Особенности в зависимости от этиологии.

Стафилококковая пневмония: первичная — острое начало, высокая лихорадка, ознобы, кашель с гнойной мокротой, одышка, течение тяжелое; вторичная — стафилококковая деструкция легких (гемато­генный занос инфекции в легкое из гнойного очага), двустороннее поражение, множественные очаги абсцедирования, состояние тяже­лое, септическое.

Атипичные пневмонии.

Причиной атипичных пневмоний являются: легионеллы, микоплазмы, хламидии.

Пневмония, вызванная легионеллой. Характерен эпидемиологический анамнез - земляные работы; строительство; проживание вбли­зи открытых водоемов; контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки заболевания в тесно взаимодействующих коллективах. Протекает чаще как двусторон­няя долевая, иногда как тотальная с тяжелой интоксикацией, инфекционно-токсическим шоком, дыхательной недостаточностью, отеком легкого, поражением почек.

Хламидийная пневмония. Может начинаться внезапно с сильного озноба и повышения температуры тела до 40 °С и более или с постепенного, в течение 2—3 суток, повышения температуры. Протекает тяжело.

Тяжелый острый респираторный синдром (SARS), атипичная пневмония.

В 2005 г. Всемирная организация здравоохранения сообщила о появлении "всемирной угрозы" — ати­пичной пневмонии. По всему миру стали фиксировать слу­чаи заболевания и летальных исходов от этой патологии, получившей название "тяжелого острого дыхательного синдрома". Чаще всего переносчиками болезни оказывались врачи и туристы. Одной из самых первых жертв стал итальянский доктор Урбани — эксперт ВОЗ по инфекционным заболевани­ям. Он работал в Юго-Восточной Азии—Камбодже, Лаосе, Вьетнаме. Урбани идентифицировал новое заболевание у американского бизнесмена, доставленного в больницу в Ханое, и впервые быстро распознал, что эта болезнь отличается от других известных заболеваний органов дыха­ния. Постоянно находясь в больнице и исследуя патоло­гический материал, он способствовал ранней диагностике атипичной пневмонии, что позволило начать глобальный эпидемиологический надзор за ней. Клиника.Инкубационный период равен 3— 10 дням. Заболевание обычно начинается с не­домогания, озноба, потливости, головной боли, боли в мышцах, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустой­чивого повышения температуры тела до 38—39°С, реже наблюдается диарея, тошнота, одно-, двукратная необиль­ная рвота. В дальнейшем в течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела. При прогрессировании болезни температура тела вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль, у больных появляется чувство "нехватки воздуха", дыхание становится затрудненным, учащенным, они вы­ражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сер­дцебиение. Вследствие нарастаю­щей гипоксии появляется цианоз носогубного треугольни­ка, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, снижение артериального дав­ления. Больные обычно погибают при явлениях нараста­ющей легочно-сердечной недостаточности.

При рентгенологическом исследовании изменения об­наруживаются лишь у части больных в разгар болезни и характеризуются наличием инфильтратов различной вы­раженности в периферических отделах легочных полей.

Лечение: противовирусные препараты.

Пневмонии у лиц пожилого возраста характеризуются следующими клиническими особенностями:

—отсутствие острого начала заболевания;

—отсутствие болевого синдрома;

—отсутствие или слабая выраженность локальных клинических и рентгенологических признаков пневмонии;

—единственным симптомом может быть наличие одышки, не связанной с другими причинами (отсут­ствие сердечной недостаточности, хронических обструктивных болезней легких и др.);

—обострение и/или появление признаков декомпенсации со­путствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной или дыхательной недостаточности, нарушений рит­ма сердца и др.), которые могут выступать в клинической кар­тине на первый план.

Сестринский диагноз:лихорадка; озноб; одышка; боль в грудной клетке; кашель; кровохарканье; повышенная потливость; слабость; плохой аппетит; плохой сон.

Осложнения:

- плеврит,

- абсцесс легкого,

- инфекционно-токсический шок,

- острая дыхательная недостаточность.

- острая сердечно-легочная недостаточность.

Лечение. Режим: на время лихорадки строгий постельный, расширяют режим после снижения температуры тела до субфебрильной. Диета Б (базовый рацион), по прежней инструкции стол №15, витаминизированное питание с достаточным количеством овощей, фруктов. При отсутствии аппетита дают креп­кие бульоны, фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты. Рекомен­дуется обильное питье (соки, клюквенный морс, чай с лимоном) до 2 л жидкости в день (при отсутствии недостаточности кровообращения).

Медикаментозное лечение.

Антибактериальная терапия лежит в основе лечения пневмонии. До начала лечения необходимо осуществить забор мокроты для полноценного бактериологического исследования.

Назначаются антибиотики: природные пенициллины (бензилпенициллин); полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, оксациллин); защищенные пенициллины (амоксициллин+клавуланат) – амоксиклав (аугментин); цефалоспорины (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон); макролиды (азитромицин, кларитромицин, ровамицин, рокситромицин); фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобрамицин), тетрациклины (доксициклин, вибрамицин), нитрофурановые препараты (фурагин) с адекватной состоянию пациентов крат­ностью и в соответствующих дозах.

Дезинтоксикационные средства назначаются лечащим врачом с це­лью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации и повы­шения защитных сил организма: плазмозамещающие растворы (реополиглюкин, желатиноль), которые вводятся внутривенно капельно медленно (20 капель в минуту) по 200—400 мл в сутки.

С целью улучшения дренажной функции легких назначаются муколитики, а при сильном непродуктивном кашле — противокашлевые средства.

Симптоматическое лечение. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (нимесулид, парацетамол, ибупрофен). При плевральных болях применяются обезболивающие средства (анальгин, кетанов). Для снятия бронхоспазма используется эуфиллин, В2-агонисты: беротек и др., которые принимаются в ингаляциях по 2 вдоха на прием.

Глюкокортикостероиды назначаются врачом при выражен­ной интоксикации и бронхиальной обструкции. Преднизолон может назначаться по 20—30 мг/сут в течение короткого периода (5—7 дней). В каждом случае прием стероидных гормонов требует тщательного наблюдения за пациентом (контроль АД, ЧДД, пульса, веса тела и суточного диуреза).

В случае недостаточности кровообращения применяются сердеч­но-сосудистые средства.

Сестринские вмешательства: Уход за больным в различные периодылихорадки: в I период лихорадки необходимо больного уложить, тепло укрыть, согреть грелками, дать обильное теплое питье, следить за частотой и ритмом пульса, дыхания, АД, физиологическими отправлениями. Во II периоде лихорадки необходимо установить индивидуальный пост, постоянно проводить наблюдение за больным. Следует положить хо­лодный компресс на голову, пузырь со льдом на крупные сосуды, уве­личить питьевой режим (клюквенный морс, соки, минеральная вода). Кормить в это время нужно полужидкой пищей 6—7 раз в день, иногда ночью, по 50—60 мл на прием. Усилить уход за полостью рта, так как у лихорадящих больных пересыхает во рту, на губах появляются тре­щины. Физиологические отправления лихорадящий больной совер­шает в постели. Поэтому необходимо своевременно подать судно, мо­чеприемник. После акта дефекации нужно подмыть больного. Если больной в течение 6—8 ч не мочится, сообщить об этом врачу. Также нужно осуществлять контроль за сердечно-сосудистой деятельностью (измерять АД, подсчитывать частоту пульса, ритм, наполнение и напряжение) и вести наблюдение за частотой и ритмом дыхания. При их нарушении немедленно вызвать врача. Резкое падение температуры тела в III периоде лихорадки (критическое) тяже­ло переносится больными. Развивается обильное потоотделение, которое может сопровождаться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Конечности становятся холодными, кожа покрывается холодным потом, появляется цианоз губ, одышка, пульс учаща­ется, становится нитевидным. АД может снизиться до 80/50 мм рт. ст. В таком случае нужно: срочно вызвать врача, уложить больного гори­зонтально (убрать подушки), ножной конец кровати поднять на 30— 40 см, обложить больного грелками, напоить горячим крепким чаем, сменить при необходимости белье. Медикаментозную терапию про­водить по назначению врача. Чаще температура снижается в течение 1 —2 суток (литически). Необходимо следить за полостью рта, который надо полоскать после каждого приема пищи.

У тяжелых больных следует протирать десны, слизистые оболочки неба, щеки, язык (2%-ным раствором гидрокар­боната натрия или слабым раствором перманганата калия). Надо следить за физиологическими отправлениями пациента и проводить после них гигиенические мероприятия. Функция кишеч­ника регулируется пищевым рационом. При задержке стула показа­ны: чернослив, отварная свекла натощак, кефир, простокваша, чер­ный хлеб. При отсутствии эффекта в течение более 48 часов назначаются слабительные средства, очистительные и масляные клизмы. Пациента надо научить культуре кашля, обес­печить индивидуальной плевательницей, своевременно проводить ее дезинфекцию. Помещение, в котором находится больной, должно систематически (не реже 2 раз в день) проветриваться в течение не менее 30 мин, проводиться влажная уборка с дезинфицирующим раствором, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.

При одышке необходимо: придать пациенту удобное возвышенное положение в постели; обеспечить приток свежего воздуха; обеспечить оксигенотерапию (по назначению врача по 5 – 10 минут каждый час). При болях в грудной клетке: удобно уложить пациента на больной бок в возвышенном положении (уменьшить ощущение боли); обеспечить полный покой, при значении t˚ тела < 37˚С применить круговые горчичники; по назначению врача применить анальгетики внутрь или внутримышечно (анальгин, баралгин и т. д.). При сухом кашле: теплое щелочное питье; по назначению врача горчичники; противокашлевые средства. При влажном кашле: обучить пациента дренажным положениям; обеспечить прием муколитических средств, следить за видом мокроты и при появлении кровохарканья срочно сообщить врачу.

Медицинская сестра тщательно и точно выполня­ет назначения врача, ведет контроль приема медикаментов, перено­симости лекарственных средств, своевременно выявляет симптомы побочных эффектов, следит за количеством и характером мокроты, осуществляет контроль АД, ЧДД, пульса; проводит кислородотерапию, ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов дренажным положениям и упражнениям, правилам приема лекарств; беседы: о значении дыхательной гимнастики; о характере питания при пневмонии, о мерах по предупреждению осложнений пневмонии.

Реабилитация.Основной задачей реабилитации является возмож­но более раннее и полное восстановление функции органов дыхания, повышение адаптации к физическим нагрузкам. Она начинается после купирования симптомов интоксикации.

Больные пневмонией в остром периоде, как правило, лежат на больном боку. В это время ЛФК начинают с поиска оптимального положения больного для уменьшения боли и профилактики спаечного процесса. Необходимо рекомендовать пациенту лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой 3—4 ч в день, что улучшит вен­тиляцию в больном легком и предупредит образование плевральных спаек в реберно-диафрагмальном углу. Больные на постельном режиме выполняют упражнения лежа, преимуществен­но в медленном темпе.

Дозированные физические нагрузки при пневмонии являются активным биологическим средством мобилизации защитных реакций, направленных на компенсацию нарушенных функций бронхолегочной системы и дыхательной недостаточности. Эти цели достигаются с помощью лечения положением, применения статических, динами­ческих и специальных дыхательных упражнений (дыхание с преодо­лением сопротивления в конце выдоха), общеукреп­ляющих физических упражнений, негимнастических форм ЛФК, спортивно-прикладных упражнений, расширяющих двигательную активность (ходьба, игры, занятия на тренажерах).

При улучшении общего состояния и снижения температуры до нормальной или субфебрильной, медицинская сестра по назначению врача проводит статические дыхательные упражнения для усиления вдоха и выдоха. Необходимо научить пациента правильно дышать. Глубокий вдох делать носом, а медленный выдох — ртом, слегка надавливая руками на грудную клетку и верхнюю часть живота для усиления выдоха. На вдохе надо расправлять грудную клетку, включая плечевой пояс. Такие упражнения делают несколько раз в день. По мере улучшения общего состояния включаются упражнения для ко­нечностей и туловища. При переходе на полупостельный режим отдельные упражнения выполняются в исходном положении сидя и стоя, при свободном ре­жиме — дозированная ходьба.

Профилактика.Первичная: закаливание организма, предупреждение простудных заболеваний, исключение вредных привычек, рациональное питание, общая двигательная активность. Вторичная (диспансе­ризация): наблюдение за реконвалесцентами после пневмонии с ост­рым течением проводится после выписки 3 раза в течение 6 месяцев (через 1, 3 и 6 месяцев). Через 6 месяцев при отсутствии патологических изменений пациент переводится в группу здоровых, при наличии отклонений от нормы он остается под наблюдением еще 6 месяцев для проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.