Объективные методы обследования.

Объективный метод обследования включает в себя:

1.Общий осмотр больного (status praesents communis), включающий в себя также исследование больного по системам (дыхательная, сердечно-сосудистая и др.).

2.Данные исследования заболевшего участка (status localis или locus morbi).

В первую очередь фельдшер должен оценить общее состояние больного. Оно может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжёлым, крайне тяжёлым и терминальным.

Обращается внимание на положение больного – активное, пассивное, вынужденное. Из вынужденных положений, характерных для хирургических заболеваний, к примеру, следует иметь в виду положение на правом боку с приведёнными к животу коленями (при острой хирургической патологии живота «синдром острого живота»). Положение «ваньки-встаньки» характерно для больного с подозрением на разрыв печени или селезёнки (внутрибрюшное кровотечение). В положении «лягушки» лежит больной с повреждением костей таза.

Далее отмечается уровень сознания: сознание сохранено или больной в коматозном состоянии (бессознательном, характеризующимся полным или частичным отсутствием реакции на внешние раздражители). Больной или пострадавший может быть в состоянии оглушенности, когда плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с опозданием. Может быть сопорозное состояние, то есть состояние «спячки», из которой больной выходит на короткое время при громком окрике.

При общем осмотре отмечается телосложение больного, степень его упитанности, окраска кожи и видимых слизистых оболочек. Окраска кожи и слизистых оболочек имеет значительное диагностическое значение в хирургии. Например, при внутренних кровотечениях, степень обеднения организма кровью может быть определена по бледной окраске кожи и слизистых, а также по окраске ушных раковин, которые при осмотре в проходящем свете выглядят прозрачными, восковидными. Бронзовое окрашивание всей кожной поверхности наблюдается при нарушении функции надпочечников, а бронзовое окрашивание отдельных участков кожи поблизости от раны может свидетельствовать наряду с другими признаками, об анаэробной инфекции. При наличии розовой или розово-красной окраски кожи следует обратить внимание на характер распределения красноты и на её интенсивность. Так, при распространении инфекции по венам или лимфатическим путям, наблюдается краснота в виде узких полос по ходу этих анатомических образований. Яркая краснота в виде сплошного поля с неровными границами, напоминающими «языки пламени», характерна для рожистого воспаления. Наконец, краснота (гиперемия) при обычных воспалительных процессах (фурункул, абсцесс и другие) отличается большей интенсивностью в центре и постепенным переходом в цвет нормальной кожи по периферии.

Пигментацию кожи в виде бурых пятен различной величины можно наблюдать в местах длительного прикладывания грелок: под влиянием высокой температуры в капиллярах кожи происходит распад эритроцитов и отложение пигмента гемосидерина. Расположение пигментных пятен кожи, вызванных грелками, обычно соответствует месту наиболее сильных болевых ощущений, испытываемых больным.

В процессе осмотра отмечается наличие кожных рубцов, дается их характеристика. Исследуются лимфатические узлы, которые в норме не определяются. Существуют две патологических формы увеличения лимфатических узлов: при воспалительных процессах и при онкологических заболеваниях.

В процессе осмотра необходимо оценить изменения мышечной системы и костно-суставной системы.

Вслед за этим мы должны провести исследование по системам организма (сердечно-сосудистая система, дыхательная, органы пищеварения и мочевыделения и др.). Исследование проводится по общепринятым правилам с использованием методов пальпации (ощупывания), перкуссии (постукивания), аускультации (выслушивания).

Перкуссия в области очага поражения, как метод более нежный, должна быть проделана значительно раньше пальпации. Она используется для определения жидкости в грудной и брюшной полостях, степени вздутия кишечника, перкуторной болезненности и др.

Пальпация является весьма важным диагностическим приёмом. При помощи пальпации можно получить данные относительно формы, величины, характера поверхности, консистенции, местной температуры, болевой реакции, глубины залегания ощупываемого объекта. В виду того, что пальпация является самым болезненным из всех методов исследования, пользоваться ею нужно с учётом общего состояния больного, его индивидуальных особенностей, характера болезни, постепенно переходя от поверхностной пальпации к более глубокой.

Аускультация (выслушивание) - может быть прямой, когда оцениваются звуки, слышимые на расстоянии без всяких приспособлений, и непрямой, когда выслушивание достигается при помощи стетоскопа или фонендоскопа. Примерами прямого выслушивания являются:

n стенозированное (стридорозное) дыхание со свистом при сужении гортани или трахеи опухолью, рубцами

n дыхание с большим количеством слышимых на расстоянии крупных влажных хрипов при отёке лёгких

n шум при вхождении и выхождении воздуха через рану грудной клетки при открытом пневмотораксе

n урчание кишечника при усиленной перистальтике

При непрямой аускультации (с помощью фонендоскопа) выслушиваются дыхательные шумы, хрипы, сердечные тоны, сосудистые шумы, кишечные шумы и др.

 

К особенностям обследования хирургического больного следует отнести выделение так называемого локального статуса для ряда заболеваний, основные проявления которых можно увидеть или пропальпировать.

Итак, status localis (locus morbi) - местное исследование заболевшего участка тела, проводится для оценки изменений в области предполагаемого патологического очага. Методика местного исследования должна быть строго последовательной и производиться в определённой форме. Она также включает в себя осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию, но только основного хирургического очага поражения, плюс некоторые специальные методы исследования, такие как измерение, определение объёма активных и пассивных движений в суставах и конечностях, определение симптома флюктуации (зыбления), проведение диагностической пункции, определение крепитации костной и мягких тканей, зондирование ран металлическими зондами, биопсия и другие методы специального хирургического исследования. От умения правильно провести исследование локального статуса у хирургического больного в основном зависит и правильный фельдшерский диагноз, и объём неотложной помощи, и элементы лечения, если в силу сложившихся обстоятельств фельдшер будет проводить его самостоятельно, и наблюдение за пациентом при работе в стационаре.

Объём этого местного исследования будет зависеть от цели, которая в данном случае стоит перед фельдшером. При исследовании того или иного местно проявляющегося хирургического заболевания необходимо придерживаться строго определённой последовательности, ни в коем случае от неё не отступая даже в самых простых случаях. В первую очередь надо соблюдать принцип последовательности - начинать исследование с применения более нежных приёмов, переходя затем к более грубым, стараясь не причинять болевых ощущений.

Путём осмотрапатологического очага необходимо получить возможно больше данных. Исследующий при осмотре должен постоянно вырабатывать в себе наблюдательность, умение, сравнивая больную и здоровую стороны, быстро подмечать и улавливать целый ряд изменений заболевшего участка, формы и очертаний припухлости, характера и размеров красноты, дефектов покровов тела, вида отделяемого и т.д. Освещение при осмотре должно быть равномерным, рассеянным, и достаточно ярким, предпочтительно дневное. Искусственное освещение даёт свет с преобладанием жёлтого света, что лишает возможности видеть разницу между розовой и жёлтой, между синей и зелёной окраской тканей. Поэтому при искусственном свете труднее различить желтушность кожи и слизистых, цианоз, пигментацию и даже степень кровенаполнения покровов тела.

После осмотра приступают к исследованию активных движений.

Данные относительно активных движений можно получить не только в области конечностей и позвоночника, но и в области головы и лица (мимические движения), шеи, грудной клетки (дыхательные движения), живота (натуживание, надувание) и др. При помощи кашля и натуживания достигается сокращение диафрагмы и брюшного пресса, что приводит к повышению внутрибрюшного давления и выявлению грыжевых выпячиваний. Эти методы часто позволяют значительно приблизиться к диагнозу целого ряда хирургических заболеваний и иногда ставить его «на расстоянии». Например, резкий поворот кнаружи нижней конечности (после травмы) с видимым на глаз укорочением и с полным отсутствием активных движений позволяет заподозрить перелом шейки бедра.

Пассивные движения, т.е. движения, совершаемые не самим больным, а руками исследующего, изучаются преимущественно в области суставов (сгибание, разгибание, ротация) путём сравнения со здоровой стороной. При помощи пассивных движений можно установить пружинящее сопротивление при вывихах при попытке приведения плеча. Связь какого-либо уплотнения (инфильтрата, опухоли) с подлежащими тканями выясняется путём смещения его в различных направлениях. Определение пассивных движений является вспомогательным методом. Если пассивные движения причиняют сильные болевые ощущения, можно обойтись без этого метода исследования.