Желчнокаменная болезнь. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств. ВВЭ.

ЖКБ. Основным клиническим симптомом желчнокаменной болезни является боль в правом подреберье или эпигастральной области. Типичным клиническим проявлением болезни явля­ется печеночная колика. Она характеризуется появлением сильной боли в правом подреберье с иррадиацией вверх: в пра­вое надплечье, под правую лопатку. Нередко при этом бывают боли в области сердца (симптом Боткина).

В том случае, когда в правом подреберье после приступа боли или без болевого синдрома начинает пальпироваться тугоэластичное, почти безболезненное гладкое образование, следует думать о водянке желчного пузыря. Дифференциаль­ную диагностику необходимо проводить с опухолью или ки­стой печени, поджелудочной железы, правой почки.

При появлении у больного желтухи прежде всего необхо­димо решить вопрос о ее характере. Дифференциальный диаг­ноз проводят между механической, паренхиматозной (гепа­тит) и гемолитической желтухами.

В случаях механической желтухи выясняется причина обтурации желчевыводящих протоков. Ее появление при калькулезном холецистите связано с выхождением камней из желч­ного пузыря в холедох (холедохолитиаз) и закупоркой его.

При развитии острого воспаления в желчном пузыре (ос­тром холецистите) в клинической картине заболевания боле­вой синдром является одним из ведущих признаков. В этих случаях нередко встает вопрос о дифференциальной диагнос­тике с печеночной коликой. Наиболее характерные отличитель­ные черты представлены на схеме.

Острый холецистит:

а) боль в правом подреберье пос­тоянная, постепенно нарастающая и затихающая в течение несколь­ких дней ;

б) выявляются мышечное напряже­ние в правом подреберье и симпто­мы раздражения брюшины;

в) повышение температуры тела до 38° С и более;

г) увеличение числа лейкоцитов в периферической крови.

Печеночная колика:

а) боль в правом подреберье, вне­запно возникающая, быстро дости­гающая такой интенсивности, что больной «не находит себе места»;

б) пальпация правого подреберья может быть болезненной, но нет мы­шечного напряжения и симптомы раздражения брюшины не вызыва­ются;

в) температура тела — нормальная;

г) отсутствие лейкоцитоза.

При сочетании воспалительных изменений в желчном пу­зыре и протоках развивается картина острого холецистохолангита. Патология в желчном пузыре нередко ведет к разви­тию острого панкреатита. В силу анатомических особенностей расположения общего желчного и панкреатического протоков, способствующих попаданию желчи в панкреатический проток, желчь активирует ферменты поджелудочной железы и приво­дит к развитию холецистопанкреатита.

Изменения в желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни могут развиваться в виде рубцовой структуры общего печеночного или общего желчного протока, а также рубцового стеноза большого дуоденального сосочка. При этом нередко развивается холангит, образуются «вторичные» камни и формируются внутренние билиодигестивные свищи.

Перечисленные выше осложнения, в свою очередь, могут быть причиной развития различных патологических состояний. Образование гнойников в печени, окружающих тканях и орга­нах, возникновение механической кишечной непроходимости вследствие закупорки просвета кишки «провалившимся» через билиодигестивный свищ камнем являются примерами «вторич­ных» осложнений желчнокаменной болезни.

Диагностика желчнокаменной болезни. Как уже указывалось выше, предварительный диагноз желчно­каменной болезни ставится довольно уверенно на основании яркой картины печеночной колики.

Методами объективной диагностики являются различные виды контрастной холецистохолангиографии, ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Лечение желчнокаменной болезни — хирургическое. В тех же случаях, когда развиваются осложнения, операция, как правило, становится жизненно необходимой.

Попытка проведения консервативной терапии или санаторно-курортного лечения с целью стимуляции желчевыделения и «промывания» желчных путей и удаления камней уси­ленным током желчи обычно заканчивается безрезультатно. Пока еще не созданы медикаменты, растворяющие камни в желчной системе. Однако следует иметь в виду, что в послед­ние годы появились сообщения о положительном эффекте применения препаратов из хено- и урзодезоксихолевых кислот, особенно в комбинации с литотрипсией (дроблением камней с использованием специальной аппаратуры). Однако суще­ственных успехов при таком лечении еще не достигнуто.

Основным методом хирургического лечения хронического неосложненного калькулезного холецистита является холецистэктомия. Она выполняется от шейки или от дна.

Во время операции обязательно необходимо продолжить диагностический поиск. Дооперационное исследование состоя­ния желчевыводящей системы не всегда может оказаться пол­ным. В частности, холедохолитиаз не распознается в 8% слу­чаев, несмотря на проведенную внутривенную холеграфию.

Ревизию желчевыводящих путей начинают с осмотра и, пальпации. Иногда используют трансиллюминацию. Эти спо­собы улучшают диагностику холедохолитиаза, но не делают ее окончательной. Сведения о наличии или отсутствии изменения ширины холедоха так же, как и пальпаторные данные, не явля­ются абсолютно надежными. Приблизительно в 4% случаев холедохолитиаз остается не распознанным после осмотра и пальпации желчевыводящих путей.

Более надежными способами диагностики являются интраоперационная холангиоскопия и холангиография. При холангиоскопии удается не только выявить даже мелкие ка­мни, но и проследить все фазы заполнения протоков и прохо­ждения контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, а при холангиографии зафиксировать имеющиеся изменения.

Информацию о состоянии желчевыводящих путей можно получить и при использовании во время операции УЗИ, если имеются для этого необходимые приспособления.

При обнаружении конкремента в холедохе или при обосно­ванном подозрении на его наличие осуществляется холедохотомия.

С помощью особых инструментов конкременты удаляются. Затем зондами проверяется проходимость терминального от­дела общего желчного протока и большого дуоденального со­сочка.

Контрольная оценка состояния протоковой системы может быть произведена при фиброхоледохоскопии. Через холедохотомическое отверстие вводится оптическая система и осматри­вается просвет желчевыводящих путей.

Камни можно обнаружить и при применении специального датчика (зонда), вводимого в холедох. При соприкосновении его с камнем раздается звуковой сигнал. Однако эффектив­ность такой диагностики значительно меньше, чем фиброхоледохоскопии.

Результаты проведенных исследований определяют даль­нейшую тактику хирурга.

При отсутствии конкрементов и ненарушенной проходи­мости протоковой системы операция заканчивается дрениро­ванием общего желчного протока Т-образным дренажом, дре­нажом по Вишневскому или через культю пузырного протока.

Наложение глухого шва на рану протока без его дрениро­вания возможно, но при этом следует иметь в виду опасность «просачивания» желчи через швы и возможность развития на этой почве инфекционно-гнойных осложнений и желчного пе­ритонита.

При наличии рубцовой или другой не устранимой при холедохотомии патологии протоковой системы, препятствующей прохождению желчи, накладывается билиодигестивный анастомоз. Исключение может составить стеноз большого дуоденального сосочка. В этом случае, как правило, осуществляется трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (папиллосфинктеропластика).

С развитием эндоскопической техники стало возможным устранение некоторых видов патологии протоковой системы без лапаротомии.