Острые желудочно-кишечные кровотечения. Этиология. Клиника. Диагностика.

Методы хирургического лечения больных с перфоративной язвой желудка и ДПК.

Тактика врача части при подозрении на перфоративную язву желудка или ДПК. Диспансерное наблюдение за военнослужащими, прооперированных по поводу перфоративной язвы.

Перфоративная язва желудка и ДПК. Клиника. Диагностика.

Классификация. Различают три вида перфораций — открытые, прикрытые и атипичные. Под открытой перфорацией понимают такую, при которой желудочное или дуоденальное содержимое беспрепятственно изливается че­рез перфорационное отверстие в свободную брюшную полость. Прикрытая перфорация обозначается в тех случаях, когда перфорационное отверстие тотчас или вскоре после его образования прикрывается соседним органом или пище­выми частицами. При атипичной перфорации язва локализуется, как прави­ло, на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и излившееся при перфорации дуоденальное (желудочное) содержимое попадает в забрюшинную клетчатку, полость малого сальника, толщу связочного аппарата желудка.

Клиника. Клиническая картина прободения отличается большим динамиз­мом. В ней принято различать фазу шока, кажущейся ремиссии («мнимого благополучия») и перитонита.

Прободение язвы желудка (двенадцатиперстной кишки) наступает внезап­но, часто на фоне обострения язвенной болезни- при изучении анамнеза более 90 % больных отмечает неприятные ощущения или боли в эпигастральной области, нередко сочетающиеся с изжогой, тошно­той, рвотой в течение последних 4—5 дней перед перфорацией. Каж­дое обострение язвы должно расцениваться как состояние, опасное возникновением перфорации.

В момент перфорации -резкая «кинжальная» боль в эпигастраль­ной области, которая может быть настолько интенсивной, что развивается шокоподобное состояние с потерей сознания, вследствие чего боль­ной теряет способность к какой-либо деятельности. Болевые ощущения лока­лизуются вначале в верхней половине живота, а затем распространяются по всему животу, иногда перемещаясь в правую подвздошную область. Тошнота и рвота не являются специфичными для прободной язвы и встречаются непо­стоянно. Бледность видимых слизистых оболо­чек и кожных покровов, брадикардия, которая обусловлена раздражением окончаний блуждающих нервов вследствие воз­действия желудочно-кишечного содержимого и реакции брюшины.

При осмотре -ладьевидный, втянутый в верхней половине живот, резкое напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» живот), иногда с отчетливым рельефом межмышечных су­хожильных перемычек прямых мышц. Пальпация вызывает резкую болезненность. Выраженные симптомы раздражения брюшины. Патогномоничным признаком -появление газа в брюшной полости, вследствие чего нередко отмечается исчезновение печеночной тупости, что обусловлено скоплением проникшего в свободную брюшную полость газа над печенью. При перкуссии в этой области может определяться тимпатнит. Скопление значительного количества излившейся из перфорационного отверстия жидкости в отлогих местах брюшной полости -укорочение перкуторного звука над этими зонами.

Фаза болевого шока длится около 3—6 часов, после чего боле­вые ощущения могут несколько уменьшиться и наступает период «мни­мого благополучия», или кажущейся ремиссии. Этот период про­должается от 4 до 6 часов, а иногда и более, и опасен тем, что может создать у врача впечатление отсутствия острого хирургического заболевания органов брюшной полости и повлечь за собой потерю времени для оперативного лечения в оптимальные сроки, что значи­тельно отягощает прогноз. После фазы кажущейся ремиссии, как правило, появляются признаки развивающего гнойного перитонита и состояние больного прогрессивно ухуд­шается.

Клиническая картина прикрытой перфорации имеет суще­ственные особенности, затрудняющие распознавание этого вида осложнения. Характерным для прикрытой перфорации является «обрыв» болевого синдро­ма, т. е. такое же внезапное или быстрое стихание болевых ощущений, как и их возникновение. Прикрытая перфорация может закончиться самоизлече­нием, однако чаще все же развивается гнойный перитонит или формируется абсцесс брюшной полости.

Атипичная перфорация встречается редко и главным образом при располо­жении язвы на внебрюшинных отделах стенки желудка (двенадцатиперстной кишки) — кардиальный отдел желудка, задняя стенка желудка и двенадцати­перстной кишки. Момент перфорации в этих случаях выражен не очень отчет­ливо. Часто отсутствует напряжение передней брюшной стенки и определя­ется лишь незначительная ригидность ее мышц.

Диагностика основывается на клинико-анамнестических данных.

Кроме перечисленных выше симптомов в диагностике перфоративной язвы имеют совокупное значение и другие признаки: сильная, неутолимая жажда, сухость слизистой губ и полости рта; поверхностное, прерывистое и учащен­ное дыхание; вынужденное, часто неподвижное положение больного на спи­не или на боку с поджатыми к животу ногами; распространение зоны выслу­шиваемых сердечных тонов на передней брюшной стенке до уровня пупка, шум трения диафрагмы под реберной дугой. У некоторых больных может отсутствовать напряжение брюшной стенки (у истощенных или длитель­но голодавших больных, у больных преклонного возраста с очень дряблой брюшной стенкой, у очень тучных больных).

Изменения в лабораторных анализах крови и мочи при перфоративной язве неспецифичны, но эти данные необходимы для диффе­ренциальной диагностики.

При обзорной рентгенографии -пневмоперитонеум. При подозрении возможности перфоративной язвы и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости применяется пневмогастрография: в желудок вводится толстый желудочный зонд и после максимально возможной аспирации желудочного содержимого вводится до 1000—1500мл воздуха, а затем -рентгенография. В случае перфоративной язвы обнаруживается пневмоперитонеум. Противопоказаниями к пневмогастрографии являются сужения пищевода и кардиального отдела желудка, препят­ствующие проведению зонда, и общее тяжелое состояние больного.

В сомнительных случаях может помочь в диагностике введение в желудок водорастворимых рентгеноконтрастных веществ и последующий рентгеноло­гический контроль за возможным истечением их через перфорационное от­верстие.

Фиброгастроскопия в сочетании с динамической тонометрией же­лудка. Максимальное внутрижелудочное давление при эндо­скопии -26 ± 2 см вод. ст., а при кашлевом толчке или натуживании -возрастает почти вдвое. При перфорации язвы желудка или двенадцати­перстной кишки внутрижелудочное давление не превышает 6—8 см вод. ст. и при кашле оно лишь кратковременно достигает 10—12 см вод. ст. До и после эндоскопии должна быть проведена обзорная рентгенография брюшной поло­сти, и появление пневмоперитонеума аб­солютным признаком перфорации

Диагностического лапароцентеза и лапароскопии. Выделения газа из брюшной полости в момент ее вскрытия сви­детельствуют о наличии перфорации. Большое диагностическое значение имеет характер перитонеального экссудата. С целью выявления в экссудате примеси крахмала, что характерно для желудочного содержимого, применяется йод­ная проба: на тампон, смоченный перитонеальным экссудатом, наносится 2—3 капли раствора йода. Окрашивание тампона в темно-синий цвет свиде­тельствует о наличии в экссудате желудочного содержимого, а следователь­но, и о существовании перфорации. Лапароскопия позволяет обнаружить при­знаки развивающегося перитонита, а иногда и перфорационное отверстие.

Лечение. На догоспитальном этапе подозрение на перфорацию язвы же­лудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием для немедленной эвакуации больного лежа, санитарным транспортом в ближай­ший хирургический стационар. При наличии показаний перед транспорти­ровкой вводятся кардиотонизирующие средства, сосудистые и сердечные аналептики. Применение обезболивающих средств запрещается. Запрещается также оставлять больного с подозрением на перфорацию гастродуоденальной язвы для динамического наблюдения в домашних условиях или амбулатории, в том числе и с целью уточнения диагноза.

В хирургическом стационаре диагноз прободной язвы желудка или две­надцатиперстной кишки является абсолютным показанием к операции. В со­мнительных случаях, когда этот диагноз уверенно отвергнуть невозможно, выполняется срочная диагностическая лапаротомия, которая при подтверж­дении диагноза переводится в лечебную. Любая задержка с оперативным вме­шательством по поводу прободной язвы значительно ухудшает прогноз.

В предоперационном периоде желудок должен быть обязательно опорож­нен с помощью толстого желудочного зонда.

Наиболее распространенной операцией по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является ушивание язвы или пласти­ческое закрытие перфорационного отверстия (например, прядью большого сальника) с обязательным обследованием брюшной полости и отмыванием ее большим количеством стерильного изотонического раствора хлорида на­трия или раствора фурациллина. При локализации язвы в двенадцатиперст­ной кишке, анамнестических данных, свидетельствующих о повышенной кислотообразующей функции желудка и при соответствующей квалификации хирурга выполняется обычно стволовая ваготомия и один из вариантов дрени­рующей операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия). В ряде случаев по соответствующим показаниям может быть произве­дена типичная резекция желудка или антруэктомия в сочетании с ваготомией. При наличии гнойного перитонита оперативное вмешательство обычно огра­ничивается ушиванием язвы, брюшная полость санируется и проводится весь комплекс мер по лечению перитонита.

 

 

Если при выполнении оперативных вмешательств в первые часы после перфорации летальность не превышает 0,5-1 %, то при проведении операции позднее 24 часов смертность достигает 25-30 %. Причиной смерти больных является перитонит.

Оперативные вмешательства, выполняемые при перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки могут быть разделены на три группы:

1) ушивание перфоративной язвы;

2) резекция желудка;

3) ваготомия с дренирующими операциями.

Наконец, может быть выделена группа "вынужденных" оперативных вмешательств, когда выполняется только дренирование брюшной полости, подшивание желудка к передней брюшной стенке с целью создания наружного свища. Такие операции могут быть допустимы только при крайне тяжелом состоянии больного (при выполнении оперативного вмешательства в поздние сроки при наличии разлитого перитонита) или невозможности ушивания перфорации вследствие больших размеров язвы и по другим причинам.

Операцией выбора в значительной части лечебных учреждений ВС РФ является ушивание перфоративной язвы. Эта операция целесообразна при прободении острой язвы с мягкими краями у молодых лиц без язвенного анамнеза или с коротким язвенным анамнезом, при тяжелом состоянии больного и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению резекции желудка, поздние сроки после перфорации и наличие перитонита.

Обезболивание общее. При необходимости может быть использована местная анестезия по А.В.Вишневскому. В ряде случаев для улучшения расслабления передней брюшной стенки может быть выполнена проводниковая перидуральная анестезия или анестезия межреберных нервов по краю реберной дуги. Доступ - верхне-срединная лапаротомия. Важным моментом операции является ревизия и осушивание брюшной полости, так как это мероприятие в значительной степени предотвращает осложнения и определяет исход оперативного вмешательства. Тщательно выполнить осушивание удается только при хорошем обезболивании и расслаблении передней брюшной стенки.

После вскрытия брюшной полости и её ревизии большие тампоны вводятся в нескольких направлениях - под печень и под правый и левый купол диафрагмы, в правую подвздошную область и по средней линии в полость малого таза. Тампоны остаются в этих местах до конца оперативного вмешательства. После их удаления брюшная полость обильно (не менее 5 л) промывается раствором фурацилина 1 : 5000 и осушиваются свежими марлевыми тампонами.

Рекомендуется несколько методов ушивания перфоративной язвы. Наиболее простым и удобным и чаще всего применяемым является наложение однорядного шва в поперечном направлении с последующим укреплением линии швов участком сальника. Наложение двухрядных швов при большом инфильтрате в области перфорации обычно не выполнимо и опасно последующим развитием стеноза пилородуоденальной зоны.

Описана и применяется методика ушивания перфоративной язвы перемещением участка передней стенки желудка, тампонады перфорационного отверстия участком сальника на ножке.

В последние годы при ушивании перфоративных гастродуоденальных язв стала применяться лапароскопическая техника. Такое выполнение вмешательства возможно при очень строгих показаниях, поскольку в настоящее время возможности лапароскопических методик в неотложной хирургии, в том числе при ушивании прободных язв, ограничены. Помимо соблюдения строгих показаний необходимо полноценное материально-техническое обеспечение лапароскопическим оборудованием, высокие профессиональные навыки эндовидеохирурга, способность его к своевременному переходу на лапаротомию для выполнения операции традиционным способом.

Технические приемы ушивания перфоративных язв лапароскопическим методом аналогичны открытому способу оперирования, с одной только существенной особенностью, что они проводятся специальными инструментами под эндовидеоконтролем.

Резекция желудка у больных перфоративными гастродуоденальными язвами показана при следующих условиях:

наличие длительного язвенного анамнеза до перфорации (в особенности если заболевание в прошлом уже осложнялось кровотечением или перфорацией);

сроки от перфорации до операции не превышают 6-8 часов;

удовлетворительное состояние больного при отсутствии сопутствующих заболеваний;

отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого;

возраст больного от 25 до 50 лет;

наличие подготовленных хирургов высокой квалификации и соответствующей обстановки (операционная, обеспечение переливания крови» совершенная анестезия, инструментарий и т.д.).

При решении вопроса о резекции желудка указанные условия необходимо учитывать во всей совокупности. Ошибочно и опасно переоценивать какое-либо одно из них.

Достаточно широкое применение получила операция иссечения пробод- ной язвы с последующей пилоропластикой и ваготомией. Эта операция патогенетически обоснована. Ваготомия приводит к резкому снижению желудочной секреции в базальной, условнорефлекторной и секреторных фазах, а пилоропластика сокращает пребывание пищи в желудке и обеспечивает снижение объема секреции и кислотности желудочного сока во вторую нейро-гуморальную фазу.

Ваготомия, также как и резекция желудка, должна выполняться хирургами, имеющими опыт в желудочной хирургии, как правило в госпиталях, в редких случаях хирургами группы усиления.

 

Классификация острых гастродуоденальных кровотечений

I. По этиологическим признакам:

1. Язвенные кровотечения при:

а) хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки;

б) пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов;

в) острых язвах:

- возникающих в результате токсического или лекарственного воздейст-вия

на слизистую оболочку желудка или кишки;

- стрессовых гастродуоденальных, возникающих после ожогов, обширных

хирургических операций, в остром периоде инфаркта миокарда и т.д.;

- возникающих при заболеваниях внутренних органов (атеросклероз, ги-пертоническая болезнь, цирроз печени, заболевания крови и сосудов, уремия, холемия, авитаминозы);

-эндокринных язвах (синдром Цоллингера-Эллисона, гиперпаратиреои-доз)

2. Неязвенные кровотечения при:

а) варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной

гипертензии;

б)эрозивном эзофагите;

в) линейных разрывах слизистой оболочки и глубжележащих слое стенки

кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса);

г) эрозивном геморрагическом гастрите;

д) доброкачественных и злокачественных опухолях пищевода и желудка;

е) дивертикулах пищевода и двенадцатиперстной кишки;

ж) других редких заболеваниях (болезнь Крона, васкулиты, сифилис и ту-беркулез желудка);

з) повреждениях слизистой оболочки пищевода и желудка инородным те-лом, в том числе при эндоскопии и зондировании желудка;

и) ложные кровотечения (срыгивания проглоченной крови из носоглотки, полости рта, трахеи)

II. По локализации источника кровотечения:

пищеводные, желудочные, дуоденальные кровотечения

III. По клиническому течению:

профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся кровотечения

IV. По степени тяжести кровотечения (величине кровопотери):

легкая, средняя, тяжелая

В диагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1) установить факт кровотечения;

2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;

4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости

гемостаза.

5) определить величину кровопотери;

6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний

Гастродуоденальные кровотечения возникают неожиданно для больного и проявляются кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. Иногда эти симптомы отмечаются почти одновременно. Общее состояние больного резко ухудшается, развиваются общая слабость и бледность кожных покровов, головокружение, возникают “шум в голове”, “мелькание мушек перед глазами”, холодный липкий пот, сердцебиение, учащается пульс, снижается артериальное давление, отмечается потеря сознания. Продолжительность скрытого периода геморрагии и темпы развития клинической картины зависят от характера источника кровотечения, скорости и степени кровопотери, возраста и исходного состояния больного, а также от ряда других факторов. Кровавая рвота может быть неизмененной алой или темной кровью или желудочным содержимым цвета “кофейной гущи”. Обильная и не-однократная рвота неизмененной кровью очень характерна для кровотечений из пищевода и кардиального отдела желудка. При локализации источника геморрагии в более дистальных отделах желудка в рвотных массах преобладает измененная кровь со свертками красного цвета. При кровотечениях из двенадцатиперстной кишки желудочное содержимое в большинстве случаев имеет вид “кофейной гущи”. Черный стул бывает оформленным, что свидетельствует о легкой степени кровопотери или анамнестическом кровотечении, или жидким дегтеобразным (мелена), что является достоверным признаком более тяжелого кровотечения. Профузные массивные кровотечения из больших и глубоких гастродуоденальных язв могут сопровождаться обильным жидким стулом темно-вишневой окраски. В основе диагностики любого патологического процесса лежит клиническая картина заболевания. По мере возрастания технического оснащения незаслуженно забываются традиционные приемы обследования больного, в частности тщательное выяснение анамнеза. Следует помнить, что любой метод локальной диагностики не абсолютен, эффективность его зависит от многих факторов, в то время как тщательно собранный анамнез нередко решает суть дела. Так, голодные, ночные и сезонные боли в подложечной области почти безошибочно свидетельствуют о язвенной болезни, и задачи инструментальных методов исследования состоят в топическом уточнении язвы и присутствия факта кровотечения. Наоборот, короткий анамнез, утрата аппетита, похудание, подавленное настроение и отсутствие четкой связи болей с приемом пищи заставляют подумать о раке желудка.

Известно, что разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода происходит, как правило, во время натужных рвотных движений, связанных с алкогольным опьянением, когда нарушается координация запирательной функции кардиального жома и пилорической мышцы. В этом случае во время рвоты оба сфинктера одновременно замыкаются, в результате чего резко повышается внутрижелудочное давление, что и приводит к разрыву стенки пищевода и желудка. В некоторых случаях подобная ситуация может возникнуть при резком физическом напряжении. У больных циррозом печени наиболее вероятным источником кровотечения являются варикозно расширенные вены пищевода. Вместе с тем, необходимо помнить, что одновременно могут существовать разные заболевания, каждое из которых способно вызвать кровотечение. Например, на фоне цирроза печени язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно острые, встречаются во много раз чаще, чем у людей, не страдающих этим заболеванием.

Действия врача при поступлении больных с острым желудочно-кишечным кровотечением должны быть стандартизованными с одной стороны, а с другой - индивидуализированными в выборе порядка, объема и содержания диагностических мероприятий.

Основные требования следующие:

1) в приемном отделении больные с признаками внутреннего кровотечения или с подозрением на него осматриваются дежурным хирургом в первую очередь;

2) сразу же определяются артериальное давление, частота пульса, выясняются жалобы, производится физикальное обследование с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки;

3) производится забор крови для оценки числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, определения времени свертывания крови, протромбинового индекса, ОЦК, группы крови и резус-фактора, при этом 10 мл. крови должны храниться в холодильнике до последующих гемотрансфузий. При подозрении на острое нарушение свертывающей и противосвертывающей систем крови наряду с продолжением общехирургических (реанимационных) мероприятий необходимо вызвать дежурную гематологическую бригаду;

4) пациентам старше 45 лет необходимо выполнить ЭКГ;

5) вне зависимости от сопутствующих заболеваний все больные с кровотечением или подозрением на него госпитализируются в хирургический стационар (по показаниям - в отделение реанимации и интенсивной терапии);

6) в стационаре дежурный хирург обязан уточнить жалобы больного, анамнез заболевания, помня о том, что анамнестические данные позволяют установить правильный диагноз в 30-35% случаев, если кровотечение у больного развилось впервые, и в 50-60 %- при рецидивных геморрагиях.

Ключевое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий занимает эндоскопия. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются фиброгастродуоденоскопии в общем отделении. В зависимости от устойчивости гемостаза им в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (неотложная, отсроченная, плановая).

Больные с тяжелой кровопотерей доставляются сразу в отделение хирургической реанимации, где им, наряду с интенсивной терапией, выполняется диагностическая (лечебная) эндоскопия, от результатов которой зависит срочность хирургического вмешательства.При продолжающемся кровотечении, представляющем непосредственную угрозу для жизни, больные направляются сразу в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием проводятся восполнение кровопотери, эндоскопическая диагностика и попытка остановить кровотечение. Но даже после успешной манипуляции при большой кровопотере выполняется неотложное хирургическое вмешательство. Описанная система оказания помощи больным с желудочно-кишечными

кровотечениями возможна только в том случае, когда в составе хирургической бригады круглосуточно дежурит высококвалифицированный эндоскопист, владеющий методами современной эндоскопической техники.

При эндоскопическом исследовании необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. Устойчивый гемостаз характеризуется отсутствием следов крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, отсутствием в источнике кровотечения видимого тромбированного или пульсирующего сосуда; источник кровотечения (эрозия, язва, трещина слизистой) покрыт фибрином белого или серого цвета. При неустойчивом гемостазе в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживается свежая или измененная кровь, а в области источника кровотечения - в сосуде тромб красного или коричневого цвета, рыхлый сверток крови или виден пульсирующий сосуд.

При гастродуоденальных кровотечениях другие инструментальные методы диагностики используются редко. Как правило, к ним прибегают в случаях остановившегося кровотечения если его источник неясен или требуется углубленное обследование больного для выбора наиболее рационального метода лечения.С помощью рентгенологического метода исследования можно обнаружить скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рак желудка, расширение желудка при стенозирующей дуоденальной язве, когда бывает невозможно провести эндоскоп в просвет двенадцатиперстной кишки. Этот метод исследования остается незаменимым в диагностике дивертикулов пищевода и желудочно-кишечного тракта.

В отдельных случаях только ангиография, компьютерная томография, ультразвуковая или радионуклидная диагностика позволяют установить редкую причину кровотечения, например, кисту поджелудочной железы, прорвавшуюся в желудок. УЗИ и лапароскопия дают возможность установить цирроз печени как причину портальной гипертензии и кровотечения.