II Этапы обследования хирургического пациента.
I Особенность обследования хирургических пациентов.
Тема: Методы диагностики в хирургии.
ЛЕКЦИЯ.
Бодров Ю.И. Лекции по хирургии.
История развития методов диагностики.
Успехи современной хирургии за последние три столетия во многом обязаны тем ее основополагающим разделам, которые составляют понятие исследование. Трудно себе представить достижения в кардиохирурги, трансплантологии, онкологии и других не менее важных отраслях хирургии без развития методов диагностики. Достижения научно-технического прогресса последних десятилетий оказали огромное влияние на развитие методов обследования. Неизмеримо возросли возможности более точной топической и функциональной диагностики хирургических заболеваний Внимательное и целеустремленное обследование больного с помощью общедоступных методов и приемов, создававшихся и апробированных на протяжении столетий, в достаточной степени обеспечивают необходимый уровень диагностики. Поэтому знание их принципов и методических основ способствует более глубокому осмысливанию сущности обнаруженных симптомов и изменений и делает более целенаправленным применение дополнительных лабораторных и технических методов диагностики. Я не намерен повторять основ хирургии, педиатрии, полагая, что слушатель в случае необходимости обратится к принципам хирургического подхода к больному, без которых применение специальных методов диагностики может оказаться недостаточно эффективным. При проведении исследований медсестра придерживается определенных принципов (исходя из необходимого минимума, без которого нельзя обойтись).
Все принципы можно сгруппировать в три основные группы:
1. Обследование необходимо проводить с учетом анатомо-физиологических особенностей пациента (ребенка).
2. Методы диагностики не должны нанести вред или ухудшению здоровья пациента.
3. При широком арсенале диагностических средств необходимо учитывать показания и противопоказания, информативность исследования, исключить дублирование методов.
1. Имеет значение быстротечность хирургического заболевания(атрезия пищевода, острая непроходимость, гнойно-септические заболевания и т. д.).
2. Возможность развития грозных осложнений (перитонит, флегмона, абсцедирование и т. д.).
3. Наличие ранних и других локальных патологических изменений.
1. Первичный осмотр пациента (осмотр проводят при дневном освещении или ярком искусственном, пациента полностью обнажают или ту область на которую предъявляет жалобы пациент).Тщательно осматривают кожные покровы, слизистые, тургор тканей, функцию конечностей, движения, наличие или отсутствие рефлексов.
2. Дополнительные обследование пациента. На основании предварительного диагноза, который выставляет медсестра, определяется дополнительный план обследования. К таким методам относятся лабораторные методы диагностики, которые позволяют получить информацию о состоянии организма в целом, а также о течении патологического процесса.
С древних времен обследование больного начиналось с расспроса о жалобах, которые по своей сути представляют одно из нарушений функции какого-либо органа или системы.
Различают жалобы местные, связанные с определенной анатомической областью или частью тела, и жалобы общие, в появлении которых такая связь не просматривается. Частой ведущей местной жалобой при хирургических заболеваниях является боль. Боль может быть соматической и висцеральной первая возникает в нервных стволах соматических структур, вторая в нервных вегетативных волокнах и достигает подкорковых центров.
Боли с поверхности тела проводятся, как правило, по миелиновым (быстрым) волокнам и тормозят медленно распространяющие раздражения по безмиелиновым (медленным) волокнам. Соматическая боль обычно режущая или жгучая постоянного характера с точно определяемой исходной точкой. Висцеральная боль чаще всего тупая, проявляется в виде схваток, колики и обычно носят разлитой характер. Методически правильное и всестороннее изучение жалоб уже на этой стадии обследования больного хирургическим заболеванием обычно позволяет сформировать прообраз топического диагноза заболевания.
При изучении анамнеза заболевания, прежде всего, следует выяснить общую давность его (жалобы)- т.е. определить, сколько времени пациент считает себя больным. Правильно и подробно собранный анамнез с последующим анализом анамнестических данных позволяет составить представление о течении патологического процесса. При изучении общего анамнеза целесообразно выделить
Три его раздела:
· анамнез жизни;
· семейный анамнез;
· профессиональный анамнез.
Анамнез жизни включает сведения о физическом и умственном развитии пациента, перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях, травмах и операциях и т. д.
Семейный анамнез, в котором выясняется возможная предрасположенность к предполагаемому заболеванию, передаваемая по наследству.
Профессиональный анамнез, при изучении которого обращается внимание на различного рода статические нагрузки, гиподинамию, перегревание, вибрации, ионизирующее излучение и т. д. Следующий этап обследования проводится с помощью так называемых объективных методов исследования начиная с общего осмотра пациента, затем проводится оценка состояния места заболевания (status praesens localis), нельзя ограничиваться обследованием только той области, к которой относится жалоба, а необходимо обследовать всю часть тела.
Затем осматривают голову, лицо, шею, далее грудь и органы грудной полости, особое внимание должно быть уделено обследованию грудных (молочных) желез особенно у женщин старше 35 лет При подозрении на хирургическое заболевание органов брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью поверхностной пальпации исследуют все этажи брюшной полости. Далее проводят глубокую пальпацию, а в последующем перкуссию и аускультацию брюшной полости.
Методы исследования органов дыхания.
При исследовании дыхания по вполне понятным причинам представляет большие трудности, так как такое исследование проводят у больных с нарушениями функции дыхания, дренажной способности бронхов.
Обследование начинают с
1. Ларингоскопии и трахеоскопии.
Эти исследования проводят для диагностики причины, вызвавшей стридор, по поводу инородных тел гортани, верхних отделов трахеи. Исследование проводят под м/анестезией 1-3 мл. 3% раствор кокаина или 4-6 мл 10% раствора новокаина, у детей под фторотановым обезболиванием (обязательна премедикация), пациент перед исследованием должен быть голоден не менее 6 часов.
2.Трахеография обезболивание м/а или наркоз. Через голосовые связки проводят тонкий катетер и вводят 2-3 мл. рентгенконтрастного вещества, больного переводят в палату после восстановления кашлевого рефлекса.
3. Бронхоскопия. Под м/а можно использовать любой бронхоскоп, под общим наркозом с применением мышечных релаксантов. Бронхоскопия под м/а проводится у детей старше 8-10 лет, в премедикации используют (люминал, промедол, атропин, димедрол).
Осложнения: при отравлении местными анестетиками (при повышенной чувствительности) пациент становится беспокойным, жалуется на головную боль, сознание угнетено, кожные покровы бледные, усиленное потоотделение, одышка, возможны судороги.
Лечение: для уменьшения спазма мозговых сосудов, необходимо перевести пациента в положение Тренделенбурга и дать вдохнуть 2-3 кап амилнитрата. При угнетении дыхания проводят искусственную вентиляцию легких, при гипотонии в/в вводят хлористый кальций, эфедрин или мезатон.
4. Бронхография проводится у взрослых под местной анестезией, у маленьких детей под общим обезболиванием. Следует подчеркнуть важность анестезии обеих бронхов. По окончании исследования контрастное вещество необходимо полностью аспирировать. Перед исследованием необходима премедикация, пациент должен быть голодным в течение 6 часов.
5. Обзорная рентгенография легких подготовки не требует проводиться в 2х проекциях.
6. Томография легких послойное исследование ткани легкого, бронхов на любом необходимом уровне. Используется в диагностике (кистозных заболеваний туберкулеза, опухолей легкого). Специальной подготовки не требует.
Методы исследования сердца и магистральных сосудов.
Основными методами исследования являются зондирование полостей сердца, исследование электрических импульсов сердечной мышцы и контрастирование сосудов (ангиография), а также исследование венозных сосудов (флебография).
Введение контрастных веществ пациенту, находящемуся в сознании может вызвать у него ряд неприятных ощущений: головокружение, обморочное состояние, а иногда чувство удушья, кашель, бронхоспазм. Это может привести к эмфиземе, резкой гипоксии. По этому одной из главных задач при ангиографии является предупреждение бронхоспазма. Все исследования проводятся под общим обезболиванием с применением в премедикации антигистаминных препаратов. Пациент готовится к исследованию заранее, утром перед исследованием пациент не завтракает, не пьет воду. В течение всего исследования медсестра контролирует пульс, АД электрокардиограмму. После исследования больного переводят в палату, только после восстановления дыхания, кашлевого рефлекса.
1. Электрокардиография – проводится, как правило, утром с 9 до 10ººчасов, специальной подготовки не требует.
2. УЗИ сердца проводят в любое время , противопоказаний и специальной подготовки нет.
3. Рентгенография сердца исследование простое и специальной подготовки не требует.
4. Электрокардиомиография специальной подготовки не требует, противопоказаний нет.
5. Ангиокардиография (общая и селективная), проводится под общим обезболиванием. Противопоказания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда. Подготовка как к любой манипуляции под наркозом.
6. Катетеризация сердца проводят у старших детей и у взрослых под м/а на фоне легкой премедикации.
7. Аортография исследование проводят у пациентов страдающих заболеваниями почек и сердца, страдающих гипертензией, леченных гормонами, ганглиоблокаторами. Исследование проводится под общим обезболиванием, за 5-7 дней отменяются все препараты, во время исследования медсестра осуществляет контроль за пульсом и АД. Противопоказания: острая почечная недостаточность.
8. Венография проводится под м/а, учитывается аллергологический анамнез, особых противопоказаний нет.
9. Лимфография показания и противопоказания теже.
Методы исследования желудочно-кишечного тракта.
1. Обзорная рентгенография брюшной полости.
Подготовка: перед исследованием не разрешается употреблять грубой пищи (черный хлеб, картофель),способствующий образованию газов. Ужин не позднее 20ºº часов, утром в день исследования, больной не принимает пищу, не пьет, не курит. За 2 часа до исследования кишечник промывают с помощью клизмы (1 литр теплого 1% гипертонического раствора).
2. Исследование пищевода (esophagoscopia)
Подготовка: предварительно проводится курс противоспазматического лечения, за 15 минут до исследования в/м 0,1% - 1,0 мл атропина или 0,5 – 1,0 мл дибазола после удаления жидкости из пищевода, последний промывают теплым раствором пищевой соды, затем проводят исследование.
. 3 .Исследование пищевода с контрастным веществом (барий или контрастное водорастворимое) вводят под общим обезболиванием – детям или под м/а взрослым.
4. Исследование желудка и 12 – перстной кишки
Фиброгастроскопия проводится под м/а (терминальная) – это дикаин, лидокаин. Подготовка: пациент идет на исследование голодным до 10ºº, выясняется аллергологический анамнез.
5. Рентгенография , скопия желудка противопоказаний нет, контрастное вещество (барий, в виде жидкой каши).
6. Фиброгастродуаденоскопия.
Подготовка: таже, что и при подготовке к исследованию желудка и кишечника. Если у больного имеется содержимое в желудке, необходимо эвакуировать с помощью толстого зонда и промыть желудок до чистых промывных вод.
7. Исследование желчного пузыря и его протоков, а также печени искусственное контрастирование желчных путей, основано на физиологической особенности печени, выделять желчь с контрастным веществом. Для контрастирования применяют растворы (биллигноста, биллитраста 20% 20 мл, 50% 20мл). Обязательно проба на переносимость к препарату, для этого накануне пациенту вводят 1,0 мл контрастного вещества в/в.
Признаки чувствительности: слабость, слезоточивость , насморк, зуд, тошнота, рвота, припухлость в области инъекции.
Подготовка: утром пациент не принимает пищу, страдающему запорами назначают слабительные препараты, исключают продукты способствующие газообразованию. Вечером накануне и утром в день обследования делают очистительную клизму. Контрастное вещество вводят в/в пациенту в горизонтальном положении и доставляют в R – кабинет.
8.Холецистография, если у больного аллергия на в/в контрастные вещества, то применяют таблетизированные формы контрастных веществ (холевит, билитраст), препарат вводят утром через рот. Накануне после ужина очистительная клизма, затем в 20-21ºº с интервалом в 10 мин необходимо принять 6 таблеток контрастного вещества. Если пациент тучный, то доза увеличивается вдвое. В день исследования не завтракать, таблеток не принимать Пациента в R- кабинет отправляют с желчегонным завтраком (2 сырых яйца, 100 гр. Сметаны, 20 гр. сливочного масла, тоненький кусочек хлеба).
9.Панкреатохолангиография подготовку проводят 2 дня. Исключить из рациона желчегонные и богатые клетчаткой продукты, накануне вечером очистительная клизма, вечером можно сладкий чай или стакан воды. Для релаксации (расслабления) 12-перстной кишки, за 15-20 минут п/к вводят 1,0мл раствора бензогексония, 1,0мл. 0,1% раствор атропина и доставляют пациента на каталке в R-кабинет.
10.Спленомонометрия, спленопортография проводится под общим обезболиванием, (обязательна премедикация проба на контрастное вещество).
11.Исследование толстого кишечника противопоказания: пожилой возраст, 2-3 суток после операции на брюшной полости. Подготовка: в течение 3х дней безшлаковая диета, утром в течение 2х последних дней очистительные клизмы. Больной накануне исследования, ужинает в 20ºº , утром в день исследования не пьет, не ест и не курит. Толстый кишечник промывается до чистой промывной воды, пациент доставляется в диагностический кабинет.
12.Лапороскопия- этот метод используют когда более простые и доступные невозможны или малоинформативны, исследование проводится под общим обезболиванием с предварительной премедикацией.
Исследование мочеполовой (сферы).
1.Обзорная R – графия проводится без обезболивания, но с подготовкой кишечника, за 2-3 дня больному назначают (безбелковую) диету, исключают углеводы. Накануне исследования очищают кишечник, затем за 2 часа до исследования. Утром пациент не ест и не пьет.
2. Томография - послойное исследование органа, которое проводят лежа на спине, специальной подготовки не требует.
3. Урокимография – определяют сократительную функцию мочеточников, контрастное вещество, (с предварительной пробой) вводят ретроградно, т. е. через мочеточниковый катетер, исследование проводят без обезболивания.
4. Экскреторная (в/в) урография – подготовка как при обзорной R – аграфии, обязательна проба на контрастное вещество, (сергозин, триотраст, кардиотраст, урографин, диодон), снимки делают через 6-15 мин., затем через 1 час и через 2 часа.
5. Ретроградная (антеградная) пиелография - контрастное вещество вводят пункционным путем в точке пересечения 12 ребра и длинного разгибателя спины, через 10-15 минут делают снимки, (контрастное вещество сергозин).
6. Пневмоперитонеум - введение газа в забрюшинное пространство, подготовка по общим правилам.
7. Цистография – техника проведения проста, ретроградным путем вводится контрастное вещество и через 15 минут, делают снимки.
8. Уретрография –контрастное вещество вводят в уретру (20-40% сергозин).
9. Радиоизотопная ренография – это в/в введение контрастного вещества с радиоизотопами, ( с предварительной пробой на переносимость).
10. Почечная ангиография – контрастное вещество вводят в аорту под давлением в 5-10 атм.
11. Цистоскопия – инструментальный метод исследования с помощью цистоскопа, в данном случае применяют дополнительный метод исследования (хромоцистографию), для этого в/в вводят индигокармин и наблюдают выведение красящего вещества через устья мочеточников. С профилактической целью в дальнейшем используют антибиотики.
12. Ретроградная пиелоуретрография – это заполнение контрастным веществом полостей почки через мочеточниковый катетер, подготовка к исследованию общая.
Исследование костно – суставной системы.
В основе исследования лежит R – логический, как наиболее простой, информативный и не требующий дополнительной подготовки пациента, противопоказаний нет.
Лабораторные методы исследования.
1. случае нас интересует (Hb, Ht, Эр, Тр, Лейко и т. д.)
2. Клинический анализ мочи (удельный вес, осадок, наличие клеточных элементов и каких).
3. Клинические анализы крови формула красной и белой части крови, в данном Биохимический анализ – исследование содержания белков, жиров, углеводов.
4. Бактериологическое исследование – определение в материале, (пунктате) наличия и вида микроорганизмов, определение чувствительности бактериальных клеток к антибиотикам.
5. Гистологическое исследование – с морфологией биоктата, позволяющее точно определить характер патологического процесса.
6. Серологическое (иммунологическое) исследование – проведение различных реакций на основе взаимодействия «антиген – антитело».
7. Генетическое исследование – определение изменений различных хромосомных мутаций в цитоплазме.
8. Копрологические исследования
Особенности методов исследования у детей.
Прежде всего остановимся на анатомо – физиологических особенностях детского возраста, оказывающих непосредственное влияние на течение и ребенка, влечет за собой генирализованные реакции возбуждения и торможения, что клинически проявляется в доминировании общих симптомов над местными.
хирургических заболеваний у детей.
1.Психическая незрелость ребенка вызывает серьезные затруднения в установлении диагноза, которые связаны с отсутствием у него словарного запаса для выражения жалоб, кроме того, ребенок нередко скрывает жалобы диагностику, чем вводит врача в заблуждение.
2.Быстрый рост и развитие ребенка осуществляется неравномерно и. Не зрелость ряда систем и органов, в первую очередь нервной системы, наиболее яркое выражение диспропорции развития, получают эндокринные железы нервной вегетативной системы.
3.Лабильность течения обменных процессов влечет за собой вариабельность клинических проявлений.
4.Подверженность детей к инфекционным и некоторым специфическим инфекционным заболеваниям .При обследовании детей следует учитывать ряд моментов: а) объективные которые имеют большую диагностическую ценность, чем симптомы субъективные, б) выявление объективных симптомов требует внимательного наблюдения, в) необходимость ограничиваться скромным числом не всегда ярких симптомов, г) ребенок обследуется полностью обнаженным.