Как отметил М.Вейль,

человек может жить без селезенки, желудка и поджелудочной железы и половины кишечника; для поддержания жизни ему достаточно 15% печеночной ткани, 25% почечной ткани, 35% эритроцитов, 45% легочной ткани, но необходимо 75% плазмы крови.

Таким образом именно объем плазмы определяет выживаемость!

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КРОВОПОТЕРИ зависят от величины утраченной крови. Существует несколько классификаций кровопотерь –

 

1. Согласно данным американской ассоциации хирургов различают

следующие степени кровопотери

- I доклиническая, кровопотеря до 500 мл ( 10 % ОЦК), показатели Hg – 130-105 Ht 40%

- II легкая степень, кровопотеря составляет 500мл - 1 л ( 10-20 % ОЦК), Hg -100-85 г/л, Ht - 38-32%.

- III средней тяжести, кровопотеря составляет 1л - 1,5 л ( 20-30% ОЦК), Hg - 80-65 г/л, Ht - 30 – 24%

- IV тяжелая степень, кровопотеря составляет 1,5л – 2 л ( > 30% ОЦК), Hg < 65 г/л , Ht< 25%

- Терминальная, кровопотеря составляет 40 % ОЦК и более.

П. Согласно данным ВМА им. С.М.Кирова (Гуманенко Е.К. с соавт. 2005) различают 4 степени острой кровопотери:

 

- кровопотеря легкой степени, дефицит ОЦК – 10 – 20 % (около 500 – 1000 мл).

- Общее состояние изменено незначительно,

- В горизонтальном положении клинические признаки кровопотери отсутствуют.

- Кожа и слизистые розовые или слегка бледноваты.

- Основные показатели гемодинамики стабильны.

- В положении лежа АД обычно сохранено, но может быть несколько снижено АД сист. - 100 мм рт.ст. – 90 мм рт ст.

- При вставании пульс может участиться не более чем на 20 уд в мин.

 

При кровопотере 20% при резком вставании может отмечаться

потемнение в глазах (ортостатическая гипотензия)

 

 

- кровопотеря средней степени тяжести, дефицит ОЦК –20 – 40% (около 1000 – 2000 мл).

- Общее состояние изменено, отмечается общая слабость.

- Кожа и слизистые бледные.

- Ладони и стопы холодные.

- Может развить картина травматического шока П степени.

- Кожные покровы резко бледнеют, покрываются холодным потом.

- Положителен симптом «бледного пятна».

- Основные показатели гемодинамики изменены – систолическое Ад (сАД) 85 – 75 мм рт ст,

- пульс 100 -120 в мин, легко сжимаем.

- Развивается олигурия.

Это состояние при продолжающемся кровотечении может быстро перейти в следующую фазу.

 

- кровопотеря тяжелой степени тяжести, дефицит ОЦК –40 – 60% (около 2000 – 3000 мл).

- Общее состояние тяжелое, соответствует травматическому шоку Ш степени.

- Кожа и слизистые резко бледные с серовато-цианотичным оттенком, покрываются холодным потом.

- Появляется цианоз губ и подногтевых лож.

- Положителен симптом «бледного пятна».

- Сознание угнетено до оглушения.

- Основные показатели гемодинамики грубо изменены – систолическое АД (сАД) 70 мм рт ст и ниже,

- пульс 120 -140 в мин и более, нитевиден.

- Развивается анурия.

 

- крайне тяжелая кровопотеря, соответствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл).

- Клинически определяется картина терминального состояния

- отсутствует пульс на периферии,

- ЧСС можно определить только на центральных артериях – 140 – 160 уд/мин, аритмия.

- АД не определяется.

- Сознание утрачено до сопора.

- Резкая бледность, холодность и влажность кожных покровов.

- Губы и подногтевые ложа серого цвета.

 

При внутреннем кровотечении наблюдается клиническая картина

1) имеющая как общие проявления: тяжесть которых зависит от объема кровопотери,

2) так местные проявления (локальные боли, наличие свободной жидкости в полости повреждения - тупость в отлогих местах живота или на стороне ранения грудной клетки, увеличение объема мышцы или сустава с наличием свободной жидкости и т.п.)).

 

 

ТОЧНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ играет важную роль для построения патогенетически обоснованной интенсивной терапии.

В обычной практике применяют гравиметрические методы, методы разведения и прочие.

Однако в военно-полевой хирургии применяют наиболее простые и легко существимые методы.

 

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ

по локализации закрытой травмы и объему поврежденных тканей (ориентировочно)

- при переломе костей голени и предплечья – ориентировочно максимальная кровопотеря составит 0, 5 – 1 л

- при переломе костей плеча и бедра – ориентировочно максимальная кровопотеря составит 1 – 1, 5 л

- при переломе костей таза и позвоночника – ориентировочно максимальная кровопотеря составит 1,5 – 2 л и более

-

П. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ СРЕДНЕЙ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ по О.К.Гаврилову

1) Ранения черепа – 1,2 л

2) Ранения груди – 1,8 л

3) Закрытая травма груди – 0,5 л

4) Закрытая травма живота – 1,7 л

5) Множественные переломы таза- 2,5 л

6) Огнестрельные ранения бедра – 1,1 л

7) Закрытый перелом бедра – 1,1

8) Отрыв бедра, голени – 1,8 л

9) Отрыв плеча – 1,6 л

10)Огнестрельные ранения голени – 1,0 л.

 

Ш. Методика определения величины кровопотери по гемодинамическим показателям, шоковому индексу (ШИ) или индексу Аллговера-Грубера.

Шоковый индекс используется для примерной экспресс-оценки кровопотери до начала ИТ.

ШОКОВЫЙ ИНДЕКС (ШИ)	Объем кровопотери
< О,9	До 10% ОЦК (О,5 л)
О,9 – 1,2	до 20% ОЦК (1,0 л)
1,3 – 1,4	30% ОЦК (1,5 л)
> 1,4	40% ОЦК (2,0 л)

 

1У) Методика определения кровопотери по лабораторным показателям

- по концентрации Hg, Ht, числу эритроцитов. Однако лишь через 1,5 - 2 часа после острой массивной кровопотери отмечают снижение гематокрита и гемоглобина вследствие гемодилюции. Однако и в этом случае показатели гемоглобина и гематокрита не отражают в полном объеме случившуюся кровопотерю.

 

У. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ по относительной плотности крови,

 

- для чего подготавливают набор стеклянных банок с раствором медного купороса разной плотности от 1,040 до 1,060.

- Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета.

- Если капля всплывет – удельная плотность крови меньше плотности данного раствора,

- если - потонет – то больше, чем плотность раствора.

- Если капля зависает в центре – удельная плотность крови равна плотности данного раствора.

- относительная плотность 1,057 – 1, 054 кровопотеря до 500 мл (Ht – 0,44 -0,40)

- относительная плотность 1,053 – 1, 050 кровопотеря до1000 мл (Ht – 0,38 -0,32)

- относительная плотность 1,049 – 1, 044 кровопотеря от 1000 до 1500 мл (Ht – 0,30 -0,23)

- относительная плотность менее 1, 044 кровопотеря более 1500 мл (Ht ниже 0,23)

Практически считается, что снижение уровня относительной плотности крови на 0,010, параллельно со снижением числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита при соотвествующих клинических проявлениях – сопровождается кровопотерей от 500 до 1000мл.

 

Однако ИТТ кристаллоидами и коллоидами на догоспитальном этапе изменяет показатель относительной плотности крови, что лишает его достоверности.

В условиях жаркого климата снижение уровня относительной плотности крови также мало информативно для точного определения величины кровопотери.

 

 

Таблица 1