейной) практики требуется решение прежде всего следующих проблем:
— создание нормативно-правовой, материально-технической и организационно-методической базы для внедрения общей врачебной (семейной) практики;
— создание комплексной системы профессиональной подготовки и переподготовки кадров для общей врачебной (семейной) практики;
— информационное обеспечение внедрения общей врачебной (семейной) практики;
— рассмотрение семьи как объекта врачебной (семейной) практики, единицы здоровья с введением использования характеристик семьи (социально-демографических, медико-биологических, психологических, правовых и др.) и на этой основе — отработка принципов, форм и методов профессиональной деятельности врачей общей практики (семейных) врачей и медицинских сестер общей практики в обслуживаемых семьях в зависимости от типа, фаз развития и особенностей данных семей;
— разработка и апробация системы оценок (по комплексу показателей) медицинской и социально-экономической эффективности перехода первичного звена здравоохранения территории на систему общей врачебной (семейной) практики.
При своевременном и адекватном решении этих задач будет заложена основа дальнейшего развития общей врачебной (семейной) практики в Российской Федерации, совместного перехода территорий страны на прогрессивные ресурсосберегающие модели развития системы первичной медико-санитарной помощи населению, построенной на принципах общей врачебной (семейной) практики, и, в конечном счете, увеличения потенциала здоровья населения.