Геморрой. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств. ВВЭ.

Выпадение прямой кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств. ВВЭ.

Под выпадением прямой кишкипонимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запорах, поносах, тяжелом физическом труде, затрудненном моче­испускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки мо­гут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).

Выделяют три стадии выпадения прямой кишки: I стадия — выпадение кишки лишь во время дефекации, затем кишка самостоя­тельно вправляется; II стадия — кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют киш­ку рукой; III стадия— выпадение кишки при незначительной физи­ческой нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает.

В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки; 3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода; 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки.

Клиника. Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, самостоятельно вправляется. Затем происходит выпадение большего или мень­шего участка кишки, который -вправлять рукой. В поздних стадиях кишка выпадает не только при дефекации, но даже при вертикальном положении тела больного. Вправление кишки не дает устойчивого результата. У этих больных возника­ет недостаточность сфинктера заднего прохода.

Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень — недержание газов; II степень — недержание газов и жидкого кала; III степень—недержание плотного кала.

При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки трав­мируется, присоединяется воспаление, стенка кишки легко кровото­чит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки. При выпа­дении прямой кишки с сохраненным тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфора­цией стенки кишки. Это грозит развитием разлитого перитонита, острой кишечной непроходимости, парапроктита. Лечение данного осложнения заключается в осторожном вправлении под наркозом выпавшего участка кишки. При некрозе кишки выполняют опера­цию наложения противоестественного заднего прохода или брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы.

Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его исследования. При натуживании больного, осо­бенно в положении на корточках, выпадает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследо­вании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того, вы­полняют ирригоскопию и ректороманоскопию.

Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно бывает достаточно применения консервативных мероприя­тий, направленных на борьбу с запорами, поносами, кашлем. Ана­логичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты, приходится прибегать к хирургиче­скому лечению.

Наиболее эффективна- ректопексия по Кюммелю—Зеренину -фиксация стенки пря­мой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При сочетании выпадения прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеролеваторопластика). При небольшом выпа­дении прямой кишки, а также у лиц с повышенным риском выпол­нения операции ректопексии внутрибрюшным способом выполняют операцию Тирша — подкожную имплантацию под кожей вокруг заднего прохода серебряной проволоки. Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкий деэпителизированный кожный лоскут.

Геморрой —расширение кавернозных телец прямой кишки, чрезвычайно распространенное заболевание. Более 10% всего взрослого населения страдает геморроем. Эти больные составляют 15—28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3—4 раза чаще женщин. Возраст больных 30—50 лет.

Клиника и диагностика геморроя. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (чув­ство наличия инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушениях диеты, расстройствах функции кишечника (запоры, поносы). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.

Кровотечение — главный симптом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При ге­морроидальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения, хотя и не часто, бывают очень интенсивными, могут тем не менее приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности.

Боль не является характерным симптомом геморроя. Она воз­никает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемления, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к раз­витию экземы.

Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов. При I стадии выпадения узлы пролабируют из анального канала только во время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются. На II стадии узлы выпадают при дефекации и больших физических нагрузках. Самостоятельно узлы не вправляются, требуется вправление их рукой. При III ста­дии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются. Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обостре­нии. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению кровотечений.

Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных уз­лов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осмат­ривать больного надо в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр следует дополнять пальце­вым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.

Лечение: консервативное, проводят при неосложненных фор­мах (I стадия заболевания). Оно предусматривает диетотерапию, устранение запоров, восходящий душ. Может быть применена склерозирующая терапия. Противопоказанием являются различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы в области анального канала. Суть метода заключается в следующем. С помощью аноскопа или ректального зеркала эк­спонируют внутренний геморроидальный узел. В его толщу вводят 1—2 мл раствора (спирт-новокаиновая смесь, смесь карболовой кислоты с новокаином и подсолнечным маслом), вызывающего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета сосудов. Данный метод сопро­вождается большей частотой рецидивов, чем хирургический. Иногда этот метод вызывает воспалительные осложнения, -что требует на­блюдения за больными. Возможен еще один неоперативный способ лечения геморроя (он применим и у больных с высокой степенью операционного риска в связи с тяжелыми сопутствующими заболе­ваниями внутренних органов)—лигирование узлов резиновыми или латексными кольцами. При этом с помощью специального устройства на ножку геморроидального узла набрасывают эластич­ное кольцо, которое вызывает некроз и отторжение узла. По сравне­нию с хирургическим методом лечения данный метод менее ради­кален и дает большее число рецидивов. Хирургическое лечение показано при II—III стадиях заболевания.

Предоперационная подготовка: бесшлаковая диета на протяже­нии 1—2 дней, клизмы утром и вечером перед операцией. Целе­сообразно общее обезболивание.

Операция заключается в иссечении геморроидальных узлов. Техника операции: после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают сли­зистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла. На ножку накладывают кровоостанавливающий зажим, узел от­секают, ножку прошивают и перевязывают, сшивают слизистую оболочку кетгутом (метод Миллигана—Моргана). Частота рециди­вов при данном способе операции 1—3%. После операции ежеднев­но производят перевязки. После операции больные получают бесш­лаковую диету, на 5—6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может, быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выра­женной портальной гипертензии и гипертонической болезни III ста­дии. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление ге­морроидальных узлов.