Парапроктит. Клиника. Диагностика. Лечение. Методы оперативного лечения.

Предраковые заболевания желудка. Диагностика. Лечение. Диспансерное наблюдение в части.

Хронический аппендицит. Клиника. Диагностика. Лечение.

Выделяют резидуальный, первично-хронический и хронический рецидивирующий аппендицит. Хронический резидуальный аппендицит является следствием перенесенного приступа острого аппендицита. Все клинические признаки имевшиеся в период острого приступа, стихают, однако остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической нагрузке. Больные отмечают диспепсические явления. Температура тела нормальная. При глубокой паль­пации возникает болезненность в правой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы. При гистологическом исследовании удаленного в связи с резидуальным аппендицитом

червеобразного отростка обнаружива­ют признаки хронического воспаления, рубцы, облитерацию про­света отростка. Диагноз хронического резидуального аппендицита обычно не вызывает трудностей, если в анамнезе были четкие указания на перенесенный приступ острого аппендицита. При хроническом резидуальном аппендиците показано хирургическое лече­ние -- аппендэктомия.

Значительно сложнее диагностика первично-хронического ап­пендицита, который развивается исподволь, не сопровождается какими-либо специфическими симптомами. Жалобы больных сво­дятся к неприятным ощущениям в правой, подвздошной области или в правой половине живота, незначительным тянущим болям здесь же, диспепсическим явлениям. У врача всегда возникают сомнения в правильности диагноза первично-хронического аппен­дицита. Хирургическое вмешательство показано лишь после исклю­чения других заболеваний -- язвенной болезни, хронического холецистита, заболеваний женских половых органов, почечнокаменной болезни.

 

Профессор А.Н.Савицкий справедливо говорил: “Каждый рак имеет свой пред-рак, но не каждый предрак обязательно станет раком”.

К предраковым заболеваниям мы относим следующие патологические процессы:

I. Полипы или полипоз желудка.

II. Анацидный гастрит.

III. Язва желудка.

Полипы желудка занимают одно из важных мест среди предраковых за-болеваний желудка. Широкое внедрение, помимо рентгенологического метода исследования желудка, фиброгастроскопии сделало возможной раннюю диаг-ностику полипов желудка.

По патологоанатомическим изменениям полипы делятся на полипозный гастрит, одиночные и множественные полипы (малигнизированные, рак из по-липов), множественные полипы пищеварительного тракта.

Полипы желудка локализуются преимущественно в привратниковой части (70-85%), затем в теле желудка (17-25%) и в кардиальной части (2,5-3%). Оди-ночные полипы встречаются у 45-50% больных, множественные - у 50%, диф-фузный полипоз примерно у 10%. Размеры полипов составляют от 0,5 до 10 см и более.

По характеру клинического течения: 1) бессимптомная форма, 2) гастритная форма, 3) анемическая форма, 4) кровоточащие полипы, 5) полипы, выпадающие в двенадцатиперстную кишку.

Внедрение в клиническую практику эндоскопической полипэктомии вне-сло существенные коррективы в хирургическую тактику при полипах желудка. При мелких и больших доброкачественных одиночных полипах на ножке мето-дом выбора следует считать эндоскопическую полипэктомию с последующей биопсией и систематическим контролем через 3-6 месяцев.

При больших полипах на широком основании с признаками малигнизации, кровотечения, а также при рецидивах, возникающих после полипэктомии, показана резекция желудка, объём которой определяется локализацией полипов и общим состоянием больного. У пожилых и ослабленных больных при одиноч-ном полипе возможно иссечение его со срочным гистологическим исследовани-ем. При тотальном полипозе - гастрэктомия.

К доброкачественным неэпителиальным опухолям желудка относятся лейомиома, нейринома, фиброма, липома, гломус-ангиома и др. Среди них 30-65% составляют лейомиомы, около 30% - фибромы, 5-10% - нейриномы. Ведущим симптомом лейомиомы желудка является желудочное кровотечение, воз-никающее в результате изъязвления опухоли. Этот же признак может сопровождать и другие опухоли. Нередко они выявляются случайно при рентгенологи-ческом или эндоскопическом исследовании, проводимом чаще всего с предпо-ложительным диагнозом “гастрит”.

Лечение - оперативное. Методом выбора является иссечение или энуклеация опухоли со срочным гистологическим исследованием.

II. Анацидный гастрит.

III. Язва желудка. Нужно подчеркнуть, что язва двенадцатиперстной кишки никогда не перерождается в рак, в то время как язва желудка очень опасна в этом плане. Причём, чем проксимальнее расположена язва, т.е. чем ближе к кардии, тем выше опасность её перерождения в злокачественную опухоль. Впервые выявленная язва желудка, конечно, подлежит терапевтическому лечению и она может такому лечению поддаться и зажить, но в случае отсутствия эффекта от лечения или образования каллёзной язвы, или рецидива язвы же-лудка нужно проявить онкологическую настороженность и заняться хирургиче-ским лечением, т.е. делать резекцию желудка.

 

Парапроктит — воспаление клетчатки (параректальной), окружающей прямую кишку. Из общего числа проктологических заболеваний на долю парапроктита приходится 15,1%.

Считается, что мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины. Если учитывать сообщения различных авторов, то это соотношение варьирует от 1,5:1 до 4,7:1, а по данным Института проктологии МЗ РФ, оно равно 7:3 [4 ]. Несмотря на то что парапроктит рассматривается в основном как заболевание взрослых, он встречается и у детей. В одной серии наблюдений описаны 200 случаев парапроктита у детей в возрасте от периода новорожденности до 14 лет.

Различают 3 фасциально-клетчаточных пространства: подкожное, ишиоректальное и тазово-прямокишечное. Соответственно этому и парапроктиты подразделяют на подкожные, подслизистые, ишио-ректальные и тазово-прямокишечные. Заболевание вызывается различными микроорганизмами, проникающими в клетчаточные пространства из прямой кишки через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку, а также гематогенным или лимфогенным путем с соседних органов, пораженных воспалительным процессом.

Особое значение в патогенезе парапроктита имеет непосредственное повреждение слизистой оболочки прямой кишки в области задней стенки анального канала, где располагаются широкие и глубокие крипты, являющиеся входными воротами инфекции. В каждую крипту открывается от 6 до 8 протоков анальных желез. По ним инфекция распространяется в параректальные клетчаточные пространства. У большинства больных (98% в серии наблюдений В. Д. Федорова и Ю. В. Дульцева, 1984) парапроктит неспецифический и вызывается стафилококками в сочетании с кишечной палочкой. Специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз, сифилис) наблюдается у 1—2% больных парапроктитом [4].

По клиническому течению парапроктиты подразделяют на острые и хронические.

Острый парапроктит — гнойное воспаление (абсцесс) околопрямокишечной клетчатки.

Хронический парапроктит — следствие острого воспаления. Это параректальный свищ, образовавшийся после самопроизвольного вскрытия абсцесса или вскрытия его хирургическим методом. Внутренним, отверстием свища является дефект в прямой кишке. Наружное отверстие располагается на коже промежности. В ряде случаев можно наблюдать несколько свищевых ходов и несколько наружных отверстий свищей.

Клиника острого парапроктита. Заболевание имеет короткий (не более 3 дней) продромальный период, в течение которого могут наблюдаться слабость, головная боль, общее недомогание. Затем появляются озноб, лихорадка, боль в области промежности. Степень выраженности клинической симптоматики определяется реактивностью организма, видом бактерий, вызвавших воспалительный процесс, а также тем, какое из фасциально-клетчаточных пространств поражено. При поражении клетчаточных пространств малого таза по типу флегмоны в клинической картине преобладают общие симптомы, обусловленные интоксикацией. По мере того как процесс отграничивается и формируется гнойник, интенсивность боли нарастает, она становится пульсирующей. В зависимости от интенсивности воспалительного процесса этот период продолжается от 2 до 10 дней. Затем, если не проводят хирургического лечения, воспаление распространяется на соседние клетчаточные пространства таза, происходит опорожнение гнойника в прямую кишку или на кожу промежности. После вскрытия гнойника возможны 3 исхода: 1) выздоровление; 2) формирование свища прямой кишки (хронический парапроктит); 3) развитие рецидивирующего парапроктита с более или менее частыми обострениями воспалительного процесса.

Диагностика. Наибольшее значение в распознавании острого парапроктита имеют осмотр анальной зоны и пальцевое исследование прямой кишки.

При осмотре обращает на себя внимание гиперемия кожи в области промежности на стороне поражения. При расположении гнойника в непосредственной близости от заднего прохода анус деформируется. Пальпация промежности болезненная. Может определяться флюктуация. Пальцевое исследование прямой кишки во многих случаях также болезненно, и его следует проводить осторожно. Данной методикой нельзя пренебрегать, поскольку информация, получаемая с ее помощью, может оказаться весьма ценной для распознавания почти всех форм острого парапроктита. При подкожном парапроктите, на долю которого приходится примерно 50% всех случаев острого парапроктита, пальцевое исследование дает возможность определить инфильтрат, включая его верхнюю границу. При подслизистом парапроктите, который встречается у 1,9—6,3% больных острым парапроктитом и относится к легким формам заболевания, при пальцевом исследовании можно обнаружить округлое, тугоподвижное подслизистое образование, выступающее в просвет прямой кишки над гребешковой линией. Ишиорек-тальный парапроктит встречается значительно чаще (35—40% от общего числа больных острым парапроктитом). Для парапроктита этой локализации также характерна инфильтрация стенки нижне-ампулярного отдела прямой кишки и анального канала выше гребешковой линии. Инфильтрат может не определяться только в тех случаях, когда гной быстро распространяется на подкожную клетчатку и прорывается на кожу промежности. При редко встречающейся тяжелой форме острого парапроктита — тазовопрямокишеч-ной (пельвиоректальной) — пальцевое исследование позволяет выявить начальные признаки этого поражения: болезненность при пальпации одной из стенок средне- или верхнеампулярного отдела прямой кишки, тестоватую ее консистенцию или плотный инфильтрат. Верхний полюс пельвиоректального инфильтрата обычно пальцем определить не удается. Ректороманоскопия обнаруживает гиперемию и бархатистость слизистой оболочки на участке, прилежащем к инфильтрату. При выбухании инфильтрата в просвет кишки слизистая оболочка над ним лишается складчатости, а в момент проведения ректороманоскопии диффузно кровоточит (контактная кровоточивость).

Ретроректальный (позадипрямокишечный) парапроктит считается разновидностью пельвиоректального. Эта форма отличается резко выраженным болевым синдромом с самого начала заболевания. Давление на копчик при пальцевом исследовании прямой кишки резко усиливает боль, иногда определяется выбухание в области задней стенки прямой кишки. В зависимости от стадии процесса и срока заболевания пальпируемый воспалительный инфильтрат может иметь разные размеры и консистенцию — от тестоватой до тугоаластичной.

Лечение острого парапроктита проводится сразу же после установления диагноза — хирургическое. Основные принципы хирургического лечения: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация внутреннего отверстия, через которое полость гнойника сообщается с прямой кишкой.

 

 

ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ.

 

Травмы, ранения органов груди и грудной полости.

1. Закрытая травма груди. Классификация. Переломы ребер. Клиника. Диагностика. Лечение. ВВЭ.

2. Закрытая травма груди. Пневмоторакс. Механизм возникновения, классификация. Диагностика. Содержание лечебной помощи на МПП, в госпитале.

3. Закрытая травма груди. Реберный клапан. Понятие. Клиника, диагностика. Содержание лечебной помощи на МПП, в госпитале.

4. Проникающие ранения груди. Понятие, классификация, диагностика. Оказание помощи на МПП, в госпитале.

5. Напряженный пневмоторакс. Понятие, диагностика. Оказание помощи на МПП, в госпитале.

6. Гемопневмоторакс. Понятие, клиника, диагностика. Оказание помощи на МПП, в госпитале.

7. Ранения груди. Вклад ученых академии в изучение проблемы. Внутриплевральное кровотечение. Патогенез, клиника, диагностика. Лечение в госпитале.

Гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры.

8. Острый абсцесс легкого. Этиология, патогенез, Клиника. Диагностика, Лечение.

9. Хронический абсцесс легкого. Патогенез, диагностика, Лечение. Вклад ученых академии в разработку проблемы.

10. Гангрена легкого. Клинические проявления, осложнения. Диагностика. Лечение.

11. Пиопневмоторакс. Понятие, патогенез, клиника, диагностика. Лечение. ВВЭ.

12. Эмпиема плевры. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

 

Онкологические заболевания легких.

13. Рак легкого. Этиология. Понятие о «группе риска». Особенности диспансерного обследования населения, военнослужащих. Диагностика. Вклад ученых академии в разработку проблемы.

14. Клиника рака легкого, Методы лечения больных раком легкого. Особенности оперативного лечения. Прогноз.

15. Доброкачественные опухоли легких. Классификация. Клинические проявления. Методы диагностики. Лечение. ВВЭ.

 

Заболевания органов средостения.

16. Опухоли переднего средостения, Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Лечение.

17. Рак пищевода. Понятие о «группах риска». Клиника, диагностика. Методы лечения. Особенности оперативного лечения. ВВЭ.

18. Доброкачественные опухоли и дивертикулы пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Методы лечение.

19. Инородные тела пищевода. Патогенез расстройств. Осложнения. Оказание помощи на МПП, в госпитале.

20. Гнойный медиастинит. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

 

Неотложные состояния.

21. Легочные кровотечения. Этиология. Патогенез возникающих расстройств. Осложнения. Содержание лечебной помощи на МПП, в процессе транспортировки, в госпитале.

22. Спонтанный пневмоторакс. Понятие. Этиология, патогенез. Клиника. Диагностика. Помощь на МПП, в госпитале.ВВЭ.

23. Инородные тела трахеи, бронха. Патогенез расстройств. Помощь на месте происшествия, на МПП, в госпитале.

 

Заболевания молочной железы.

24. Рак молочной железы. Особенности диспансерного обследования населения, женщин-военнослужащих. Клинические проявления. Специальные методы диагностики. Методы лечения. Особенности хирургического лечения.

25. Доброкачественные опухоли молочной железы. Классификация. Диагностика. Показания к оперативному лечению и его особенности.

26. Острый гнойный мастит. Понятие. Классификация. Диагностика. Лечение.

27. Гинекомастия. Классификация. Диагностика. Лечение. Показания к оперативному лечению.

28. Эхинококк легкого. Этиология. Клинические проявления. Диагностика. Осложнения. Лечение.

29. Бронхоэктазия. Классификация. Клиника. Диагностика. Методы рентгенологического обследования Лечение.

30. Особенности интенсивного наблюдения за больными после резекций легкого. Дренирование плевральной полости, варианты и показания к применению.