Бодров Ю.И. Лекции по хирургии.

Сдавление скапливающейся в тканях и полостях кровью жизненно важных органов и центров.При внутричерепном кровоизлиянии даже несколько десятков миллилитров крови может привести к летальному исходу. Наиболее опасны кровоизлияния в базальную часть четвертого желудочка мозга, где находятся центры, обеспечивающие ряд витальных функций.

Соотношение индекса Альговера и объема кровопотери

Индекс Альговера	Объем кровопотери, % ОЦК
0,8 и менее
0,9 – 1,2
1,3 – 1,4
1,5 и более	40 и более

Осложнения и исходы кровотечения.

Острая кровопотеря опасна, прежде всего, развитием циркуляторных и гемодинамических расстройств, представляющих непосредственную угрозу жизни, однако нередко смертельную опасность представляет не сама кровопотеря, а

При кровоизлиянии в полость перикарда, в результате сдавления, кровью извне, становится невозможным расширение предсердий и наполнение их кровью в диастолу, то есть наступает так называемая тампонада сердца, которая также приводит к смерти.

Скопление в плевральной полости более 1 литра крови вызывает не только острое малокровие, но и сдавление легкого со смещением средостения в здоровую сторону. В результате возникают нарушения внешнего дыхания, расстройство кровообращения из-за смещения средостения и в конечном счете образуется порочный круг, ведущий к летальному исходу.

Инфильтрация кровью забрюшинного пространства (забрюшинная гематома), воздействуя на находящиеся в этой области нервы и нервные сплетения, иннервирующие кишечник, ведет к парезу желудочно-кишечного тракта, что резко ухудшает состояние пациента.

Внутритканевые кровоизлияния могут приводить к компрессии сосудов и нарушению кровообращения дистальной части конечности, то есть к развитию ишемии. При повреждении крупных неспадающихся венозных стволов (яремной, подкрыльцовой и безымянной вен), мозгового синуса может происходить проникновение воздуха в кровяное русло и развитие воздушной эмболии. Поэтому при любом кровоизлиянии в ткани, полости или органы необходимо принять меры для предупреждения развития хирургической инфекции, поскольку у этих больных снижена сопротивляемость к инфекции и других неблагоприятных факторов среды. В конце разговора хотелось бы сказать, что кровотечение – не просто какое-то патологическое состояние, осложнение определенной группы заболеваний и повреждений. Кровотечение – одна из самых драматичных ситуаций в медицине, и потому занимает особое место в хирургии, да и в жизни самого пациента.

 

ЛЕКЦИЯ.

Тема: Способы временной и окончательной остановки кровотечения.

 

С древних времен люди пытались найти способы остановки кровотечения, уже тогда понимая, что кровопотеря является основной причиной смерти при ранениях и травмах. Так, еще с 1350 г. до н. э. сохранилось описание (древнеегипетским врачом Синухой) остановки кровотечения раскаленным железом при трепанации черепа. (Гиппократ) также использовал раскаленное железо для вскрытия грудной клетки больного гнойным плевритом. И в средние века использовали высокую температуру для остановки кровотечения из ран, заливая их кипящим маслом. Со второй половины XIX столетия стали широко применять для прижиганий при кровотечениях аппарат Пакелена, который в начале нынешнего столетия заменил аппарат диатермокоагуляции

Перевязку сосудов для остановки кровотечения применяли еще вIII веке до н. э. В древней Александрии. По ходу операции перевязывали сосуды в ране А. К. Цельс и К. Гален, однако затем этот метод был забыт, и только вXVI веке Амбруаз Паре вновь внедрил перевязку сосудов, и прежде всего артерий. Он же предложил во время ампутаций использовать крепкий жгут для уменьшения болей и остановки кровотечения.

В 1628 г. У. Гарвей опубликовал свою классическую работу о кровообращении человека. После этого жгут или турникет стали шире использовать для остановки артериального кровотечения, а после внедрения Ф. Эсмархом в 1873 г. резинового жгута, этот метод нашел еще более широкое применение.

В XVIII веке Дж. Хантер предложил легировать кровеносные сосуды вне раны, то есть на протяжении. Для облегчения перевязки сосудов французский хирург Ж. Пеан изготовил специальный захватывающий зажим. В дальнейшем разными авторами были предложены многочисленные варианты кровоостанавливающих зажимов. Основными принципами лечения кровотечений являются временная и окончательная остановка кровотечений, борьба с острой анемией и активация кроветворения.

Временная остановка кровотечения.

Методы временной остановки кровотечения дают возможность спасти пострадавшего от острой кровопотери. И предполагают немедленную остановку кровотечения на месте происшествия и доставку раненного в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка. Временная остановка кровотечения применяется в основном при наружном кровотечении и нередко приводит к окончательной остановке благодаря образованию тромба в поврежденном сосуде. Приемы остановки кровотечения различны, а их выбор зависит от вида поврежденного сосуда, размеров и локализации раны и ряда других причин. Каждый из методов временной остановки имеет положительные и отрицательные стороны и может

применяться как самостоятельно способ, так и в сочетании с другими методами. Во всех случаях важным моментом является иммобилизация поврежденной части тела, больному запрещаются активные движения.

 

К основным способам временной остановки кровотечений относятся следующие:

Наложение давящей повязки при кровотечении из поверхностных вен и мелких артерий, что вызывает механическое сдавление окружающих тканей и кровеносных сосудов, способствуя образованию в них тромбов.

Давящей повязкой останавливается любое кровотечение без явных признаков повреждения крупных сосудов. Метод является простым и часто применяется в клинической практике. Его желательно комбинировать с приданием поврежденной конечности возвышенного положения, что особенно эффективно при ранениях дистальных вен.

При ранениях подколенной, бедренной, плечевой и локтевой артерий нередко используют максимальное сгибание конечности в суставах. В подмышечную, локтевую, паховую, подколенную области подкладывают валик из ваты, бинта или одежды и над ним сгибают до отказа соответствующий сустав, фиксируя затем конечность в согнутом положении. Если кровотечение сильное, вначале необходимо остановить его пальцевым прижатием! проксимальнее раны.

При правильном применении этого метода артериальное кровотечение останавливается моментально, и у оказывающих помощь есть время обдумать дальнейшую тактику и способ остановки кровотечения.

При кровотечении из мягких тканей височной области или над ухом прижимают ( а.Temporalis superficialis) спереди от наружного слухового прохода. В случае ранения щеки пережимают (а. Facialis), которая пересекает нижнюю челюсть в горизонтальной ее части. Сонная артерия (а.carotis communis) прижимается пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка кнутри от средней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Подключичную артерию (а. subclavia) сдавливают прижатием ее к I ребру в точке, расположенной над ключицей и кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы. А .axillaris прижимают в подмышечной впадине к головке плечевой кости. Рука в этот момент должна быть повернута кнаружи. А.brachialis прижимают с внутренней стороны плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы. Эту артерию легче прижать к верхней или средней трети плеча. А.radialis и а.ulnaris прижимают к соответствующим костям в дистальных отделах.

Бедренную артерию (а. femoralis) легче всего прижать к горизонтальной части лобковой кости несколько к нутри от средней части паховой связки. Ее сдавливают большим пальцем или кулаком. Кроме того, бедренную артерию можно пережать и в верхней или в средней трети, прижимая к бедренной кости , но добиться при этом хорошего эффекта труднее, так как здесь артерия залегает под массивными мышцами.

А. poplitea прижимается к дистальной части бедренной кости в подколенной области при слегка согнутом коленном суставе. А. tibialis posterior прижимают

сразу же за внутренней лодыжкой, а а. dorsalis pedis на передней поверхности стопы с наружи от сухожилия разгибателя большого пальца. Наложение жгута является наиболее эффективным, но и более травматичным способом временной остановки кровотечения, который применяется, главным образом, при ранениях магистральных артерий. Жгут накладывается проксимальнее как можно ближе к месту ранения. Чаще всего используют резиновые жгуты (Эсмарха, Бира и др.), которые при наложении растягивают. При наложении жгута необходимо соблюдать ряд правил. Перед его наложением раненую конечность следует приподнять, чтобы оттекала кровь из вен, а в это время, при необходимости, артерию можно прижать к кости пальцами. Жгут накладывается на одежду или специально положенный материал (полотенце, валик из белья и т. д.), обводят несколько раз вокруг конечности и надежно закрепляют. Конечность сдавливается до прекращения кровотечения и исчезновения пульса и периферии, сдавление должно быть достаточным, но не чрезмерным.

Так, при слабо наложенном жгуте кровотечение не останавливается, а, наоборот, усиливается, так как сдавливаются вены, находящиеся поверхностно, а при чрезмерном сдавлении страдают мягкие ткани с образованием гематом и поверхностных некрозов, а также нервов, увеличивающих вероятность пареза и паралича конечности. Под жгутом, а также в сопроводительном листе необходимо указать время наложения жгута, так как держать его более 2 часов летом и 1-1,5 часов зимойнедопустимо. За это время жгут необходимо расслаблять 1-2 раз, применяя на это время пальцевое прижатие на это время. Нельзя закрывать жгут повязкой, чтобы он не был просмотрен. Конечность должна быть иммобилизирована. Раненые со жгутом эвакуируются в первую очередь, а на этапах хирургической помощи оперируются по неотложным показаниям.

В отдельных случаях при кровотечении из глубокой раны производят тугую тампонаду стерильным материалом или наложение зажима на кровоточащий сосуд. Возможно также проведение временного шунтирования сосудов полихлорвиниловым или стеклянными трубочками, которые фиксируются вместе соединения лигатурами, реконструкция кровеносных сосудов выполняется в специализированных клиниках. При кровотечении из расширенных вен пищевода для его остановки используется пищеводный зонд Блэкмора с двумя надувными баллонами для нижней части пищевода и кардиального отдела желудка.

 

Окончательная остановка кровотечения.

Методы окончательной остановки кровотечений условно подразделяются на:

·механические;

·физические (термические);

·химические;

·биологические;

·комбинированные.

Они могут быть местными, направленными на сосуды и кровоточащую раневую поверхность, и общими, влияющими на систему гемостаза. Выбор каждого метола зависит от характера кровотечения. При наружном кровотечении применяются в основном механические методы, в то время как при внутреннем все способы, включая оперативное вмешательство с применением различных методов остановки кровотечения. Окончательная остановка кровотечений производится, как правило, в лечебном учреждении.

Механические методы чаще всего применяются во время операций и при травмах. Наиболее распространенным и надежным методом остановки кровотечений является перевязка сосуда в ране. Д ля этого сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, а затем перевязывают (лигируют) шелковой, капроновой или другой нитью. Перевязать необходимо оба конца сосуда, так как может быть достаточно сильное ретроградное кровотечение. Вариантом перевязки сосуда в ране является его прошивание вместе с окружающими тканями, которые используются при невозможности изолированно захватить и выделить сосуд, а также для профилактики соскальзывания лигатур.

Перевязку сосуда на расстоянии применяют при невозможности перевязать сосуд в ране (при вторичном кровотечении из инфицированной раны вследствие аррозии сосуда), а также для предупреждения сильного кровотечения во время операции. Преимуществом этого метода является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах.

В настоящее время достаточно широко во время операций применяют клипирование сосудов – пережатие их металлическими скобками из нержавеющей стали с помощью специальных инструментов.

Кровотечение из мелких сосудов можно остановить длительным прижатием кровоостанавливающими зажимами, которые накладывают на сосуды в начале операции после разреза кожи и подкожной клетчатки, и снимая их в конце. Еще лучше этот метод сочетать с торзией (закручивание по оси) кровеносных сосудов, рассчитанное на их раздавливание и склеивание интимы, что способствует образованию в них тромбов.

Когда нет возможности применить другие методы окончательной остановки кровотечения применяют тугую тампонаду марлевым тампоном. Этот метод нужно считать вынужденным, так как при гнойных осложнениях тампон затрудняет отток раневого содержимого и может способствовать развитию и распространению раневой инфекции. В этих случаях тампоны удаляют только спустя 3 – 7 суток, чтобы не возобновилось кровотечение. Удалять их нужно медленно и очень осторожно.

Методами окончательной остановки кровотечения являются также сосудистый шов и протезирование сосудов.

В последние годы разработаны и внедрены методы эндоваскулярной эмболизации сосудов, Под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по катетеру вводят эмболы (шарики из синтетических полимерных материалов), закрывающие просвет сосуда, достигая тем самым остановки кровотечения. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.

 

Физический (термический) метод остановки кровотечения основан на использовании как высокой, так и низкой температур.

Высокая температура вызывает коагуляцию белка и ускоряет образование тромба. При кровотечениях из мышц, паренхиматозных органов, костей черепа применяют тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором (45 - 50°С). Широко используется диатермокоагуляция, основанная на применении токов высокой частоты, являющаяся основным термическим способом остановки кровотечения при повреждениях сосудов подкожно жировой клетчатки и мышц. Однако применение ее требует определенной осторожности, чтобы не вызвать ожоги и некрозы кожи. В этой связи эффективным методом остановки кровотечения, в том числе и из паренхиматозных органов, является лазерная фотокоагуляция, которая обладает рядом преимуществ перед электрокоагуляцией. Она позволяет, например, избегать пропускание электрического тока по тканям и механического контакта между ними и электродом, дозировать и равномерно распределять энергию в пределах светового пятна, а также осуществлять постоянный визуальный контроль, так как кровоточащий участок не перекрывается электродом.

Низкая температура вызывает спазм кровеносных сосудов, сокращение окружающих тканей, что способствуют образованию сгустков и тромбов. Холод применяют при подкожных гематомах, внутрибрюшных кровотечениях, когда наряду с другими методами остановки кровотечения прикладывают пузырь со льдом. Холод используют при операциях (криохирургия) на богато васкуляризированных органах (головной мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей.

 

Химические методы остановки кровотечения основаны на применении различных медикаментов, обладающих сосудосуживающим эффектом и повышающих свертываемость крови. Местное применение ряда препаратов (раствор перекиси водорода, калия пермангонат, азотнокислое серебро) может способствовать уменьшению кровотечения, но не обладает достаточной эффективностью. Для остановки язвенных кровотечений желудка и 12 – перстной кишки успешно применяется капрофер, содержащий восстановленное железо Fe³+ и &- аминокапроновую кислоту.

Наиболее часто из сосудосуживающих препаратов применяют адреналиннорадреналин, мезатон, эфедрин. В гинекологической практике при кровотечении из матки используют питуитрин, окситацин. Из средств, влияющих на свертывание крови, применяют этамзилат (дицинон). Его гемостатической эффект связан с активирующим действием на формирование тромбопластина. Кроме того, используют раствор хлористого кальция, викасол. Для профилактики кровотечений, связанных с фибринолизом, может применяться аминокапроновая кислотакак ингибитор активатора плазминогена.

 

Биологические методы остановки кровотечения основаны на использовании биологических препаратов общего и местного действия.

Общего действия:

Свежезамороженная плазма, криопреципитат (донорский препарат, содержащий белковые факторы свертывания крови), тромбоцитный препарат. Витамин Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Фибриноген, который хорошо действует при гипо – и афибриногенемии, ингибиторы протеолитическихферментов животного происхождения ( трасилол, пантрипин и др.), применяющиеся при кровотечениях, связанных с повышением активности фибринолитической системы. Сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин применяются при кровотечениях на фоне гемофилии.

Местного действия:

Применяются, как правило, при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. К этим средствам относятся: тромбин, представляющий собой сухой белковый препарат из плазмы крови донора и способствующий быстрому образованию тромба; фибринная губка, которая изготавливается из фибрина и пропитывается тромбином, она плотно прилегает к кровоточащей поверхности и создает хороший гемостаз; сухая плазма (сыворотка) имеет вид сыпучего порошка и для достижения гемостаза посыпается на кровоточащую поверхность; фибринная пена готовится из фибриногена и тромбина и также наносится на кровоточащую поверхность, фибринный порошок готовят из фибрина крови скота с добавлением антисептиков, используется в основном при кровотечениях из инфицированных ран мягких тканей и костей Желатиновая губка вызывает гемостаз преимущественно механическим путем, так как в отличие от гемостатической губки не рассасывается.

Биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы крови с добавлением желатины, кровосвертывающих и противомикробных средств, поэтому может применяться для лечения инфицированных ран.

Для усиления гемостатического эффекта различные способы остановки кровотечения комбинируют. Комбинированные методы весьма разнообразны и эффективны и на практике используются чаще всего. Кровотечение обязательный признак любой раны, любой операции, возможно травмы. Кровотечение – состояние, сейчас в настоящую минуту, угрожающее жизни больного и требующее быстрых, профессиональных действий, направленных на его остановку. Только после того, как кровотечение остановлено, можно думать, рассуждать, дообследовать и т.д. Такое возможно, только при обсалютном проффессианолизме медперсонала, основанном на хороших практических и теоретических знаниях.