Особенности в зависимости от этиологии.
Стафилококковая пневмония: первичная — острое начало, высокая лихорадка, ознобы, кашель с гнойной мокротой, одышка, течение тяжелое; вторичная — стафилококковая деструкция легких (гематогенный занос инфекции в легкое из гнойного очага), двустороннее поражение, множественные очаги абсцедирования, состояние тяжелое, септическое.
Атипичные пневмонии.
Причиной атипичных пневмоний являются: легионеллы, микоплазмы, хламидии.
Пневмония, вызванная легионеллой. Характерен эпидемиологический анамнез - земляные работы; строительство; проживание вблизи открытых водоемов; контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки заболевания в тесно взаимодействующих коллективах. Протекает чаще как двусторонняя долевая, иногда как тотальная с тяжелой интоксикацией, инфекционно-токсическим шоком, дыхательной недостаточностью, отеком легкого, поражением почек.
Хламидийная пневмония. Может начинаться внезапно с сильного озноба и повышения температуры тела до 40 °С и более или с постепенного, в течение 2—3 суток, повышения температуры. Протекает тяжело.
Тяжелый острый респираторный синдром (SARS), атипичная пневмония.
В 2005 г. Всемирная организация здравоохранения сообщила о появлении "всемирной угрозы" — атипичной пневмонии. По всему миру стали фиксировать случаи заболевания и летальных исходов от этой патологии, получившей название "тяжелого острого дыхательного синдрома". Чаще всего переносчиками болезни оказывались врачи и туристы. Одной из самых первых жертв стал итальянский доктор Урбани — эксперт ВОЗ по инфекционным заболеваниям. Он работал в Юго-Восточной Азии—Камбодже, Лаосе, Вьетнаме. Урбани идентифицировал новое заболевание у американского бизнесмена, доставленного в больницу в Ханое, и впервые быстро распознал, что эта болезнь отличается от других известных заболеваний органов дыхания. Постоянно находясь в больнице и исследуя патологический материал, он способствовал ранней диагностике атипичной пневмонии, что позволило начать глобальный эпидемиологический надзор за ней. Клиника.Инкубационный период равен 3— 10 дням. Заболевание обычно начинается с недомогания, озноба, потливости, головной боли, боли в мышцах, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38—39°С, реже наблюдается диарея, тошнота, одно-, двукратная необильная рвота. В дальнейшем в течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела. При прогрессировании болезни температура тела вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль, у больных появляется чувство "нехватки воздуха", дыхание становится затрудненным, учащенным, они выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердцебиение. Вследствие нарастающей гипоксии появляется цианоз носогубного треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления. Больные обычно погибают при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности.
При рентгенологическом исследовании изменения обнаруживаются лишь у части больных в разгар болезни и характеризуются наличием инфильтратов различной выраженности в периферических отделах легочных полей.
Лечение: противовирусные препараты.
Пневмонии у лиц пожилого возраста характеризуются следующими клиническими особенностями:
—отсутствие острого начала заболевания;
—отсутствие болевого синдрома;
—отсутствие или слабая выраженность локальных клинических и рентгенологических признаков пневмонии;
—единственным симптомом может быть наличие одышки, не связанной с другими причинами (отсутствие сердечной недостаточности, хронических обструктивных болезней легких и др.);
—обострение и/или появление признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной или дыхательной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.), которые могут выступать в клинической картине на первый план.
Сестринский диагноз:лихорадка; озноб; одышка; боль в грудной клетке; кашель; кровохарканье; повышенная потливость; слабость; плохой аппетит; плохой сон.
Осложнения:
- плеврит,
- абсцесс легкого,
- инфекционно-токсический шок,
- острая дыхательная недостаточность.
- острая сердечно-легочная недостаточность.
Лечение. Режим: на время лихорадки строгий постельный, расширяют режим после снижения температуры тела до субфебрильной. Диета Б (базовый рацион), по прежней инструкции стол №15, витаминизированное питание с достаточным количеством овощей, фруктов. При отсутствии аппетита дают крепкие бульоны, фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты. Рекомендуется обильное питье (соки, клюквенный морс, чай с лимоном) до 2 л жидкости в день (при отсутствии недостаточности кровообращения).
Медикаментозное лечение.
Антибактериальная терапия лежит в основе лечения пневмонии. До начала лечения необходимо осуществить забор мокроты для полноценного бактериологического исследования.
Назначаются антибиотики: природные пенициллины (бензилпенициллин); полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, оксациллин); защищенные пенициллины (амоксициллин+клавуланат) – амоксиклав (аугментин); цефалоспорины (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон); макролиды (азитромицин, кларитромицин, ровамицин, рокситромицин); фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобрамицин), тетрациклины (доксициклин, вибрамицин), нитрофурановые препараты (фурагин) с адекватной состоянию пациентов кратностью и в соответствующих дозах.
Дезинтоксикационные средства назначаются лечащим врачом с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации и повышения защитных сил организма: плазмозамещающие растворы (реополиглюкин, желатиноль), которые вводятся внутривенно капельно медленно (20 капель в минуту) по 200—400 мл в сутки.
С целью улучшения дренажной функции легких назначаются муколитики, а при сильном непродуктивном кашле — противокашлевые средства.
Симптоматическое лечение. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (нимесулид, парацетамол, ибупрофен). При плевральных болях применяются обезболивающие средства (анальгин, кетанов). Для снятия бронхоспазма используется эуфиллин, В2-агонисты: беротек и др., которые принимаются в ингаляциях по 2 вдоха на прием.
Глюкокортикостероиды назначаются врачом при выраженной интоксикации и бронхиальной обструкции. Преднизолон может назначаться по 20—30 мг/сут в течение короткого периода (5—7 дней). В каждом случае прием стероидных гормонов требует тщательного наблюдения за пациентом (контроль АД, ЧДД, пульса, веса тела и суточного диуреза).
В случае недостаточности кровообращения применяются сердечно-сосудистые средства.
Сестринские вмешательства: Уход за больным в различные периодылихорадки: в I период лихорадки необходимо больного уложить, тепло укрыть, согреть грелками, дать обильное теплое питье, следить за частотой и ритмом пульса, дыхания, АД, физиологическими отправлениями. Во II периоде лихорадки необходимо установить индивидуальный пост, постоянно проводить наблюдение за больным. Следует положить холодный компресс на голову, пузырь со льдом на крупные сосуды, увеличить питьевой режим (клюквенный морс, соки, минеральная вода). Кормить в это время нужно полужидкой пищей 6—7 раз в день, иногда ночью, по 50—60 мл на прием. Усилить уход за полостью рта, так как у лихорадящих больных пересыхает во рту, на губах появляются трещины. Физиологические отправления лихорадящий больной совершает в постели. Поэтому необходимо своевременно подать судно, мочеприемник. После акта дефекации нужно подмыть больного. Если больной в течение 6—8 ч не мочится, сообщить об этом врачу. Также нужно осуществлять контроль за сердечно-сосудистой деятельностью (измерять АД, подсчитывать частоту пульса, ритм, наполнение и напряжение) и вести наблюдение за частотой и ритмом дыхания. При их нарушении немедленно вызвать врача. Резкое падение температуры тела в III периоде лихорадки (критическое) тяжело переносится больными. Развивается обильное потоотделение, которое может сопровождаться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Конечности становятся холодными, кожа покрывается холодным потом, появляется цианоз губ, одышка, пульс учащается, становится нитевидным. АД может снизиться до 80/50 мм рт. ст. В таком случае нужно: срочно вызвать врача, уложить больного горизонтально (убрать подушки), ножной конец кровати поднять на 30— 40 см, обложить больного грелками, напоить горячим крепким чаем, сменить при необходимости белье. Медикаментозную терапию проводить по назначению врача. Чаще температура снижается в течение 1 —2 суток (литически). Необходимо следить за полостью рта, который надо полоскать после каждого приема пищи.
У тяжелых больных следует протирать десны, слизистые оболочки неба, щеки, язык (2%-ным раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия). Надо следить за физиологическими отправлениями пациента и проводить после них гигиенические мероприятия. Функция кишечника регулируется пищевым рационом. При задержке стула показаны: чернослив, отварная свекла натощак, кефир, простокваша, черный хлеб. При отсутствии эффекта в течение более 48 часов назначаются слабительные средства, очистительные и масляные клизмы. Пациента надо научить культуре кашля, обеспечить индивидуальной плевательницей, своевременно проводить ее дезинфекцию. Помещение, в котором находится больной, должно систематически (не реже 2 раз в день) проветриваться в течение не менее 30 мин, проводиться влажная уборка с дезинфицирующим раствором, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.
При одышке необходимо: придать пациенту удобное возвышенное положение в постели; обеспечить приток свежего воздуха; обеспечить оксигенотерапию (по назначению врача по 5 – 10 минут каждый час). При болях в грудной клетке: удобно уложить пациента на больной бок в возвышенном положении (уменьшить ощущение боли); обеспечить полный покой, при значении t˚ тела < 37˚С применить круговые горчичники; по назначению врача применить анальгетики внутрь или внутримышечно (анальгин, баралгин и т. д.). При сухом кашле: теплое щелочное питье; по назначению врача горчичники; противокашлевые средства. При влажном кашле: обучить пациента дренажным положениям; обеспечить прием муколитических средств, следить за видом мокроты и при появлении кровохарканья срочно сообщить врачу.
Медицинская сестра тщательно и точно выполняет назначения врача, ведет контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных средств, своевременно выявляет симптомы побочных эффектов, следит за количеством и характером мокроты, осуществляет контроль АД, ЧДД, пульса; проводит кислородотерапию, ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов дренажным положениям и упражнениям, правилам приема лекарств; беседы: о значении дыхательной гимнастики; о характере питания при пневмонии, о мерах по предупреждению осложнений пневмонии.
Реабилитация.Основной задачей реабилитации является возможно более раннее и полное восстановление функции органов дыхания, повышение адаптации к физическим нагрузкам. Она начинается после купирования симптомов интоксикации.
Больные пневмонией в остром периоде, как правило, лежат на больном боку. В это время ЛФК начинают с поиска оптимального положения больного для уменьшения боли и профилактики спаечного процесса. Необходимо рекомендовать пациенту лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой 3—4 ч в день, что улучшит вентиляцию в больном легком и предупредит образование плевральных спаек в реберно-диафрагмальном углу. Больные на постельном режиме выполняют упражнения лежа, преимущественно в медленном темпе.
Дозированные физические нагрузки при пневмонии являются активным биологическим средством мобилизации защитных реакций, направленных на компенсацию нарушенных функций бронхолегочной системы и дыхательной недостаточности. Эти цели достигаются с помощью лечения положением, применения статических, динамических и специальных дыхательных упражнений (дыхание с преодолением сопротивления в конце выдоха), общеукрепляющих физических упражнений, негимнастических форм ЛФК, спортивно-прикладных упражнений, расширяющих двигательную активность (ходьба, игры, занятия на тренажерах).
При улучшении общего состояния и снижения температуры до нормальной или субфебрильной, медицинская сестра по назначению врача проводит статические дыхательные упражнения для усиления вдоха и выдоха. Необходимо научить пациента правильно дышать. Глубокий вдох делать носом, а медленный выдох — ртом, слегка надавливая руками на грудную клетку и верхнюю часть живота для усиления выдоха. На вдохе надо расправлять грудную клетку, включая плечевой пояс. Такие упражнения делают несколько раз в день. По мере улучшения общего состояния включаются упражнения для конечностей и туловища. При переходе на полупостельный режим отдельные упражнения выполняются в исходном положении сидя и стоя, при свободном режиме — дозированная ходьба.
Профилактика.Первичная: закаливание организма, предупреждение простудных заболеваний, исключение вредных привычек, рациональное питание, общая двигательная активность. Вторичная (диспансеризация): наблюдение за реконвалесцентами после пневмонии с острым течением проводится после выписки 3 раза в течение 6 месяцев (через 1, 3 и 6 месяцев). Через 6 месяцев при отсутствии патологических изменений пациент переводится в группу здоровых, при наличии отклонений от нормы он остается под наблюдением еще 6 месяцев для проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.