Тема: Объективные методы обследования пациента.

Лекция №3.

Вторым этапом сбора информации о пациенте является объектив­ное обследование,являющееся, как и расспрос, основным методом ис­следования. Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов. Проводится обследование по определенному плану:

- общий осмотр пациента,

- измерение температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, определение роста пациента, веса, ИМТ,

- осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация последовательно: органов ды­хания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, щитовидной железы, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата,

- клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

Осмотр.

Осмотр начинается с момента знакомства и разговора (расспрос) с пациентом. Осмотр проводится по определенному плану.

Вначале производят об­щий осмотр, за­тем — детальный (осмотр участков тела по областям: го­лова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, су­ставы, слизистые оболочки, волосяной покров). Проводится общий осмотр при прямом (для определения изменения окраски кожи и слизистых, обнаружения различных высыпаний) и боковом (для изучения рельефа поверхности и видимых пульсаций) естественном освещении, а искусственное освещение должно быть ярким. Осмотр грудной клетки, туловища лучше проводить в вертикальном положении пациента, жи­вот осматривается в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть симметричным, при этом сравнивается состояние симметричных частей тела.

Общий осмотр.Выясняется состояние сознания. Созна­ние может быть ясным или нарушенным. Различают не­сколько степеней нарушения сознания.

1)Ступорозное сознание (stuрог) — состояния оглуше­ния.Пациент плохо ориентируется в окружающей обста­новке, на вопросы отвечает с запозданием. Наблюдается при контузиях, некоторых болезнях.

2)Сопорозное состояние (sорог) — спячка, из которой пациент выходит только после громкого окрика или тор­мошения на короткое время. Рефлексы сохранены. Может наблюдаться при инфекционных заболеваниях.

3)Коматозное состояние (соmа) — полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раздражители и расстройством функций жизненно важных органов. Сведения о пациенте в этом случае получают от родственников. Причины коматозных состояний разнооб­разны (может быть при кровоизлиянии в мозг, может быть алкогольная кома, гипергликемическая при недостатке инсулина, печеночная, уремическая при почечной недостаточности и др.). Кома может развиваться остро или постепенно с прекоматозным периодом (состоянием).

 

При общем осмотре параллельно определяется положение пациента в постели:

-активное – свойственно пациентам с легким течением болезни или в начале тяжелого состояния (пациент не теряет способность к са­моуходу, он самостоятельно передвигается, меняет поло­жение тела в зависимости от обстоятельств);

- пассив­ное – наблюдается при резкой слабости, в коматозном состоянии. Пациент неподвижен, конечности свешиваются, тело сползает к ножному концу кровати. Пациент не способен к самоуходу;

- вынужденное положение пациент принимает, чтобы ослабить или прекратить имеющиеся у него болезненные ощущения (боль, одышка, кашель).

Примеры вынужденного положения: 1) сидячее или возвышенное при сердечной декомпенсации (ортопноэ), уменьшает одышку, так как кровь задерживается в нижних конечностях; 2) лежа на больном боку при сухом плеврите, абсцессе легкого (плевра меньше трется при сухом плеврите, а при абсцессе уменьшается кашель); 3) положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми ногами при менингите; 4) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы).

Также при общем осмотре определяется телосложение пациента: правильное или неправильное;

кон­ституциональный типпациента:

- гиперстенический – преобладают попе­речные размеры, подкожно-жировой слой больше 1 см, грудная клетка короткая и широкая, плечевой пояс ши­рокий, шея, руки, ноги короткие. Диафрагма стоит высоко. Внутренние органы, за исклю­чением легких, относительно больше, чем у лиц с асте­нической конституцией.

- астенический – преобладание продольных размеров над поперечными, толщина подкожно-жирового слоя менее 1 см, грудная клетка плос­кая, шея, руки, ноги длинные (рост выше среднего).

- нормостенический – отличаетсяпропорциональностью телосложения. Это люди среднего роста с толщиной подкожно-жирового слоя в 1см, с конусовидной грудной клеткой, с длиной рук и ног, соответствующей туловищу.

«Чистые» конституциональные типы встречаются ред­ко. Сами эти типы не являются причиной болезни, но зна­ние их имеет диагностическое значение. Так, известно, что у людей астенической конституции чаще встречаются за­болевания органов пищеварения и дыхания (язва желудка или 12-перстной кишки, хронический гастрит, бронхиты, туберкулез легких). У людей, относящихся к гиперстенической конституции, чаще встречаются болезни обмена веществ (ожирение), желчнокаменная и почечно-каменная болезнь, атероскле­роз и другие сосудистые заболевания.

При осмотре оценивается питание пациента.

Для оценки питания измеряются рост и масса тела, рассчитывается индекс массы тела (ИМТ) Кетлепо формуле: масса тела (кг), деленная на длину тела в м, возведенную в квадрат. ИМТ от 15 до 18,5 кг/м² соответствует недостаточной массе тела, 18,5—24,9 кг/м² — нормальному весу, 25— 29,9 кг/м² — избыточному весу. ИМТ 30—39,9 кг/м² указывает на ожи­рение, 40 и более — выраженное ожирение. Питание пациента мож­но также оценить по формуле Брока: рост (в см) — 100. Полученный вес с колебаниями 10% соответствует оптимальному. Вес тела бо­лее оптимального считается избыточным, менее — пониженным.

Оценка походки.По осанке пациента, по манере дер­жаться во многих случаях можно судить о его общем то­нусе, степени развития мышц. Прямая осанка, бодрая по­ходка, свободные движения указывают на хорошее состо­яние организма. Большинство физически тяжелобольных и психически угнетенных и подавленных субъектов обыч­но бывают сгорбленными. Специфическая походка быва­ет при некоторых заболеваниях нервной системы (радику­лит, ишиас, гемиплегия и др.). «Утиная» походкабывает при врожденном вывихе тазобедренных суста­вов.

В момент расспроса и осмотра пациента важно составить характеристики его психического состояния. При наблю­дении внешности, манеры говорить и по другим парамет­рам трактуется норма поведения или его отклонения. На­пример, поза:вынужденная, напряженная, расслабленная; осанка:прямая, лордоз, кифоз, сколиоз, сгорбленная, опущенная голова; внешний вид: злобный— нарушение потребности обще­ния (психические заболевания, дефекты характера и вос­питания); испуганный — страх, фобии, невроз, мнитель­ность; уравнове­шенный — норма поведения.

При детальном осмотре прежде всего необходимо фиксировать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее.

Осмотр головы.Проводим визуальную оценку размеров и формы головы пациента. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при гидроцефалии. Чрезмерное умень­шение размеров головы (микроцефалия) часто сочетается с умственным недоразвитием. При шейном спондилоартрозе, миозите — характерное положение головы (малоподвижное). Непроизвольное движение головы (трясение) бывает при паркинсонизме.

Диагностическую роль играют также женственные черты лица у мужчин и мужествен­ные — у женщин, что может свидетельствовать о наличии эндокринных нарушений.

Другие изменения лица.1) Одутловатое лицо: болезни почек, местный венозный застой, опухоль средостения и т.д. 2) Лихорадочное лицо: гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение (инфекционные болезни); при сыпном тифе «кроличьи глаза» — склеры глаз инъецирова­ны; 3)Лунообразное лицо при болез­ни Иценко—Кушинга; 4) лицо Гиппократа — запав­шие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота — при тяжелых заболеваниях брюшной полости (перитонит).

Осмотр глаз и векпозволяет выявить ряд симптомов. Нарушение жирового обмена приводит к образованию в толще век «ксантом». Иктеричность (желтушность) склер — при заболеваниях печени. Отек век («мешки» под глазами) может быть признаком заболева­ния почек, анемии, появляются после бессонных ночей, при частых приступах кашля. Темная окраска век — при аддисоновой болезни. Опущение верхнего века (птоз) — признак не­которых поражений нервной системы. Форма, равномерность, реакция на свет, пульсация зрач­ков имеют большое диагностическое значение. Сужение зрачков характерно для опухолей го­ловного мозга, при отравлении морфином. Расширение зрачков — для коматозных состояний, при отравлении атро­пином.

Осмотр полости ртапроводится с помощью стериль­ного шпателя. Осматривается вначале преддверие рта, затем полость рта. Об­ращается внимание на состояние слизистой оболочки, выводных протоков слюнных желез, зубов. На слизистой обо­лочке обнаруживают пятна Филатова—Коплика при кори, афты при стоматите. Изменения десен могут быть при ряде заболеваний: цинге, остром лейкозе. Кариозные зубы — источник инфекции. Имеет значение осмотр языка.При некоторых заболеваниях вид языка имеет свои особенности: малиновый со сглаженными сосочками — при В₁₂-дефицитной анемии; сухой с трещинами и темным, коричневым налетом — при тяжелой интоксикации и инфекциях; «лакированный» язык — при раке желудка.

Проводится осмотр зева: язычка, глотки, миндалин.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия(возможна сыпь и мокнутие за ушами или гной­ное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы. На волосистой час­ти головы обращается внимание на состояние волос: лом­кие, тусклые, секущиеся — при анемии, микседеме; интен­сивно выпадающие — при эндокринной патологии; локаль­ные облысения — при грибковых заболеваниях (микроспо­рия); наличие или отсутствие педикулеза, себорея, кож­ные повреждения.

Осмотр шеи.Обращают внимание на пульсацию сонных артерий, набухание и пульсацию яремных вен (правожелудочковая сердечная не­достаточность или синдром сдавления верхней полой вены), увеличение лимфатических желез (туберкулез, лейкоз, метастазы рака); увеличение щитовидной железы (зоб, злокачественная опухоль).

Осмотр кожижелательно проводить при естественном освещении. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кож­ных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.

Гиперемия (покраснение) кожи объясняется расши­рением периферических сосудов, что может быть при ли­хорадке, возбуждении, после приема алкоголя. Стойкую гиперемию вызывает чрезмерное образование и нахождение в сосудах эритроцитов (эритремия). При долевой пневмонии наблюдается гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.

Бледностькожи чаще бывает вследствие потери крови, низкого содержания гемоглобина (анемия), спазма сосудов кожи (коллапс, шок).

Цианоз (синюшность) кожи возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина, гипоксии при нарушении кровообращения, хронических заболеваниях легких.

Цианоз может быть:

- центральный – при легочных заболеваниях;

-периферический (акроцианоз) – при сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности ток крови на периферии замедляется (застой крови), отдача кислорода тканям увеличивается, в крови накапливается восстановленный гемоглобин.

Желтушность кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении в крови желчных пигментов (билирубина). Причиной бывают заболевания печени (гепатит, цирроз, желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы).

Пигментация кожи. При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым. Возможны участки депигментации кожи (витилиго) или полная потеря пигментации кожи (альбинизм).

На коже могут быть различные высыпания:

- Петехии – мелкоточечные кровоизлияния в коже;

- Пурпура – большие кровоизлияния;

- Крапивница (волдырная сыпь) – зудящие розовые пятна;

- Эритема – слегка возвышающийся над кожей гиперемированный участок кожи;

- Герпетическая сыпь – пузырьки (везикулы) диаметром 0,5-1 см.

После сыпи часто остается шелушение кожи.

Физическое состояние кожи. При осмотре надо обращать внимание на влажность или сухость кожи, атрофию ее, тургор, отеки. Определяется состояние подкожно-жирово­го слоя. Истончение подкожно-жирового слоя (поху­дение) встречается при голодании, болезнях органов пище­варения, онкологических заболеваниях и др. Крайняя сте­пень исхудания называется кахексией.

Можно увидеть отеки. Отеки обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки ка­пилляров и скоплением ее в тканях. Отечная жидкость может быть застойного характера (транссудат) или воспа­лительного (экссудат). Полостные отеки: асцит (жидкость в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной по­лости), гидроперикард (в полости перикарда). Общий отек характеризуется распространением по все­му телу и называется анасарка. Местный отек зависит от какого-то местного расстрой­ства кровообращения или лимфообращения. Наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Осмотр конечностей.Обращают внимание на степень развития мышечной системы. Определяют мышечную силу, локальную атрофию мышц конечностей. Выявляются дефекты, искривления, деформации суставов, костей, определяется объем движений в суставах, состояние кожи над ними. Диагностическое значение имеет обнаружение варикозного расширения вен (узлы). Осматриваются ногтевые фаланги, которые могут быть утолщенными (симптом «барабанных палочек») при эмфиземе легких. Ногти могут принимать форму «часовых стекол» (равномерно выпуклые) при бронхоэктатической болезни. Ломкость ногтей характерна для анемии.

Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, состояние межреберных промежутков при дыхании, характер дыхания, подвиж­ность лопаток при дыхании, наличие и качество верхушечного толчка.

Осмотр передней брюшной стенки.Оценивается форма, размеры живота, участие его в дыхании.

В конце общего осмотра после определения величины АД и характеристик пульса дается оценка тяжестиобщего состояния пациента.

Критерии определения тяжести общего состояния пациента: сознание, положение в постели, выражение лица, цвет кожи, температура тела, характер дыхания, кровяное давление, характер пульса, симптомы болезни.

Состояние пациента может быть:

- удовлетворительным,

- средней тяжести,

- тяжелым,

- крайне тяжелым,

При удовлетворительном состоянии сознание ясное, положение в постели активное, цвет кожи обычный, тем­пература тела нормальная или субфебрильная. Пациент обслуживает себя сам.

Состояние средней тяжести сопровождается значитель­ными жалобами, сознание ясное, большую часть времени пациент проводит в постели, лихорадка, объективно вы­являются выраженные нарушения функций внутренних ор­ганов.

Тяжелое или крайне тяжелое состояние констатируется, если есть наруше­ние сознания, высокая лихорадка, положение в постели пассивное, бледность кожи (шок), лицо выража­ет страдание, значительные нарушения во внутренних орга­нах.

Пальпация.

Пальпация (ощупывание) – это клинический метод исследования с помощью осязания, температурного ощущения, а также чувства объемности.

Правила пальпации:

- В комнате, где проводится пальпация, должно быть тепло.

- Положение пальпирующего - справа от пациента.

- Больной должен находиться в удобном для него и исследующего положении. Мышцы следует максимально расслабить.

- Руки исследующего должны быть теплые, ногти коротко острижены.

- Пальпация должна производиться мягко, не жестко. Ощупывающие движения должны быть плавными и осторожными.

Виды пальпации:

- Поверхностная – используется для выявления патологических образований в коже и подлежащих тканях, болезненности, мышечного напряжения, пульсации, дрожания (голосового, «кошачьего мурлыкания») и т.п.

- Глубокая пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа, характер его поверхности, консистенцию, подвижность, наличие болезненности, пульсаций, «урчание», взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Глубокую пальпацию используют главным образом для исследования органов брюшной полости и почек.

Кожу или мышцы ощупывают, взяв их в складку, для определения эластичности, упругости, толщины и т.д. Влажность, сухость, температуру кожи оценивают, положив ладони плашмя на симметричные участки кожи, суставов. Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется придавливанием пальца к кости на передней поверхности голени. Наличие ямки на месте давления свидетельствует о наличии отеков, которые не видны при осмотре и называются пастозностью. Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной артерии) исследуется пульс. Лимфатические узлы в норме не прощупываются или пальпируются в виде горошин. Они мягкие, подвижные, не спаяны с кожей. При пальпации определяются их размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с кожей. Пальпировать лимфатические узлы надо сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента, двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные. На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок, дрожание стенки грудной клетки при некоторых пороках сердца.

Пальпация живота начинается с поверхностной (слева направо, но от здорового участка к больному). Затем проводится систематическая глубокая пальпация в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, почки.

Перкуссия.

Перкуссия (от лат. регсussio — «через кожу») — выстукивание – это метод физикального обследования больного, основанный на анализе перкуторных звуков, возникающих при поколачивании по поверхности тела больного. При одинаковой силе перкуторных ударов характер колебаний подлежащих органов и тканей, а соответственно и свойства возникающего звука, зависят от количества содержащегося в них воздуха. При отсутствии воздуха в расположенных под перкутируемым участком тканях выслушиваетсятупой (бедренный) или притупленный перкуторный звук. Если размеры безвоздушной ткани небольшие, слышен притупленный звук, а если большие – тупой. При большом количестве воздуха - тимпанический (барабанный – «тимпанон» в переводе с греческого барабан). Над нормальной легочной тканью - ясный легочный звук. При повышенной воздушности (эмфизе­ме) легких - коробочный перкуторный звук. Если над участком легкого, где обычно получается легочный звук, выявляется притупление, надо думать об уплотнении участка легкого (очаговая пневмония) или полости, заполненной жидкостью.

Перкуссия может быть:

- непосредственной (когда удары наносятся не­посредственно по поверхности тела больного)

- опосре­дованной (когда подкладываются металлическая плас­тинка или палец врача).

Для исследования сим­метричных отделов легких используют сравнительную перкуссию, с помощью которой выявляют патологиче­ские изменения легочной ткани (наличие уплотнения, по­вышенной воздушности, полости) и плевры (плевральные наложения, скопление жидкости или воздуха). Сравнительная перкуссия проводится над симметричными участками легких с учетом топографических линий и по межреберьям. Для определения границ внутренних органов (сердца, легких, пече­ни и селезенки), уровня жидкости в плевральной и брюш­ной полостях применяют топографическую перкуссию.

Основные правила перкуссии:

- В помещении должно быть тепло и тихо.

- Перкутирующий должен находиться в удобном положении, руки его должны быть теплыми.

- Положение пациента должно быть удобным. Если возможно, пациента надо усадить на стул лицом к спинке стула, голова несколько наклонена вперед, руки положены на колени.

- Перкуторный удар должен быть коротким и отрывистым. Удары следует наносить одной и той же силы.

- Удар наносится не всей рукой, а только путем движения руки в лучезапястном суставе.

- При топографической перкуссии перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук, к органу, над которым определяется тихий звук. Границу отмечают по краю пальца, обращенного к стороне ясного звука.

- Сравнительную перкуссию необходимо проводить на строго симметричных участках тела и одинаковой силы ударами.

Техника перкуссии. Левая ладонь плотно, чтобы не было воздушной прослойки, со слегка разведенными пальцами прижата к телу. Средний палец правой руки согнут в конечной фаланге так, чтобы он при перкуссии падал на среднюю фалангу левого среднего пальца под прямым углом.

 

Аускультация.

Аускультация (от лат. аuscultо — выслушивание) – метод физикального обследования больного, основанный на выслушивании и анализе звуков, возникающих при функционировании внутренних органов (сердца, легких, кишечника) и стенотических сосудистых шумов. Аускультация является одним изнаиболее информативных методов обследования больного. Используются как непосредственная аускультация ухом врача, так и опосредованная методика с применением твердых стетоскопов, фонендоскопов и стетофонендоскопов.

Общие правила аускультации:

1) В помещении, где прово­дится обследование, должно быть тепло и тихо.

2) Больной должен быть обнажен.

3) Желательно избегать участков поверхности тела, покрытых волосами (если это невозможно, волосы смазывают вазелином или смачивают водой).

4) Стетоскоп необходимо всей окружностью плотно прижимать к поверхности тела больного.

5) Следует всегда пользоваться одним и тем же стетофонендоскопом.

Аускультация легких выполняется по определенному плану: стетофонендоскоп прикладывается к строго симметричным точкам правой и левой половины грудной клетки. Выслушивание начинается сначала спереди и сверху, опускаясь вниз и в стороны. Затем в такой же последовательности сзади и по боковым линиям.

Шумы, полученные при аускультации здорового человека, называются основными дыхательными шумами.К ним относятся: везикулярное(альвеолярное) дыхание, которое выслушивается над легочной тканью (это дыхание, при котором мы слышим вдох и начало выдоха) и бронхиальноедыхание,которое выслушивается над трахеей, гортанью и в межлопаточном пространстве — месте расположения трахеи и крупных бронхов.

В патологических условиях меняется характер и продолжительность дыхательных шумов, поэтому могут прослушиваться дополнительные, или побочные,дыхательные шумы. К ним относятся — хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Побочные дыхательные шумы.

Хрипы.Возникают при развитии патологического про­цесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого.

Сухие хрипы.Основ­ным условием их возникновения является сужение просве­та бронхов(бронхит, бронхиальная астма). Они могут воз­никать вследствие колебания вязкой мокротыв просвете бронхов. Они могут быть по тембру высокими (свистящие)и низкими (басовые, или жужжащие).

Влажные хрипывозникают в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жид­кость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, за­висящего от калибра бронхов. Эти пузырьки, пройдя че­рез секрет, лопаются в свободном от секрета бронхе и из­дают своеобразные звуки в виде треска. В зависи­мости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, они делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Крепитациявозникает в альвеолах. Она выслушивается в виде потрескивания и напоми­нает звук, получаемый при растирании небольшого пучка волос перед ухом. Основным условием образования крепи­тации является накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого или вязкого секрета. В фазу выдоха стенки альвеол слипаются, а на высоте вдоха разлипаются с большим трудом, поэтому крепитация выслушивает­ся в конце вдоха. Крепитация наблюдается при воспале­нии легочной ткани, при застойных явлениях в системе ле­гочного кровообращения.

Шум трения плевры. Листки плевры в физиологичес­ких условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку», поэтому их скольжение при сопри­косновении происходит бесшумно. При различных пато­логических условиях листки плевры становятся шерохо­ватыми и трут друг о друга, создавая шум, похожий на хруст снега под ногами или на звук трения двух листков бумаги.

Аускультация сердца.

Уздоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются 2 тона: первый тон, возникающий во время систолы — систолический,второй тон, возникающий во время диастолы, диастолический. Для правильной оценки аускультативных дан­ных надо знать места проекции клапанов на грудную клет­ку — точки выслушивания,которые отражают не только места проекции клапанов, но и места, куда проводятся звуки работающих клапанов.

Точки выслушивания:

1–ая точка — область верхушечного толчка, определяемого пальпаторно (выслушивание митрального клапана);

2-ая точка — II межреберье справа у грудины (выслушивание клапана аорты);

3-я точка – II межреберье слева у гру­дины (выслушивание клапана легочного ствола);

4-ая точка — нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка (выслушивание трехстворчатого клапана);

5-ая точка - точка Боткина — у места прикрепления 3-4ребер к грудине слева.

Шумы сердца. В норме тоны сердца чистые, т. е. выслушиваются в виде звука «Т». При некоторых заболева­ниях сердца (пороки сердца, миокардиты, эндокардиты), а также при анемиях, при диффузном токсическом зобе и других заболеваниях над сердцем можно выслушать по­мимо тонов, шумы. Причиной шумов чаще всего является деформация створок клапанов: митраль­ного, трехстворчатого, аортального, легочного ствола. Шумы, возникновение которых зависит от орга­нических поражений сердца, называются органическими. Шумы могут возникать без органических изменений в сердце — при анемии, нервном возбуждении, тереотоксикозе. Такие шумы называются функциональными. Шум может возникнуть в различные фазы работы сердца. Если шум возникает во время систолы, т. е. между первым и вто­рым тоном, то такой шум называют систолическим; если шум слышен в большую (диастолическую) паузу между вторым и последующим первым тоном, он называ­ется диастолическим.

Большое диагностическое значение имеет выявление различных свойств шума:

1) в какую фазу сердечной деятельности возник шум (в систолу, диастолу или в обе фазы);

2) место наилучшего выслушивания шума над сердцем;

3) куда он проводится;

4) его характер и сила.

Определив место наилучшего выслушивания шума, зная значения точек выслушивания, можно определить место патологического процесса. Например, если шум лучше все­го выслушивается на верхушке сердца, предполагают па­тологию митрального клапана.

Шумы могут быть разнообраз­ными по характеру (тембру): мягкими, дующими, грубыми, скребущими, пилящими и т. п. Функциональные шумы бывают мягкими, органические шумы — чаще грубые, но могут быть и мягкие.