Бодров Ю.И. Лекции по хирургии.

Как показывает клиническая практика – обезболивание в хирургии, является крайне важным этапом периоперативного периода, играющим если не основную, то одну из ведущих ролей в жизни и здоровье пациента.

Хроническая боль продолжительна, обычно более 6 месяцев, различна по интенсивности. Хроническая боль зачастую вызвана онкологическим процессом, либо его лечением, либо другим прогрессирующим заболеванием, а также отсутствие значительного эффекта от медикаментозной (наркотической) терапии. Такая боль называется некупируемой (злокачественной).

Хроническая не злокачественная боль, является результатом не прогрессирующего заболевания или повреждения заживающей послеоперационной раны, рубцовое изменение нервного ствола и т. п. У пациентов может быть (ремиссия), т. е. частичное или полное исчезновение симптомов и периоды обострения (нарастание интенсивности). Хроническая боль – это основная причина психологических и физических нарушений, приводящих к таким проблемам, как, например: (потеря работы, сексуальная дисфункция, социальная изоляция). Симптомы хронической боли включают в себя усталость, агрессивность, чувство безысходности, безнадежности.

Выражение пациентом чувства боли.

Очень часто пациенты не могут дать характеристику боли при обсуждении ее с медсестрой. Клинический опыт показывает, что пациенты либо вообще не сообщают о боли, либо это проявляется неадекватной реакцией (истерика, плач, крик и др.).

При оценке потребности в помощи, планировании помощи, а также при анализе ее эффективности, необходимо учитывать – определяющие субъективные ощущения пациента.

Описание человеком боли и наблюдение за его реакциями—являются двумя основными методами оценки боли. Эффективная оценка боли – необходимое условие борьбы с ней. Устранение болевого синдрома, служит важной составной частью сестринского (процесса), помощи. Оценка боли включает в себя определение следующих характерных параметров боли, поскольку характеристики боли, могут быть детализированы только самим пациентом.

Медсестра задает пациенту соответствующие вопросы, это помогает выяснить причину боли, а также предпринять необходимые меры до того, как боль возникнет или усилится.

·Локализация:

помогает медсестре своевременно заподозрить неблагополучие в определенной области, а при необходимости спланировать независимую (отвлекающую) терапию.

·Интенсивность:

зачастую характеризует активность какого- либо воспалительного процесса, повреждение нервных окончаний в месте операционной раны, какие-то внешние факторы (неудобное положение, температурный режим, давление и т. д.), способствует более внимательному наблюдению за пациентом и оперативной помощи (в плане обезболивания).

·Качество:

пациенты описывают боль при некоторых заболеваниях примерно одинаково, что может служить косвенным диагностическим критерием. На боль влияют различные внешние факторы, которые могут, как облегчить боль, так и усилить ее.

·Страх боли

может проявляться симптомами беспокойства, скованности, раздражения, а также такими физиологическими симптомами, как диарея, рвота, мышечные боли.

·Меры по ослаблению боли:

медсестра должна знать использует ли пациент эффективные способы облегчения боли. К ним относятся: перемена положения тела, ритуальные движения, еда, применение тепла, холода, массажа, нетрадиционные методы и т. д.

·Сопутствующими симптомами

часто является тошнота, рвота, головная боль, головокружение, трудности с мочеиспусканием, запоры и беспокойство.

·Наличие боли

знание ее анамнеза и основных характеристик, позволяет медсестре идентифицировать те механизмы, которые помогают пациенту с точки зрения собственной стратегии, совладать с болью или способствовать в этом медсестре.

Принципы индивидуализированной терапии боли

Устранение боли является одним из решающих факторов профилактики острой дыхательной недостаточности (ОДН). Основные требования, предъявляемые к послеоперационному обезболиванию – это непрерывность, и простота использования.

По скольку характер и длительность болевых ощущений зависят не только от силы воздействия болевого раздражителя, но и от психофизиологических особенностей каждого человека, специфики формирования у него эмоций, моторных, гуморальных и гемодинамических реакций.

Адекватное послеоперационное обезболивание является важным элементом интенсивной терапии. Своевременное устранение боли, предупреждающее возникновение дыхательных осложнений, представляется самым радикальным направлением. С. С. Шанин и С. А. Штанов (1987), используя для послеоперационного обезболивания метод электроанальгезии, отметили при достижении достаточного болеутоляющего эффекта у больных, оперированных на органах брюшной полости. Причиной послеоперационной дыхательной недостаточности является задержка мокроты. Одним из пусковых механизмов этого осложнения является болевое ограничение дыхательных экскурсий. Для того чтобы при кашле активно выделялась мокрота, необходим не только достаточный объем вдоха, но и достаточно полный выдох. При этом используются различные методы обезболивания, речь идет об использовании широкого арсенала обезболивающих средств медикаментозного характера, психоэмоционального воздействия, отвлекающей терапии до нетрадиционных (акупунктура, гомеопатические средства). Использование методов, (на основе анамнестических данных), в эффективность которых верит сам больной. Проведение мероприятий с уточнением возможности и желания пациента участвовать в терапии по облегчению боли. Выбор обезболивающих средств делается каждый раз, индивидуально исходя из поведения пациента.

Если терапия в начале ее проведения оказалась мало эффективной или не эффективной, необходимо предложить пациенту повторить ее еще раз изменив программу. Пути достижения облегчения боли могут быть разными, от смены положения в постели, массажа, отвлекающей терапии до обучения пациента всему, что связано с болью и ее прекращением.

 

Планирование мер сестринского вмешательства с целью уменьшения или устранения боли.

· Оценка ситуации и степень участия пациента в мероприятиях по устранению боли (максимально стимулировать участие пациента и помогать ему в мероприятиях, прислушиваясь ко всем его просьбам);

· Применение анальгетиков и препаратов других фармакологических групп (использовать весь фармакологический арсенал, в разных сочетаниях);

· Поддержка методов борьбы с болью обычно применяемых самим пациентом, (внешние отвлекающие факторы, такие как: покачивание, потирание, психологическое воздействие).

· Внутренне облегчающие факторы такие как: (концентрация внимания на каких-то важных событиях при бодрствовании, фантазирование о благополучном будущем, значительно снижают интенсивность боли, стратегия избегания, такие как: частая смена определенной позы, неподвижность, сон и т. д.)

· Обучение пациента стратегии и методам преодоления боли и помощи в овладении ими: (отвлечение внимания, методы релаксации, расслабления, целенаправленное воображение, концентрация внимания).

· Применение методов неинвазивной физиотерапии. (акупунктура - кожная стимуляция при помощи игл, давление, массаж, вибрация, применение тепла и холода).

· Применение внешней анальгезии (нервной чрезкожной стимуляции электроанальгезии, электроакупунктурной анальгезии, атаралгезии и т. д.).

 

Фармакологические средства, для обезболивания, применяемые в хирургической практике.

Целесообразность применения в качестве обезболивающих средств наркотических анальгетиков и их синтетических заменителей является в настоящее время весьма спорным, хотя этот способ устранения болевого синдрома является наиболее распространенным из-за его технической простоты. Морфин, пантапон и их синтетические заменители в обычных дозах не устраняют болевой синдром, а лишь уменьшают его интенсивность, обездвиживая при этом больного, исключают глубокие вдохи, способствуют экспираторному закрытию дыхательных путей, особенно у гиподинамичных людей с ожирением. Не менее опасно традиционное назначение анальгетиков на ночь. У спящих и заторможенных больных депрессорное действие анальгетиков резко усиливается даже спустя 5-6 часов после операции. Предпочтение отдается ненаркотическим аналгетикам таким, как (анальгин, реопирин, спазгам, дипидолор в сочетании с антигистаминными препаратами –димедролом, супрастином) или нейролептиком (дроперидол).

В последнее время для послеоперационного обезболивания широко стали применять такие препараты, как (дроперидол, диазепам + кетамин), (фентанил, морфин, пиритрамид), (трамал, нубаин, дипидолор).

Не менее успешно с целью обезболивания применяют различные виды новокаиновых блокад, как способы имеющие наименьшее количество противопоказаний. В детской хирургической практике наибольшее распространение и хороший эффект получен, от использования дипидолора, баралгина, анальгина, с комбинацией антигистаминных, невроплегических средств.

 

ЛЕКЦИЯ.

Тема: Основные послеоперационные осложнения, диагностика, профилактика и лечение.

 

 

История хирургии имеет достаточно печальный опыт, когда блестяще проведенная предоперационная подготовка и операция в результате заканчивались, гибелью пациента.

Причиной многих бед на пути успеха и широкого применения хирургического вмешательства лежат осложнения. Более того, нарушения функций организма в послеоперационном периоде являются закономерными. Как осложнения они могут рассматриваться, только в случае чрезмерного их развития.

Исходя из патофизиологической сущности изменений, происходящих в организме после оперативного вмешательства, послеоперационный период – это период лечения больного от момента окончания хирургической операции до полностью определившегося ее исхода. Он состоит в основном из нескольких составных частей. Наиболее приемлемой и отвечающей требованиям клинической медицины является классификация послеоперационного периода, предложенная И. С.Колесниковым, Б. В. Петровским и Р. Н. Лебедевой. Согласно этой классификации различают следующие виды послеоперационного периода.

· ближайший – до 24 ч после операции;

· ранний – от 24 до 48 ч после операции;

· поздний – от 48 ч до полностью определившегося исхода.

· отдаленный (реабилитации)

Основная цель послеоперационного периода – способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и корригировать возникшие осложнения.

Ранний послеоперационный период – это время, когда на организм больного оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и длительное вынужденное положение. По существу течение раннего послеоперационного периода типично, вне особой зависимости от типа операции и характера основного заболевания. Ранний послеоперационный период может быть неосложненным и осложненным. При не осложненном послеоперационном периоде в организме происходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, наркоз и посленаркозное состояние, боль в области послеоперационной раны, вынужденное положение, наличие некрозов, и травмированных тканей в зоне операции, переохлаждение, нарушение характера питания и др. При не осложненномпослеоперационном периоде, реактивные изменения наступающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течении 2-3х дней. Отмечается умеренное повышение температуры (37,0-37,5°С), наблюдается торможение ЦНС. Изменяется состав периферической крови (умеренный лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения), повышается вязкость крови и т. д.

Основные задачи не осложненного послеоперационного периода – коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем, проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений, проведение традиционных этапов интенсивной терапии.

Интенсивная терапия направлена: на борьбу с болью, восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции, предупреждение и лечение дыхательной недостаточности, коррекция водно-электролитного баланса, дезинтоксикационная терапия, сбалансированное питание. Не смотря на успешно проводимые мероприятия, течение послеоперационного периода, зачастую протекает не по запланированному сценарию, и это приводит к различным осложнениям, которые разделяют по органам и системам, (на ранние и поздние) в которых они происходят. Часто осложнения обусловлены наличием у больного сопутствующей патологии, но надо всегда помнить, что деление на ранние и поздние осложнения всегда условно, ибо как те, так и другие могут возникнуть в любое время!!

Послеоперационные осложнения можно условно разделить на две группы – это осложнения местные ( со стороны раны)и общие со стороны всего организма, но главное, что диагностика послеоперационных осложнений требует принятия срочных мер с целью их устранения, поскольку длительное их существование запускает механизмы патогенеза новых нарушений его функций и снижает возможность выздоровления. Именно здесь, именно в это время проявляются все дефекты предоперационной подготовки.

 

Общие ( ранние) осложнения послеоперационного периода:

· нарушение со стороны нервной системы (боль, шок, нарушение сна, раздражительность);

· нарушение функции сердечно-сосудистой системы ( сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, тромбоз вен);

· нарушение функций органов дыхания (бронхиты, застойные, пневмонии, ателектаз легкого);

· нарушение функции печени и почек (печеночно-почечная недостаточность);

· нарушение мочеиспускания (анурия).

· развитие инфекции.

 

Нарушения со стороны ЦНС. Наиболее частыми проявлением нарушений ЦНС, является психоэмоциональное возбуждение – это агрессивный важнейший фактор оперативного вмешательства. Всякий человек боится операции, и этот страх вызывает выброс гормонов агрессии – катехоламинов. В конечном итоге, это ведет к бесполезному расходу энергии, истощает организм, подводя его к торпидной фазе (чрезмерное возбуждение в послеоперационном периоде, сосудистый спазм, нарушение микроциркуляции, гипертензии). Болевой фактор, в ближайшем послеоперационном периоде, действуя через адренергическую систему, увеличивает выброс катехоламинов ( α-, β ı -, β²-адренорецепторы, катехоламины оказывают влияние, возбуждающе) и вследствие этого, усиливает опасные последствия гиперкатехоламинемии (нарушение ритма и силы сердечных сокращений, бронхиолоспазм т. п.).

Профилактика: Адекватное анестезиологическое обезболивание во время операции, активное ведение пациентов (обезболивание) в послеоперационном периоде.