Доброкачественные опухоли толстой кишки. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств. ВВЭ.

Рак желудка. Классификация по системе TNM. Диагностика. Паллиативные и радикальные оперативные вмешательства. ВВЭ.

Доброкачественные опухоли желудка. Клиника. Диагностика. Хирургическая тактика. Виды оперативных вмешательств. ВВЭ.

Доброкачественные опухоли желудка встречаются значительно реже злокачественных. Эпителиальные доброкачественные опухоли желудка составляют 5—10% всех опухолей желудка, чаще бывают у людей в возрасте 40—50 лет; мужчины страдают в 2—4 раза чаще, чем женщины. Неэпителиальные доброкачествен­ные опухоли встречаются чрезвычайно редко, составляя от 0,5 до 3,6 % от всех опухолей желудка. Из них наиболее частыми являются миомы и фибромы. У женщин эти опухоли встречаются чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез. В основе развития доброкачественных опухолей желудка лежат нарушения в течении регенераторного процесса в слизистой оболочке, или т. н. дисгенераторная гиперплазия слизистой.

Патологическая анатомия. Эпителиальные доброкачественные опухоли желудка исходят из покровов эпителия слизистой оболочки желудка и состоят из соединительнотканной основы и гипер- или атрофированной слизистой оболочки с разрастанием желез и покровного эпителия. Среди эпителиаль­ных доброкачественных опухолей желудка различают полипы, возникшие на почве регенераторных нарушений (воспалительно-реактивные гиперплазии), и полипы опухолевой природы (фиброаденомы). Полипы желудка локализу­ются чаще в центральном отделе, реже — в теле желудка. В проксимальном отделе полипы наблюдаются крайне редко. Размер и внешний вид полипов разнообразны, но чаще они имеют форму гриба, папилломы или цветной капусты. Различают полип на ножке и широком основании, последнее все­гда должно настораживать о более вероятном озлокачествлении. Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз (аденоматоз) желудка.

Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка развиваются из эле­ментов стенки желудка — мышц, жировой и соединительной ткани, сосудов, нервов. К таким опухолям относятся миомы, липомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, невриномы, нейрофибромы. Кроме того, в желудке могут встречаться опухоли дистопированных зачатков поджелудочной железы, а также остеомы, остеохондромы, плазмоцитомы, гамартомы. Они располагаются преимущественно в подслизистом или мышечном слоях желудка или под се­розной оболочкой. Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка растут эндогастрально или экзогастрально, могут иметь и смешанный рост.

Клиника, течение заболевания, осложнения. Клинические признаки зави­сят от локализации опухоли, отношения ее к привратнику или кардии, а также от характера роста и изъязвления поверхности. Наиболее частым сим­птомом являются боли различной интенсивности, возникающие как нато­щак, так и после приема пищи. При изъязвлении иногда наблюдаются кро­вотечения — скрытые либо интенсивные, которые могут быть единственным симптомом заболевания. Дисфагия появляется при локализации опухоли в кардиальном отделе желудка. Ощущение тяжести в эпигастрии указывает на локализацию опухоли вблизи привратника и вызываемые ею нарушения эва­куации из желудка.

Диагностика. Данные физикального обследования малоинформативны. Фиброгастроскопия позволяет установить подслизистое расположение опухо­ли, определить изъязвление на поверхности слизистой и путем взятия кусоч­ков из различных отделов (верхушка, основание) образования установить морфологический тип опухоли.

Рентгенологический метод исследования также позволяет определить добро­качественность образования (четко очерченные контуры, сохраненные склад­ки слизистой вокруг образования).

Лечение только хирургическое. Неэпителиальные опухоли из стенки же­лудка удаляются без вскрытия его просвета или путем резекции желудка в пределах здоровых тканей. При небольших эпителиальных доброкачествен­ных опухолях на ножке в последние годы широко применяется эндоскопиче­ская полипэктомия.

Исходы, профилактика. Отдаленные результаты хирургического лечения больных доброкачественными опухолями желудка хорошие. Профилактика рецидива образования заключается в соблюдении режима питания, запреще­нии курения и употребления алкоголя.

Диспансерное наблюдение за больными с доброкачественными опухолями желудка, перенесшими оперативное вмешательство, осуществляется путем контрольных обследований врачом поликлиники через 4 мес. В последую­щем — 1 раз в 6 мес в течение 2 лет после оперативного вмешательства. Дли­тельность наблюдения— 2 года при отсутствии осложнений. Консультация хирурга — 1 раз в 4 мес. В процессе обследования проводятся клинический

анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, конт­рольное рентгенологическое и эндоскопическое исследования желудка. Кли­ническим критерием эффективности реабилитации считаются отсутствие жалоб и новых образований в течение 2 лет и полное восстановление работоспособ­ности.

Рак желудка наиболее частым злокачественным новообразовани¬ем и первое место среди причин смерти онко больных. 50 случаев в год на каждые 100000 насе¬ления. К странам с наиболее высокой заболеваемостью раком желудка отно¬сятся также Япония, Чили, Исландия, в которых частота этого заболевания в 5 раз выше, чем в США. К благополучным в этом отношении странам причисляются Канада, Греция, Индонезия, Нигерия. Наиболее часто от 50 до 75 лет, мужчины в два раза чаще, чем женщины. Возникает в антральном отделе желудка (60—70 %), реже на малой кривизне (10—15 %) и в кардиальном отделе (8—10 %) и еще реже в остальных частях желудка: пере¬дняя и задняя стенки желудка (2—5 %), большая кривизна желудка (1 %), свод желудка (1 %). Тотальное поражение всего желудка раковой опухолью отмечается у 3—5 % больных. По своему гистогенезу рак желудка является аденокарциномой, состоящей из цилиндрических или кубических клеток с различной степенью их дифференциации.

По гистологическим признакам выделяют два типа рака желудка: кишечный тип в виде хорошо дифференцированной и довольно отчет¬ливо ограниченной опухоли, и диффузный, представляющий собой низкодифференцированную карциному.

Классификация.

Элемент Т— распространенность опухоли: Т1 — опухоль поражает только слизистый и подслизистый слои; Т2 — опухоль проникает глубже, но занимает не более половины одного анатомического отдела органа; Т3 — опухоль с глубокой инвазией занимает более половины одного ана¬томического отдела органа, однако нет поражения соседних отделов; Т4 — опухоль поражает всю толщу желудочной стенки и распространяет¬ся на соседние органы.

Элемент N отражает состояние регионарных лимфатических узлов: N0— метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются; Nxa— поражены только перигастральные лимфатические узлы; Nxb— поражены те лимфатические узлы, которые могут быть удалены хи¬рургическим путем (по ходу левой желудочной чревной, общей печеночной, селезеночной артерий); Nxc— поражены те лимфатические узлы, которые невозможно удалить хи¬рургическим путем (по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий).

Элемент М характеризует отдаленные метастазы: М0— отдаленные метастазы не определяются; М1- имеются отдаленные метастазы.

Клиника. Возникновение рака желудка более вероятно среди людей с по¬вышенным онкологическим риском. К факторам такого повышенного риска относятся факультативные предраковые заболевания желудка (хронические гастриты, хроническая язва желудка, полипы желудка, хронический гастрит культи желудка после дистальной его резекции, курение, пристрастие к алко¬гольным напиткам, действие профессиональных вредностей, наличие в се¬мейном анамнезе больных раком желудка).

Клиническая картина рака желудка разнообразна и зависит от анатомиче¬ской формы опухоли, ее локализации, темпа роста, стадии опухолевого процесса и характера метастазирования. Симптомы, которые выявляются при распросе больного, можно разде¬лить на ранние и поздние. В ранней стадии рака желудка, возникшего на фоне полного здоровья, важное значение имеет выявление «синдрома малых признаков» (А. И. Савицкий), который включает:— изменение самочувствия больного, беспричинную слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость;— немотивированное стойкое снижение или полную потерю аппетита;— желудочный дискомфорт (утрата физиологического чувства удовлетво¬рения от приема пищи);— беспричинное прогрессирующее снижение массы тела (похудание);— психическая депрессия (потеря радости жизни, интереса к труду и ок¬ружающему).

Поздними симптомами рака желудка являются: тупые, «давящие» боли различной интенсивности, локализующиеся обычно в эпигастральной обла¬сти. Они могут усиливаться после приема грубой пищи. Диспептические расстройства— саливация, отрыжка, неприятный при¬вкус во рту, тошнота, рвота указывают на локализацию рака в антральном отделе желудка с нарушением проходимости привратника. После приема пищи больной испытывает чувство тяжести в эпигастральной области. К концу дня нередко появляется рвота пищей, съеденной накануне, со зловонным запа¬хом. В желудке часто натощак определяется шум плеска. Ощущение затруднения прохождения пищи — дисфагия, усиленное слюно¬течение, срыгивание пищей и икота (вследствие рефлекторного сокращения диафрагмы) указывают на локализацию рака в кардиальном отделе желудка. Появляет¬ся ощущение давления и болей за грудиной или в межлопаточном простран¬стве вследствие расширения пищевода над опухолью и застоя в нем пищи. Повышение температуры тела связано с всасыванием из опухоли белковых продуктов нарушенного метабо¬лизма, микробным обсеменением и инфицированием опухолевой ткани, особенно при изъязвлении опухоли, а также очагами воспаления в прилегающих тканях и в области метастазов, что наблюдается, как правило, в далеко за¬шедших случаях заболевания.

Диагностика. Детально собранный и хорошо изученный анамнез Внешний вид больного на ранних стадиях заболевания, как правило, не изменяется. Землистый цвет лица, легкая желтушность склер, сухость кожи, резкое снижение тургора, значительное исчезновение подкожной клетчатки указывают на позднюю стадию заболевания. Пальпация живота должна вы¬полняться в четырех положениях больного: на спине, на правом и левом боку и стоя. Это позволяет определить размеры опухоли, характер ее поверхно¬сти, смещаемость по отношению к другим органам брюшной полости.

Для выявления отдаленных метастазов необходимо исследовать места наи¬более частого их возникновения: левая надключичная ямка (узел Труазье), пространство между ключичной и грудинной ножками левой кивательной мышцы (узел Вирхова), область пупка, пальцевое исследование прямой кишки (метастаз Шницлера), исследование яичников (опухоль Крукенберга). Для распознавания метастазов в паренхиматозных органах обязательным является УЗИ печени, почек, поджелудочной железы, при необходимости компью¬терная рентгенография этой области, рентгенологическое обследование легких.

Лабораторные исследования крови -снижение количества гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ. При исследовании желудочной секреции часто выявляется ахлоргидрия и гипохлоргидрия, нередко положительная реакция Грегерсена. Проба на скрытую кровь в кале (реакция Грегерсена) положительная у 90 % больных раком же¬лудка. Рентгенологическое исследование в условиях двойного контрастирования и тугого заполнения желудка позволяет установить локализацию, протяженность и форму опухолевого поражения.

Фиброгастроскопия с направленной биопсией -наиболее точный метод диагностики ранних форм рака и Точность морфологической диагностики доброкачествен¬ных и злокачественных опухолей желудка при гастробиопсии достигает 99 %.

Лапароскопия (перитонеоскопия) -определить переход опухоли на соседние органы, обнару¬жить метастазы в печени, карциноматоз брюшины и --исключить возможность напрасной эксплоративной лапаротомии.

Радиоизотопная диагностика с помощью различных методов сканирова¬ния основана на способности более интенсивного накопления некоторых ра¬диоактивных изотопов в клетках злокачественных опухолей. Применение этих методов позволяет дифференцировать злокачественные новообразования от доброкачественных и выявлять отдаленные метастазы в различных органах.

Лечение. Основным видом радикального лечения больных раком желудка является оперативное удаление всей опухоли в пределах здоровых тканей и регионарных лимфатических узлов. Применяются следующие основные типы радикальных опе¬раций: — при раке пилороантрального отдела желудка — дистальная субтотальная резекция желудка по одному из способов Бильрота;— при раке тела желудка или тотальном его поражении — гастрэктомия с наложением эзофагоеюнастомоза, в редких случаях эзофагодуоденоанастомоза;— при раке верхней трети желудка — субтотальная проксимальная резек¬ция желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза.

Паллиативные операции (паллиативная резекция желудка, обходные анастомозы — гастроэнтероанастомоз, эзофагоеюноанастомоз, эзофагофундоанастомозы, гастростомия и еюностомия) применяются в слу¬чаях возникновения осложнений (непроходимость кардии, привратника, не-удалимые кровоточащие опухоли и др.), угрожающих жизни больного и не¬возможности выполнения радикальной операции. Эти операции могут быть дополнены последующей химиотерапией (5-фторурацил, фторафур).

 

Классификация доброкачественных опухолей ободочной кишки (Н. А. Яицкий, В. М. Седов, 1995): I. Эпителиальные доброкачественные опухоли.

1. Полипы (одиночные и групповые): железистые полипы (аденомы);

гиперпластические полипы; железисто-ворсинчатые полипы.

2. Ворсинчатые опухоли.

3. Диффузный полипоз: семейный полипоз; ювенильный полипоз; синдром Пейтц—Егерса; синдром Тюрко, синдром Гарднера, синдром Вернера, синдром Кронкайта—Кэнэдэ.

4. Воспалительные псевдополипы: воспалительный полип; поствоспа¬лительный полип (фиброзный).

II. Неэпителиальные доброкачественные опухоли.

1. Лейомиома. 2. Миома. 3. Невринома. 4. Гемангиома. 5. Доброкачественная лимфома. 6. Карциноиды.

Клиника. В клинической картине доброкачественных опухолей толстой кишки нет каких-либо специфических симптомов, и клинические признаки заболевания могут появиться лишь при возникновении осложнений, главным образом, воспалительного характера. В этих случаях могут возникнуть призна¬ки кишечного дискомфорта (задержка стула, поносы), кровянистые выделе¬ния, иногда кровотечения, которые чаще возникают при локализации опухо¬ли в левой половине ободочной кишки. Другие признаки заболевания — боли в животе, тошнота, отрыжка, изжога, снижение или утрата аппетита — на¬блюдаются значительно реже. Более отчетливо клинические признаки забо¬левания выражены при диффузном полипозе ободочной кишки.

Диффузный полипоз толстой кишки. Различают два вида этого полипоза:

диффузный полипоз, имеющий семейный характер и передающийся по на¬следству по принципу аутосомной доминанты независимо от пола, и полипоз толстой кишки ненаследственного происхождения, который обычно являет¬ся вторичным, связанным с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Второй отличительной особенностью семейного полипоза явля¬ется наклонность к озлокачествлению, которое через 15—20 лет от начала заболевания наступает практически у каждого больного.

В клинике различают три ста¬дии: бессимптомную, стадию начальных проявлений (ощущение тяжести в животе, урчание, метеоризм, примесь крови и слизи в испражнениях) и астеническую, характеризующуюся обильным выделением слизи и крови из прямой кишки, выраженным метеоризмом и болями в животе, исхуданием, астенизацией, невростеническим синдромом, нарушениями белкового и элек¬тролитного метаболизма. Жидкие каловые массы обычно смешаны с кро¬вью, Расстройства функции кишечника быстро приводят к нарушениям вод¬но-электролитного и белкового обменов, на фоне которых часто развивается железодефицитная анемия, гипопротеинемия, особенно выраженные при озлокачествлении полипов. Средний возраст появления клинических при¬знаков заболевания — 20 лет.

Распознавание полипоза толстой кишки основывается на клинических дан¬ных и данных, получаемых с помощью специальных методов исследования (рентгенологических, эндоскопических). Помимо диффузного полипо¬за ободочной кишки как самостоятельного заболевания, выделяется ряд кли¬нических синдромов, при которых полипоз толстой кишки или всего желудочно-кишечного тракта является обязательным признаком.

Синдром Пейтц— Егерса, клиническая картина опи¬сана выше. Полипы в толстой кишке при этом синдроме обнаруживаются примерно у 25 % больных. Число может достигать нескольких сотен, и они могут быть обнаружены также в дыхательных путях, пищеводе, желудке, желчном пузыре и других органах. Клинические симптомы заболевания во¬зникают обычно на втором десятилетии, а после 30 лет новые полипы, как правило, не возникают. Опасность малигнизации полипов желудочно-кишечного тракта при этом синдроме сомнительна, так как имеют¬ся сообщения о длительном (до 30 лет) наблюдении за больными без призна¬ков озлокачествления полипов.

При синдроме Гарднера аденоматозные полипы ободочной кишки обнаруживаются в сочетании с множествен¬ными кистами и опухолями кожи, преждевременным выпадением зубов. Через 10-15 лет после появления полипов в толстой кишке развивается их раковая трансформация. Заболевание передается по наследству, и поэтому многие рассматривают изменения в кишечнике как вариант семейного полипоза.

Синдром Кронкайта— Кэнэдэ характеризуется преимуще¬ственной локализацией полипов в желудке и ободочной кишке с нередким сочетанием их с кожными изменениями. При гистологическом исследовании в полипах часто обнаруживают кистозно расширенные железы и в ряде случа¬ев злокачественное перерождение полипов.

Диагностика. Распознавание диффузного полипоза основывается на кли¬нических, рентгенологических и эндоскопических данных. Современная колоноскопия -доброкачественные опухоли толстой кишки или подозрение их появления на основании клинических или рентгенологический данных являются показани¬ем к колоноскопии. Скопление полипов разной стадии пролиферативной активности, изменения их внешней формы, появление изъязвлений, дефор¬мации просвета кишки должны рассматриваться как весьма подозрительные признаки малигнизации, которые верифицируются гистологическим иссле¬дованием взятого биопсийного материала (В. Д. Федоров).

Лечение. Основным методом лечения доброкачественных новообразований ободочной кишки является их удаление через колоноскоп или при лапаротомии. Объем оперативного вмешательства (удаление полипа, резекция киш¬ки) определяется величиной, характером и локализацией опухоли.

Доброкачественные новообразования прямой кишки. Наиболее часто добро¬качественные опухоли прямой кишки являются новообразованиями эпители¬ального происхождения. Неэпителиальные доброкачественные опу¬холи (липома, лимфаденома, лейомиома, гемангиома и др.) составляют всего лишь около 1—2 % среди всех доброкачественных опухолей этого органа и обычно являются казуистической редкостью. Доброкачественные опухоли эпителиального происхождения (полипы, ворсинчатые опу¬холи) обнаруживаются у 4—5 % подвергающихся проктологическому обсле¬дованию.

Клиника. В большинстве случаев доброкачественные опухоли прямой кишки протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при проктологическом обследовании. Клинические проявления в виде болей в животе, кровянистых или слизисто-кровянистых выделений из прямой кишки, снижения аппетита, слабости и недомогания более свойственны ювенильным полипам у детей. При других видах полипов наиболее частыми симптомами являются рас¬стройства дефекации и примесь крови в испражнениях и последующее развитие анемии. При значительных размерах полипов могут быть боли в животе, тенезмы, расстройства стула с обильной примесью слизи в испражнениях, ко¬личество которой уменьшается с появлением малигнизации, но возникают выделения крови из кишки. При полипе с выраженной ножкой может быть пролабирование его через анальное отверстие. При множественных (более 20) полипах и полипозе прямой кишки клиническая картина аналогична кли¬нике семейного полипоза.

Диагностика. Важнейшее значение имеет пальцевое исследование- позволяет определить локализацию, размеры, консистенцию и подвижность опухоли. Полипы определяются как мяг¬ко-эластическое, гладкое образование, малоболезненное и легко смещаемое во всех направлениях. Уплотнение полипа, его изъязвление, бугристость по¬верхности, ограничение подвижности или увеличение размеров (более 0,5 см) обычно расцениваются как признаки малигнизации. Ворсинчатые опухоли обычно представляются образованиями мягкой консистенции, и при пальце¬вом исследовании прямой кишки в таких случаях часто на перчатке остаются следы крови. Наибольшие диагностические трудности возникают при поли¬позе, который нужно дифференцировать с рядом других заболеваний (кишеч¬ная форма лимфогранулематоза, псевдополипоз и др.), что делается с помо¬щью эндоскопии и гистологического исследования биопсийного материала.

Подозрение на доброкачественную опухоль прямой кишки является пока¬занием к ректороманоскопии, которая в отдельных случаях может быть до¬полнена рентгенологическим исследованием прямой кишки, особенно при поражении проксимальных ее отделов.

Лечение. Основным методом лечения доброкачественных опухолей прямой кишки является их удаление хирургическим путем — трансанальное иссече¬ние (при полипах, расположенных на уровне до б см от анального отвер¬стия), электрокоагуляция через ректоскоп, иссечение через заднюю ректотомию, резекция или ампутация прямой кишки. Групповые полипы иссекаются поочередно с таким расчетом, чтобы после удаления полипа между ранами оставалась полоска здоровой слизистой (с целью профилактики рубцовой стриктуры прямой кишки). После операции необходим постельный режим в течение 4—5 суток и задержка стула с помощью диеты и настойки опия на 5—6 суток. Для облегчения дефекации в последующем рекомендуются сидя¬чие ванны, масляные микроклизмы. При больших доброкачественных поли¬пах и полипах на широком основании их удаление производится через заднюю ректотомию с иссечением участка слизистой, отступя на 1 см от края поли¬па. При малигнизации полипа ректосигмоидного отдела производится перед¬няя резекция прямой кишки. Лечение ворсинчатых опухолей состоит в их удалении, а при малигнизации выполняются более обширные вмешательства (удаление или резекция прямой кишки). Электрокоагуляция применяется лишь при доброкачественном характере опухоли и наличии ее ножки. При диффуз¬ном поли позе без признаков озлокачествления применяются те же принципы лечения, как и при полипозе ободочной кишки. При наличии противопока¬заний к операции возможно консервативное лечение с применением лечеб¬ных клизм с чистотелом.

При неэпителиальных доброкачественных опухолях операцией выбора является их иссечение через заднюю ректотомию, а при расположении ново¬образования в проксимальных отделах кишки — резекция прямой кишки. Зре¬лые крестцово-копчиковые тератомы удаляются как доброкачественные опу¬холи, незрелые тератомы рассматриваются как потенциально злокачественные новообразования.