Кислород.
ЛЕКЦИЯ
Схема обследования больного
Проекция внутренних органов на переднюю брюшную стенку
Собственно эпигастральная область: желудок, печень, тело поджелудочной железы, часть поперечно-ободочной кишки.
Правая подреберная область: печень, желчный пузырь, луковица 12-ти перстной кишки, головка поджелудочной железы, правая почка.
Левая подреберная область: желудок, хвост поджелудочной железы, селезенка, часть поперечно-ободочной кишки, начало нисходящего отдела толстого кишечника, левая почка.
Околопупочная область: тонкий кишечник, поперечно-ободочная кишка.
Правая мезогастральная область: восходящий отдел толстого кишечника, часть тонкого кишечника, правый мочеточник.
Левая мезогастральная область: часть тонкого кишечника, нисходящий отдел толстого кишечника, начальный отдел сигмовидной кишки.
Правая подвздошная область: купол слепой кишки, аппендикулярный отросток, у женщин - правые придатки матки.
Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, у женщин – левые придатки матки.
Надлонная область: часть тонкого кишечника, мочевой пузырь, у женщин - матка
Не следует, несмотря на тяжесть состояния больного, отступать от классической схемы обследования – сбора анамнеза с последующим объективным обследованием больного, но постараться сделать это быстрее. Надо тщательно собрать сведения о перенесенных в прошлом заболеваниях со стороны органов брюшной полости, приступах почечной или печеночной колики, желтухе, операциях, нарушениях стула и мочеиспускания. Если есть возможность, получить документальное подтверждение о характере перенесенного прежде хирургического вмешательства. У женщин следует уделить внимание гинекологическому анамнезу.
Знакомство с пациентом начинается с оформления паспортной части медицинского документа.
1. Паспортная часть:
- фамилия, имя, отчество пациента;
- пол;
- возраст;
- адрес (место постоянного жительства);
- профессия, место работы;
- дата обращения за помощью (или дата поступления в хирургическое отделение).
2. Жалобы пациента при обращении за медицинской помощью или при поступлении в отделение). Делятся на основные, связанные с данным заболеванием, и общего характера (слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры и др.).
Основные жалобы:
· Боль в животе. Это одно из основных проявлений острой абдоминальной патологии. Можно выделить 3 типа болей в животе:
Висцеральная боль возникает в результате раздражения симпатических и парасимпатических нервов солнечного сплетения. Это или тупая, давящая, идущая из глубины боль, которая чаще всего, независимо от органного поражения, ощущается главным образом в эпигастральной области. Или боль носит характер колик (кишечной, почечной, печеночной и др.). Ее еще называют диафрагмальной болью, так как происходит раздражение чувствительных волокон диафрагмального нерва, который имеет рецепторы в области органов верхнего отдела брюшной полости. Боль бывает различной интенсивности, имеет разлитой неопределенный характер, локализуется не только в области пораженного органа, но и в других отделах живота. Характеризуется определенной иррадиацией. Например, при печеночной колике характерна иррадиация болей кверху в область правой лопатки, плеча и правой надключичной области, для почечной – книзу в область правого бедра и наружных половых органов. Больные, как правило, ведут себя беспокойно, часто меняют положение, нередко бывает тошнота и рвота.
Висцеральная боль вызывается растяжением, вздутием или спазмами полых органов, реже воспалительным процессом.
Соматическая (перитонеальная) боль имеет постоянный характер, точную локализацию, приобретает выраженный по интенсивности и длительный по времени характер. Сопровождается напряжением мышц и болезненностью при пальпации. Она возникает вследствие вовлечения в патологический процесс брюшины. Больные лежат в постели неподвижно, занимая вынужденное положение (как правило, лежа на больной стороне, с подтянутыми к животу ногами), всякие изменения положения усиливают боль. Переход висцеральной боли в соматическую нужно расценивать как симптом «острого живота».
Все три типа болей в животе могут отмечаться изолированно или в их сочетании. В процессе развития заболевания часто вначале появляется висцеральная боль, к которой по мере вовлечения в патологический процесс брюшины присоединяется локализованная соматическая или диафрагмальная боль, имеющая типичную иррадиацию.
При наличии болевого синдрома необходимо уточнить: время возникновения и условия возникновения болей, их характер (тупые или острые, постоянные или периодические, схваткообразные) и интенсивность, локализацию (первичную и последующую), иррадиацию, продолжительность.
При анализе характера болей и их локализации нередко удается ориентировочно судить о том или ином конкретном заболевании.
· Тошнота.Возникает рефлекторно в результате затруднения опорожнения в верхнем отделе пищеварительного тракта или повышения давления в полом органе. Большей частью предшествует рвоте.
· Рвота. В зависимости от характера заболевания может быть ранней (рефлекторной) в начале заболевания (острый аппендицит, прободная язва желудка и 12-ти перстной кишки), но может быть многократной, мучительной и даже неукротимой (кишечная непроходимость, острый холецистит, острый панкреатит, перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов). В этих случаях может быстро развиться обезвоживание больного.
Неукротимая и мучительная рвота, не приносящая облегчения, отмечает-
ся при остром панкреатите и остром перитоните в стадии интоксикации.
Многократная, рефлекторного характера рвота типична для сопровож-
дающейся сильными болями некупирующейся печеночной колики, реже
для ущемленной грыжи без острой кишечной непроходимости.
Уточняется характер рвотных масс. Например, при кишечной непроходимости в начале заболевания рвотные массы представляют собой желудочное содержимое, затем желчь и, наконец, кишечное содержимое с гнилостным запахом (фекальная рвота). При желудочном кровотечении рвотные массы имеют специфический вид «кофейной гущи».
· Отсутствие стула и задержка газов.
Нарушения стула и отхождения газов может проявляться в виде: задержки газов и дефекации, частого жидкого стула, болезненных позывов к дефекации (тенезмах), непроизвольного выделения кала при отхождении газов, обесцвечивания каловых масс, присутствия крови в кале или черного дегтеобразного стула. Уточняется регулярность стула до момента заболевания.
3. Анамнез заболевания. Включает точные данные о времени начала заболевания или получения травмы живота, основных симптомах и течении болезненного процесса, динамике общего состояния, лечебных мероприятиях, примененных пациентом или его родственниками до момента обращения за медицинской помощью. Попытаться выяснить обстоятельства травмы или причину болезни (связь с прошлыми заболеваниями и операциями органов брюшной полости, с голоданием, перееданием, приемом спиртного или лекарственных препаратов).
4. Анамнез жизни. Перенесенные заболевания (инфекционные и паразитарные, туберкулез, венерические, нервно-психические). Оперативные вмешательства – когда, какая и под каким обезболиванием была проведена операция, ее осложнения и последствия. Травмы в прошлом – условия, характер травм, оказанная помощь, лечение, последствия. Вредные привычки – алкоголь, курение, наркомания. Аллергический анамнез. Гемотрансфузии – когда, по какому поводу, наличие осложнений.
5. Данные объективного обследования. Объективное обследование начинают с общего осмотра больного, которое можно начинать уже во время опроса. Следует обратить внимание на положение больного, на выражение его лица, влажность кожных покровов, окраску кожи и видимых слизистых оболочек.
Общее состояние. Телосложение. Кожа и видимые слизистые оболочки: цвет, рубцы, эластичность, влажность. Подкожная клетчатка: выраженность, распределение, отеки.
Лимфатические узлы.
Положение больного, его поза заслуживают пристального внимания. При перфорации полых органов, эмболиях висцеральных артерий и странгуляционной кишечной непроходимости, остром панкреатите больные в самом начале заболевания нередко находятся в состоянии болевого шока. Внимательная и всесторонняя оценка болей в животе и наблюдение за больным дают значительную диагностическую информацию. Например, если больной старается принять полусидячее положение, это может говорить, наряду с другими симптомами, о наличии жидкости (крови) в брюшной полости (симптом ваньки-встаньки).
При перитоните они лежат на спине или больном боку, с подтянутыми к животу ногами, избегают движений, которые приводят к усилению болей. Напротив, при интенсивной боли (острый панкреатит, кишечная непроходимость, почечная и печеночная колики) больные беспокойны, часто меняют положение.
Обследование по системам:
¾ Органы дыхания.
¾ Органы кровообращения.
¾ Пищеварительная система
¾ Мочевыделительная система.
Исследование нервной системы проводится у тех больных, у которых подозревается наличие поражения этой системы, симулирующее картину острого живота.
6. Обследование живота (локальный статус): его осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация. Выявление специальных симптомов заболеваний и
травм живота.
Вздутие живота бывает равномерным (перитонит, парез кишечника) или ассиметричным (отдельные виды кишечной непроходимости).
При наличии большого количества жидкости в брюшной полости живот как бы расползается в стороны – «живот лягушки».
Напряжение брюшной стенки можно определить на основании осмотра (доскообразный живот, втянутый живот) и поверхностной пальпации живота. Нужно обратить внимание на участие живота в дыхании (живот не участвует в акте дыхания при выраженном его напряжении или при вздутии).
Напряжение брюшной стенки (ригидность) ограниченная или разлитая – один из основных симптомов перитонита.
Локальное напряжение передней брюшной стенки соответствует топографическому расположению в брюшной полости того или иного органа.
Напряженность всей брюшной стенки отмечают при разлитом перитоните различной этиологии. Степень напряженности мышц живота в значительной степени зависит от характера содержимого, попадающего в брюшную полость. Наиболее резкое напряжение наблюдается при перфорации полого органа, когда в брюшную полость поступает кислое желудочное содержимое.
Напряжение брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга характерны для местного или разлитого перитонита (внезапное отнятие руки от брюшной стенки при пальпации ее резко усиливает боль).
.
Если же выражен болевой симптом, определяется симптом Щеткина-Блюмберга, но живот мягкий (симптом Куленкампфа), это указывает на наличие крови в брюшной полости.
Пальпация какого-либо образования в брюшной полости (воспалительный инфильтрат, инвагинат и др) – один из наиболее ценных результатов объективного исследования больных.
Выявление специальных симптомов, характерных для острых заболеваний органов брюшной полости. Например:
Аппендикулярные симптомы:
· симптом Кохера
· симптом Ровзинга
· симптом Бартомье-Михельсона
· симптом Раздольского
· симптом Воскресенского
· симптом Ситковского
· симптом Образцова
Острый холецистит
· симптом Ортнера,
· симптом Менделя
· симптом Георгиевского (френикус-симптом)
· болезненность точки желчного пузыря
При перкуссии живота можно определить исчезновение печеночной тупости при перфорации полых органов.
Отсутствие перистальтических шумов наблюдают уже в ранней стадии тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов, при перитоните, парезе кишечника. Напротив, усиленные перистальтические шумы, шум «плеска» отмечают при кишечной непроходимости.
Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование - обязательные компоненты обследования больных с острой хирургической патологией живота. При пальцевом исследовании прямой кишки обращают внимание на тонус сфинктера, наличие или отсутствие на перчатке темного кала или крови, болезненность передней стенки. Через прямую кишку можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости, инвагинаты.
При вагинальном исследовании выясняют размеры матки и придатков, выявляют наличие крови или жидкости в полости малого таза, проявляющееся укорочением сводов влагалища; болезненность дугласова пространства при перитоните.
7. Дополнительные методы исследования.
· Клинический анализ крови и мочи.
· Необходимые биохимические анализы.
· Рентгенологическое исследование (обзорное или с контрастными веществами) – один из важнейших методов обследования абдоминальных больных. При обзорной рентгеноскопии или на обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляют свободный газ под диафрагмой при перфорации полого органа, жидкость в брюшной полости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) при кишечной непроходимости.
· Лапароцентез – пункция брюшной полости – простой и информативный метод диагностики закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов.
· Эндоскопические методы: лапароскопия – осмотр брюшной полости с помощью специального оптического прибора – лапароскопа. Позволяет выяснить характер острого хирургического заболевания или повреждения.. ФГДС – помогает выявить патологию желудочно-кишечного тракта.
· Ультразвуковое исследование брюшной полости.
· Бактериологическое исследование содержимого брюшной полости на флору и чувствительность ее к антибиотикам.
ТЕМА «Дополнительные и специальные методы обследования в хирургии»
Студент должен получить представление:
- о задачах и объеме лабораторных и специальных инструментально-эндоскопических методов обследования в хирургии;
- о сущности и информативности их;
- об особенностях применения специальных методов обследования в специализированных хирургических отделениях;
- об особенностях подготовки больных.
Диагностику хирургических заболеваний значительно ускоряют и улучшают лабораторные, инструментальные и специальные методы исследования больных, но фельдшеру редко приходится использовать их возможности. В условиях работы на здравпункте, медпункте, ФАПе, особенно при самостоятельной работе в сельской местности, фельдшеру приходится в подавляющем большинстве случаев ограничиваться субъективными и объективными данными и на их основании ставить фельдшерский диагноз и оказывать неотложную помощь или проводить самостоятельное лечение в пределах своей компетенции. Но это совсем не значит, что средний медицинский работник не обязан знать современных методов обследования хирургического больного. Квалифицированный фельдшер должен иметь о них понятие, особенно в тех случаях, когда он является активным помощником врача при их проведении, когда он проводит подготовку больных к обследованию или самостоятельно осуществляет некоторые виды исследования (фельдшер-лаборант, рентгенотехник, фельдшер эндоскопического отделения или просто работающий в лечебном отделении).
К числу обязательных для больного исследований относится лабораторное обследование, часть этих анализов проводится всем больным, а другие назначаются индивидуально для каждого больного, по имеющимся показаниям.
Лабораторная диагностика включает в себя:
n клинико-биохимические анализы;
n бактериологическое обследование;
n серологические исследования.
К первой группе лабораторных анализов относят, например, общий анализ крови и мочи, кровь на глюкозу, билирубин, мочевину, определение протромбинового индекса, общего белка крови и его фракций, фибриноген крови и другие виды анализов.
При бактериологическом обследовании делают посевы биологического материала, взятого из организма больного (кровь, моча, мокрота, мазки из зева, патологические жидкости из полостей тела и т.д.) на флору и чувствительность к антибиотикам.
К серологическим исследованиям относят исследование крови на RW (реакция Вассермана), осадочные пробы, кровь на С-реактивный белок и др. С этими методами исследования вы более подробно познакомитесь на практических занятиях, посетив соответствующие лабораторные отделения.
Очень широко в хирургической практике используются рентгенологические методы исследования - рентгеноскопия и рентгенография органов и тканей. Этот метод исследования основан на способности тканей организма задерживать рентгеновские лучи. Некоторые ткани очень хорошо задерживают рентгеновские лучи, т.е. обладают высокой рентгеноконтрастностью, например, костная ткань. Поэтому при рентгенографии костей в них хорошо определяется патология: трещины, переломы, разрастание костной ткани, разрежение костей при их воспалении (остеомиелите) и т.д. Мягкие ткани, такие как подкожная клетчатка, мышцы имеют небольшую рентгеноконтрастность, поэтому, например, опухоли мягких тканей рентгенологически определить невозможно.
При рентгенологическом исследовании тканей, органов и полостей выполняются или рентгеноскопия или рентгенография. Например, брюшную полость и ее органы можно исследовать с помощью обзорной рентгеноскопии или рентгенографии, во время которых можно обнаружить газ в кишечнике, так называемые чаши Клойбера при кишечной непроходимости, свободный газ в брюшной полости при перфорации язвы желудка или кишечника и т.д.
Рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки помогает обнаружить воздух в плевральной полости, наличие жидкости, состояние лёгочной ткани, контуры сердца.
Для исследования костного скелета, как правило, используют только рентгенографический метод (рентгенография костей черепа, грудной клетки, трубчатых костей, костей таза, позвоночника).
Разновидностью рентгенологического обследования органов является рентгеноконтрастное исследование. В качестве контрастирующих веществ используют:
Например, если окружить почку слоем газа можно получить на снимке чёткие её контуры и таким образом распознать, в частности, опухоли и кисты почек, опухоли надпочечников и забрюшинного пространства. Этот метод обследования называется пневморен.
2. Бариевую взвесь.Она может вводиться через рот (per os) и выявлять «ниши», дефекты наполнения в желудке и таким образом помогает диагностировать язву желудка и 12-ти перстной кишки, состояние проходимости привратника. В диагностике кишечной непроходимости большое значение имеет наблюдение за продвижением бария по кишечнику в течение суток или двое. Если барий ввести с помощью клизмы в толстую кишку и посмотреть под рентгеновским экраном, или сделать снимок, можно увидеть патологию толстой кишки. Этот метод исследования называется ирригоскопия или ирригография.
3. Йодсодержащие препараты, которые даются больному per os накануне исследования или вводятся внутривенно в день проведения исследования. Таким способом осуществляют исследование желчевыводящей системы (холецистография, холангиография), мочеполовой системы (урография).
Если рентгеноконтрастное вещество вводится в различные отделы сердечно-сосудистой системы с последующей регистрацией на рентгеновской плёнке движения контрастированной крови, то получают изображение полостей сердца, артерий и вен. Этот метод называется ангиографией. В зависимости от того, какой отдел сердечно-сосудистой системы исследуется, различают ангиокардиографию,аортографию, артериографию, флебографию. Эти методы обследования не безразличны для организма и могут давать серьёзные осложнения, поэтому проводятся по очень строгим показаниям.
Введение контрастного вещества в бронхи с последующей регистрацией на рентгеновской плёнке называется бронхографией. С помощью этого метода устанавливается патология бронхов и лёгких.
Важную роль в комплексном обследовании хирургического больного играют ультразвуковые методы исследования, что объясняется высокой диагностической эффективностью этого метода, быстротой исследования, необременительностью и безопасностью для пациента и возможностью многократного повторения в процессе лечения или динамического наблюдения. Общепризнанно значение этого метода при проведении диспансеризации, что позволяет осуществлять доклиническую диагностику заболеваний, требующих хирургического вмешательства. Отсутствие отрицательного воздействия на организм матери и плода даёт возможность использовать ультразвуковое исследование в акушерской практике для антенатальной диагностики пороков развития плода.
В основу работы ультразвуковых диагностических аппаратов лежит пьезоэлектрический эффект: кристалл, к поверхности которого подводится электрический заряд, деформируется и эта деформация сопровождается возникновением ультразвуковых колебаний. Эти колебания, отражаясь от внутренних органов в виде эхосигнала, воздействуют на пьезоэлемент аппарата, вызывают на его гранях электрический заряд, который можно зарегистрировать. Эти эхосигналы поступают в блок памяти, где происходит их последующая обработка и передача на экран монитора УЗ-аппарата. Распространение ультразвуковых волн в тканях человека может приводить к появлению термических, физико-химических и механических эффектов. УЗ-волны могут быть безвредными (диагностические УЗ-волны), оказывать лечебное воздействие (терапевтические дозы) или вызывать патологические изменения в органах и тканях (повреждающие дозы).
С помощью эхографии проводятся исследования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря, изучается состояние сердца, щитовидной и молочной желёз, надпочечников, лимфатических желёз, крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза. Для повышения качества исследований органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства целесообразно осматривать больных этой группы утром натощак. Кроме того, за 3 дня до исследования им предлагается по общепринятой методике соблюдать диету с исключением продуктов, вызывающих повышенное газообразование (овощи, фрукты, пресное молоко, бобовые, чёрный хлеб). Пить активированный уголь по 1-2 таблетки 3 раза в день (можно фестал, панкреатин). Нежелательно ставить очистительные клизмы и принимать слабительные препараты, так как в ряде случаев это приводит к усилению метеоризма и ухудшает локацию (нахождение) органов. Лишь при упорных запорах накануне эхографии следует ставить очистительную клизму.
Больные с урологическими заболеваниями осматриваются с заполненным мочевым пузырём. Принимая участие в подготовке больного к исследованию, фельдшер должен проинструктировать пациента о методике подготовки к УЗИ, или выдать на руки специальную памятку, если таковая имеется, разъяснить цель подготовки и последствия некачественной, недобросовестной подготовки к исследованию со стороны больного.
Уже несколько десятилетий известны эндоскопические методы диагностики, то есть осмотр внутренней поверхности органов и полостей с помощью оптических приборов (эзофагоскопия, бронхоскопия, ларингоскопия, ректороманоскопия и т.д.). Однако широкое применение эти методы получили лишь в последние годы. Это стало возможным благодаря коренному изменению конструкции приборов, то есть создание аппаратов с фиброволоконной оптикой. С помощью фиброгастроскопа можно детально осмотреть пищевод, желудок, 12-ти перстную кишку. Колоноскоп даёт возможность осмотреть всю толстую кишку.
Лапароскопия - один из методов эндоскопического исследования, позволяющий через специальную оптическую систему, введённую в брюшную полость, изучать состояние внутренних органов брюшной полости и малого таза, делать фотосъёмки и проводить ряд дополнительных диагностических манипуляций под контролем зрения. Кроме того, с помощью лапароскопа можно выполнить некоторые виды операций, это направление получило название эндоскопической хирургии.
Многие из перечисленных методов исследования требуют специальной подготовки больного, особенно это касается органов брюшной полости. Эту подготовку по назначению врача проводит средний медицинский персонал и от качества этой подготовки зависит, сможет ли врач провести соответствующее исследование и диагностировать определённую патологию, или перенесёт его на более позднее время ввиду плохой подготовки.