Ишемическая болезнь сердца

Гипертонический криз

Гипертонический криз – внезапное повышение систолического и/или диастолического АД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, коронарного или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой.

Виды кризов:

1. Адренергические кризы – острое развитие после нейрогенной провокации, пульсирующая головная боль, мушки, покраснение лица, тахикардия, возбуждение, мышечная дрожь, гипергликемия, полиурия, катехоламинемия. Целесообразно применение бета-блокаторов.

2. Норадреналовые кризы – ангиоспастические. Нарастающая головная боль, нарушение зрения, шаткость походки, тошнота, рвота, отек мозга, бледность кожи, заторможенность, брадикардия, олигурия, протеинурия, ранние изменения сосудов глазного дна

Клиника:

Повышение АД, энцефалопатия, субарахноидальные кровотечения, инсульт, ОЛЖН в виде отека легких, расслоение аорты, ИМ, ОПН. Жалобы на головную боль, выраженное головокружение, нарушение зрения, загрудинные боли, сердцебиение, одышку. При осмотре признаки поражения органов-мишеней: изменения глазного дна (сужение артериол, кровоизлияния, экссудаты, отек соска зрительного нерва), нарушение функции ЛЖ (тахикардия, ритм галопа, отек легких, расширение вен шеи), нарушение мозгового кровообращения (неврологические признаки)

ИБС – острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением поступления крови в миокард в результате патологии в системе коронарного кровотока, ведущее к дисбалансу между поступлением и потреблением кислорода (АС, тромбоз, ангиоспазм)

 

Ограниченный уровень коронарного кровотока возникает вследствие:

1. Фиксированный стеноз коронарной артерии более 75% просвета

2. Спазм коронарных сосудов

3. Тромбоз коронарных артерий

4. Функциональные процессы

a. Диастолическое давление

b. Гипоксия

c. Анемия

 

Классификация ИБС

1. Внезапная коронарная смерть

ВКС – естественная смерть вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная потеря сознания в течение часа после начала острой симптоматики. Смерть в течение 6 часов после возникновения симптоматики вследствие фибрилляции желудочков

2. Стенокардия

a. Стенокардия напряжения – органическое лимитирование коронарного кровотока (АС, тромбоз)

i. Впервые возникшая стенокардия напряжения – в течение месяца, обусловлена тромбозом. ИМ в 30% случаев.

ii. Стабильная стенокардия с указанием функционального класса – с формированием болевого стереотипа, стабильная бляшка

iii. Прогрессирующая стенокардия напряжения – обусловлена тромбозом, ИМ в 10% , снижение толерантности к нагрузкам, повышение доз препаратов, учащение приступов

b. Ангиоспастическая стенокардия (стенокардия Принсметала) – спонтанная, нет связи с нагрузкой. Возникает вследствие чистого ангиоспазма (адренергический дисбаланс, снижение синтеза простациклинов). Боли часто ночью на фоне хорошей толерантности к нагрузкам, возможны боли при эмоциональных стрессах. Ангиоспазм держится в течение 30-40 минут и проходит при накоплении монофосфатов («прохождение через боль»)

c. Постинфарктная стенокардия, стенокардия после шунтирования

3. Инфаркт миокарда

ИМ – ишемический некроз вследствие длительного несоответствия потребностей миокарда и возможностей коронарного кровотока. Возникает вследствие тромбоза.

Острейшая стадия – возникновение боли в покое, широкая иррадиация, падение АД, некупирование нитратами. Осложнения: фибрилляция, ОЛЖН, возможен рефлекторный гипотонически-брадикардический шок (гипоксическое раздражение зоны Бицольд-Яриша).

Острая стадия – исчезновение боли, сохранение и прогрессирование тромбоза. Ферменты КФК спустя 4 часа, пик 24-36 часов, норма 48 часов. Осложнения: истинный кардиогенный шок, ОЛЖН (тахикардия, ортопноэ, акцент II тона над легочной артерией, сердечная астма, ритм галопа, отек легких).

4. Постинфарктный кардиосклероз

На ЭКГ рубец – сохранение Q и отрицательного равнобедренного T. Возможно развитие аневризмы (на ЭКГ длительное сохранение подострой стадии ИМ, прекардиальная пульсация, ритм галопа).

 

Функциональные классы стабильной стенокардии:

I класс – обычная физическая нагрузка не вызывает боли

II класс – легкое ограничение физической активности

III класс – значительное ограничение обычной физической активности

IV класс – невозможность физической нагрузки без дискомфорта

 

Диагностика:

1. Холтеровское мониторирование – суточное ЭКГ, слежение за ST

2. Нагрузочные пробы – провокация ишемии с помощью дозированной физической нагрузки (смещение ST более 2 мм, снижение АД на 10 мм)

3. Чрезпищеводная стимуляция предсердий

4. Фармакологические пробы – дипиридамоловая, добутаминовая, радиоизотопы

5. МРТ

6. Коронарография – золотой стандарт

 

Лечение:

1. Стабильная стенокардия

a. Изменение образа жизни

b. Статины

c. Антитромоботическая терапия – Аспирин

d. Антиангинальная терапия – бета-блокаторы (Атенолол, Бетаксолол, Бесопролол), нитраты, антагонисты кальция, кардиопротекторы, ингибиторы АПФ

2. Нестабильная стенокардия

a. Госпитализация в БКР

b. Антикоагулянты – Фраксипарин, Гепарин в/в

3. Ангиоспастическая стенокардия

a. Купирование – Нитроспрей

b. Антагонисты кальция – Дилтиазем, Веропамил

c. Антикоагулянты

d. Антиаггреганты

e. Бета-блокаторы противопоказаны