Модель пациента с некомпенсированной острой кровопотерей. Базовая концепция ИТ острой кровопотери.

В основу протокола положен алгоритм использования инфузионных растворов и трансфузионных сред, разработанный на базе модифицированной схемы компонентной терапии острой кровопотери Берна, унифицированной программы ИТТ кровопотери П.Г. Брюсова (1998), схемы И.В. Молчанова (1998) (табл. 1).

Ведущая концепция протокола - терапия кровопотери по стандартной схеме (адаптированной к конкретному контингенту пациентов) с коррекцией трансфузионной терапии (дополнительная трансфузия эритроцитов, альбумина, свежезамороженной плазмы и продуктов ее переработки, тромбоцитов) с учетом показателей лабораторного контроля и клинических данных.

А. Основным звеном алгоритма восполнения острой кровопотери является сочетанная инфузия синтетических коллоидных и кристаллоидных растворов.

Б. Соотношение компонентов (коллоиды: кристаллоиды) зависит от типа коллоидного препарата и, соответственно, его объемного коэффициента.

В. Соотношение при необходимости может быть изменено в сторону увеличения кристаллоидного компонента в случае исходной гиповолемии.

Г. При кровопотере более 75 % ОЦК из дальнейшей терапии исключаются растворы декстрана, учитывая данные о выраженном отрицательном влиянии их на гемостаз.

Д. При превышении кровопотери 150 % ОЦК дальнейшая терапии основывается на введении естественных КОР и кристаллоидов. Это обусловлено высоким риском развития геморрагических осложнений при применении больших доз синтетических КОР с одной стороны и, как правило, развивающимся к этому моменту дефицитом факторов свертывания с другой.

Е. Для восполнения дефицита ОЦК при наличии шока необходима инфузия в 2-3 периферические вены или в 1-2 центральные, развитие геморрагического шока при кровопотере свыше 50% ОЦК – прямое показание к обеспечению центрального венозного доступа с диагностической и лечебной целями.

Ж. Темп восполнения ОЦК определяется:

1. Гемодинамическими показателями (Paul L. Marino, 1998).

Ближайшая гемодинамическая цель начального этапа ИТТ - достижение:

ЦВД = 15 мм.рт.ст. (до 6-12 см.вод.ст.)

ДЗЛК = от 10 до 12 мм.рт.ст.

При этом систолическое АД должно быть не ниже перфузионного порога в 80-90 мм.рт.ст.

2. Величиной почасового диуреза, характеризующего сохранение/восстановление экскреторной почечной функции как следствие ликвидации централизации гемодинамики и купирования дегидратации, что является маркером адекватности ИТТ.

Ближайшая «почечная» цель начального этапа ИТТ:

Почасовой диурез = 0,3-0,5 мл/кг/час (т.е. свыше 20 мл в час). Норма 0,5-1 мл/кг/час.

Начальная скорость восполнения, с учетом ЦВД и ДЗЛК, должна составлять до 250-300 капель в минуту.

После стабилизации АД на безопасном уровне инфузия продолжается капельно с учетом фарамакологических свойств конкретного препарата.

Таблица 1