Желчнокаменная болезнь. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств. ВВЭ.
ЖКБ. Основным клиническим симптомом желчнокаменной болезни является боль в правом подреберье или эпигастральной области. Типичным клиническим проявлением болезни является печеночная колика. Она характеризуется появлением сильной боли в правом подреберье с иррадиацией вверх: в правое надплечье, под правую лопатку. Нередко при этом бывают боли в области сердца (симптом Боткина).
В том случае, когда в правом подреберье после приступа боли или без болевого синдрома начинает пальпироваться тугоэластичное, почти безболезненное гладкое образование, следует думать о водянке желчного пузыря. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с опухолью или кистой печени, поджелудочной железы, правой почки.
При появлении у больного желтухи прежде всего необходимо решить вопрос о ее характере. Дифференциальный диагноз проводят между механической, паренхиматозной (гепатит) и гемолитической желтухами.
В случаях механической желтухи выясняется причина обтурации желчевыводящих протоков. Ее появление при калькулезном холецистите связано с выхождением камней из желчного пузыря в холедох (холедохолитиаз) и закупоркой его.
При развитии острого воспаления в желчном пузыре (остром холецистите) в клинической картине заболевания болевой синдром является одним из ведущих признаков. В этих случаях нередко встает вопрос о дифференциальной диагностике с печеночной коликой. Наиболее характерные отличительные черты представлены на схеме.
Острый холецистит:
а) боль в правом подреберье постоянная, постепенно нарастающая и затихающая в течение нескольких дней ;
б) выявляются мышечное напряжение в правом подреберье и симптомы раздражения брюшины;
в) повышение температуры тела до 38° С и более;
г) увеличение числа лейкоцитов в периферической крови.
Печеночная колика:
а) боль в правом подреберье, внезапно возникающая, быстро достигающая такой интенсивности, что больной «не находит себе места»;
б) пальпация правого подреберья может быть болезненной, но нет мышечного напряжения и симптомы раздражения брюшины не вызываются;
в) температура тела — нормальная;
г) отсутствие лейкоцитоза.
При сочетании воспалительных изменений в желчном пузыре и протоках развивается картина острого холецистохолангита. Патология в желчном пузыре нередко ведет к развитию острого панкреатита. В силу анатомических особенностей расположения общего желчного и панкреатического протоков, способствующих попаданию желчи в панкреатический проток, желчь активирует ферменты поджелудочной железы и приводит к развитию холецистопанкреатита.
Изменения в желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни могут развиваться в виде рубцовой структуры общего печеночного или общего желчного протока, а также рубцового стеноза большого дуоденального сосочка. При этом нередко развивается холангит, образуются «вторичные» камни и формируются внутренние билиодигестивные свищи.
Перечисленные выше осложнения, в свою очередь, могут быть причиной развития различных патологических состояний. Образование гнойников в печени, окружающих тканях и органах, возникновение механической кишечной непроходимости вследствие закупорки просвета кишки «провалившимся» через билиодигестивный свищ камнем являются примерами «вторичных» осложнений желчнокаменной болезни.
Диагностика желчнокаменной болезни. Как уже указывалось выше, предварительный диагноз желчнокаменной болезни ставится довольно уверенно на основании яркой картины печеночной колики.
Методами объективной диагностики являются различные виды контрастной холецистохолангиографии, ультразвуковое исследование и компьютерная томография.
Лечение желчнокаменной болезни — хирургическое. В тех же случаях, когда развиваются осложнения, операция, как правило, становится жизненно необходимой.
Попытка проведения консервативной терапии или санаторно-курортного лечения с целью стимуляции желчевыделения и «промывания» желчных путей и удаления камней усиленным током желчи обычно заканчивается безрезультатно. Пока еще не созданы медикаменты, растворяющие камни в желчной системе. Однако следует иметь в виду, что в последние годы появились сообщения о положительном эффекте применения препаратов из хено- и урзодезоксихолевых кислот, особенно в комбинации с литотрипсией (дроблением камней с использованием специальной аппаратуры). Однако существенных успехов при таком лечении еще не достигнуто.
Основным методом хирургического лечения хронического неосложненного калькулезного холецистита является холецистэктомия. Она выполняется от шейки или от дна.
Во время операции обязательно необходимо продолжить диагностический поиск. Дооперационное исследование состояния желчевыводящей системы не всегда может оказаться полным. В частности, холедохолитиаз не распознается в 8% случаев, несмотря на проведенную внутривенную холеграфию.
Ревизию желчевыводящих путей начинают с осмотра и, пальпации. Иногда используют трансиллюминацию. Эти способы улучшают диагностику холедохолитиаза, но не делают ее окончательной. Сведения о наличии или отсутствии изменения ширины холедоха так же, как и пальпаторные данные, не являются абсолютно надежными. Приблизительно в 4% случаев холедохолитиаз остается не распознанным после осмотра и пальпации желчевыводящих путей.
Более надежными способами диагностики являются интраоперационная холангиоскопия и холангиография. При холангиоскопии удается не только выявить даже мелкие камни, но и проследить все фазы заполнения протоков и прохождения контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, а при холангиографии зафиксировать имеющиеся изменения.
Информацию о состоянии желчевыводящих путей можно получить и при использовании во время операции УЗИ, если имеются для этого необходимые приспособления.
При обнаружении конкремента в холедохе или при обоснованном подозрении на его наличие осуществляется холедохотомия.
С помощью особых инструментов конкременты удаляются. Затем зондами проверяется проходимость терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка.
Контрольная оценка состояния протоковой системы может быть произведена при фиброхоледохоскопии. Через холедохотомическое отверстие вводится оптическая система и осматривается просвет желчевыводящих путей.
Камни можно обнаружить и при применении специального датчика (зонда), вводимого в холедох. При соприкосновении его с камнем раздается звуковой сигнал. Однако эффективность такой диагностики значительно меньше, чем фиброхоледохоскопии.
Результаты проведенных исследований определяют дальнейшую тактику хирурга.
При отсутствии конкрементов и ненарушенной проходимости протоковой системы операция заканчивается дренированием общего желчного протока Т-образным дренажом, дренажом по Вишневскому или через культю пузырного протока.
Наложение глухого шва на рану протока без его дренирования возможно, но при этом следует иметь в виду опасность «просачивания» желчи через швы и возможность развития на этой почве инфекционно-гнойных осложнений и желчного перитонита.
При наличии рубцовой или другой не устранимой при холедохотомии патологии протоковой системы, препятствующей прохождению желчи, накладывается билиодигестивный анастомоз. Исключение может составить стеноз большого дуоденального сосочка. В этом случае, как правило, осуществляется трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (папиллосфинктеропластика).
С развитием эндоскопической техники стало возможным устранение некоторых видов патологии протоковой системы без лапаротомии.