При различных формах желтухи

Изменение пигментного обмена

Характер желтухи	Кровь	Моча	Кал
билирубин прямой	билирубин непрямой	уробилин	стеркобилин
Гемолитическая Паренхиматозная Механическая	нормален повышен повышен	повышен повышен нормален	повышен различен отсутствует	повышен нормален отсутствует

 

ческой желтухой попадают сначала в инфекционные больницы, где истинная причина желтухи устанавливается достаточно долго. В результате длительного желтушного периода в организме больного развиваются такие изменения, которые в полной мере могут свидетельствовать, что желтуха-симптом становится желтухой-болезнью. А поскольку все заболевания, вызывающие механическую непроходимость желчных протоков, требуют хирургического лечения, развившаяся у них желтуха - болезнь обуславливает проведение соответствующего лечения в предоперационном периоде. Знание тех изменений, которые происходят в организме больного при желтухе - болезни, позволит подготовить больного к операции, что, безусловно, улучшит результат хирургического лечения.

Вопрос о влиянии застоя желчи в желчевыводящих путях на жизнедеятельность органов и тканей организма представляет большой интерес. Еще в древности врачи обращали внимание на те изменения, которые происходили в организме больных с желтухой. Однако разработка этой проблемы стала возможна лишь в XIX в., когда были установлены химические свойства желчи, изучены механизмы желчеобразования и желчевыведения, а также определено влияние задержки желчи на отдельные органы и системы организма (К.Млодзиевский, 1848; М.Трифановский, 1875; М.Верби-цкий, 1895; П.Павловский, 1891;.В.Дитман, 1898).

В настоящее время опубликованы результаты многочисленных исследований, в которых детально описаны патологические процессы, возникающие в жизненно важных органах и системах организма при механической желтухе и во многом определяющие исходы хирургического лечения.

Система желчных протоков при механической желтухе.Развитие патологических процессов в системе внепеченочных желчных протоков, большом дуоденальном сосочке (БДС), поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке нередко приводит к механической блокаде оттока желчи в кишечник. Это сопровождается повышением давления в системе желчных протоков - желчной гипертензией. Термин "желчная гипертензия" был предложен Д.Л.Пиковским в 1964 г. и получил признание среди отечественных и зарубежных хирургов.

В.В.Виноградов (1971) выделял три степени желчной гипертензии. При гипертензии I степени давление в желчевыводящей системе вне фазы пищеварения повышено до 190 мм вод. ст. Она развивается чаще всего при функциональных расстройствах сфинктерного аппарата БДС и двенадцатиперстной кишки. Клинические проявления при ней, как правило, отсутствуют.

II степень желчной гипертензии характеризуется повышением внутрипротокового давления до 220-250 мм вод. ст. Однако и при ней имеющееся нарушение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку остается компенсированным и клинически почти ничем не проявляется.

Лишь при желчной гипертензии III степени, когда давление в желчных протоках превышает 250 мм вод. ст., наступает декомпенсация функции желчевыводящей системы, что клинически проявляется симптомом желтухи.

Желчная гипертензия приводит к расширению просвета желчных протоков, сопровождающегося утолщением их стенок. Застой желчи в системе желчных протоков часто сочетается с развитием холангита. Резкое расширение просвета желчных протоков при изменении их стенок приводит к нарушению перистальтики протоков, что, в свою очередь, усиливает застой желчи.

Развивающаяся стойкая желчная гипертензия приводит к функциональным, а затем и морфологическим изменениям в органах гепатобилиарной системы, поджелудочной железе, почках, нервной системе, а также в системе гуморальной регуляции организма.

Желчный пузырь при механической желтухе.В 1890 г. Courvoiser описал классический симптом, характеризующийся увеличением размеров желчного пузыря при механической желтухе у больного с опухолью головки поджелудочной железы. С тех пор увеличение размеров желчного пузыря считается патогномоничным симптомом механической желтухи.

Однако, как показали клинические наблюдения, увеличение размеров желчного пузыря при механической непроходимости печеночно-желчного протока оказывается возможным только в случаях, когда препятствие для оттока желчи локализуется ниже места впадения пузырного протока в печеночно-желчный проток и сохраняется проходимость пузырного протока.

Увеличению размеров желчного пузыря способствует развивающая при непроходимости желчных путей желчная гипертензия. При этом желчный пузырь переполняется желчью, стенка его резко истончается, а моторная функция ее нарушается.

Печень при механической желтухе.Застой желчи в желчевыводящей системе при сохраненных желчеобразовательной и желчевыделительной функциях печени приводит к повышению давления не только во внепеченочных желчных протоках, но и во внутрипеченочных желчных ходах. В результате этого возникают резкие морфологические изменения в печени, сопровождающиеся нарушением ее функции. Печеночная недостаточность у больных с механической желтухой до настоящего времени продолжает оставаться наиболее частым и тяжелым осложнением механической непроходимости желчных протоков и в 50% случаев является причиной смерти больных.

Многочисленные исследования ткани печени у больных с механической желтухой показали, что под влиянием желчной гипертензии происходит расширение междольковых желчных капилляров, которые сдавливают сопровождающие их кровеносные сосуды. В этих условиях уменьшается количество крови, поступающей из воротной вены к –печеночным клеткам, ухудшается их питание и возникает аноксия, что в свою очередь снижает их резистентность.

Повышение давления в желчевыводящей системе приводит к разрыву желчных капилляров и выходу желчи в периваскулярные пространства. Под химическим воздействием излившейся желчи печеночные клетки, резистентность которых снижена, погибают. В печени образуются очаги некроза.

В результате разрыва желчных капилляров составные части желчи, вышедшей в периваскулярное пространство, начинают поступать в лимфатические пути и лимфатические пространства печени, а из них - в кровь. В более поздних стадиях механической желтухи составные части желчи начинают поступать непосредственно в кровеносные капилляры печени, а из них в общий кровоток. Следствием этого является повышение концентрации билирубина в крови - гипербилирубинемия. Высокая концентрация билирубина и желчных кислот в крови оказывает токсическое влияние на ферментные системы мембран гепатоцитов, вызывая угнетение мочевиносинтезирующей функции печени, степень которой пропорциональна уровню билирубина сыворотки крови, т.е. степени блокады желчных путей.

Повышенный выход составных частей желчи в кровеносные сосуды приводит к тому, что секрет, выделяемый слизистой оболочкой желчного пузыря и желчных протоков, не окрашивается и образуется "белая желчь". "Созревание" белой желчи начинается вскоре после развития блокады желчных путей. Это явление обусловлено закономерным течением патологического процесса в печени при механической желтухе. Чем длительнее и полнее блокада желчного протока, тем белее и прозрачнее жидкость, находящаяся в его просвете, а это значит, что в печени развиваются более тяжелые дегенеративные процессы, которые порой находятся на грани обратимости. Поэтому водянку вне- и внутрипеченочных желчных протоков следует расценивать как более тяжелую форму обтурационной желтухи. Такие больные требуют особенно тщательной подготовки к операции.

Развивающаяся на фоне желчной гипертензии инфекция в желчевыводящей системе приводит к образованию абсцессов в ткани печени.

Клинические и экспериментальные исследования А.З.Ма-гомедова с соавт. (1977) показали, что через 24-48 ч после полной обтурации печеночно-желчного протока в печени развиваются небольшие изменения - некроз отдельных клеток, их мутное набухание в центральной части долек, уменьшается содержание гликогена в клетках печени. На 4-5-й день появляется выраженная зернистая дистрофия печени, местами выявляется некроз клеток. На 10-15-й день нарушается архитектоника ткани печени, определяется выраженная паренхиматозная дистрофия, большая часть клеток печени находится в состоянии некроза. Через 60-70 дней после блокады желчных протоков макро- и микроскопически определяются признаки цирроза печени.

Развивающиеся в печени морфологические изменения приводят к нарушению ее функции. Одним из проявлений нарушения функции печени является повышенная кровоточивость тканей, которая связана с нарушением свертываемости крови.

Печеночное кровообращение при механической желтухе.Многочисленные клинические и экспериментальные исследования показали, что при ранней стадии механической непроходимости желчных путей соотношение между желчными протоками и портальными венами не изменяется, нарушения венозного кровотока не происходит. В поздних стадиях механической желтухи изменяется гистологическая структура ткани печени, что приводит к нарушению внутрипеченочного кровотока. Исследования А.И.Краковского (1974) показали, что у больных с механической желтухой печеночный кровоток уменьшается более чем на 50%. Причем снижение общего печеночного кровотока находится в прямой зависимости от длительности блокады желчных путей. П.Н.Напалков (1977) отметил, что при механической желтухе нередко возникает портальная гипертензия. Портальная гипертензия усугубляет нарушения в паренхиме печени, способствует образованию асцита. Ее присоединение к механической непроходимости желчных протоков и вызвавшему ее заболеванию отрицательно сказывается на прогнозе.

Нервная система при механической желтухе.С давних пор врачи обращали внимание на то, что у больных с желтухой возникают нервно-психические расстройства, проявляющиеся в виде депрессии, психической спутанности и пр. B 1893 г. Klippel писал, что у больных с желтухой развиваются "печеночные помешательства".

В настоящее время всеми признано, что при желтухе любой этиологии в начале болезни появляются головные боли, бессонница, общее беспокойство, разбитость, апатия, головокружение. В дальнейшем могут появиться симптомы поражения центральной нервной системы, вплоть до развития коматозного состояния.

Как показали патологоанатомические исследования С.Ярошевского (1882), при повышении концентрации билирубина и желчных кислот в крови поражаются сосуды мозга. Поражение эндотелия сосудов головного мозга приводит не только к нарушению кровоснабжения его ткани, но и способствует проникновению билирубина и желчных кислот за пределы сосудов и воздействия их на ткань мозга, что также сказывается на функции клеток мозга. Все это позволило говорить о том, что при механической желтухе возникает качественно новое состояние организма, которое называют гепатоцеребральной недостаточностью (Э.И.Гальперин, 1978).

Система кровообращения при механической желтухе.В 1896 г. С.П.Боткин обратил внимание на то, что у больных с желтухой появляется брадикардия. О механизме возникновения брадикардии при желтухе имеются разные –мнения.

Так, Traube (1864), Spalitta (1894) связывают брадикардию с повышенной концентрацией билирубина и желчных кислот в крови и их влиянием на сердечную мышцу. С.П.Боткин (1888), П.А.Сорокин (1949) объясняли развитие брадикардии при желтухе действием большой концентрации билирубина и желчных кислот в крови на центр и периферические окончания блуждающего нерва. Есть работы, в которых брадикардию объясняют растягиванием стенок желчных протоков, вызванным желчной гипертензией (Ravdin J., Royster H., Sander G., 1953).

Желудочно-кишечный тракт при механической желтухе.Пищеварительные процессы при отсутствии поступления желчи в двенадцатиперстную кишку были изучены в эксперименте в лаборатории С.П.Боткина и И.П.Павлова. Так, исследования Н.Н.Кирикова (1894) показали, что при механической непроходимости желчных протоков возникает усиление секреторной деятельности желудка. В желудочном содержимом увеличиваются как общая кислотность, так и содержание свободной соляной кислоты. Это объяснялось возбуждением блуждающего нерва под влиянием циркулирующего в крови большого количества составных частей желчи.

В настоящее время установлено действие желчных кислот на функциональное состояние различных мембранных образований, что нарушает пристеночное пищеварение. Доказано (Я.В.Ганиткевич, 1977), что желчные кислоты повышают механическую и осмотическую резистентность клеток, участвующих в мембранном пищеварении, усиливают транспорт воды и глюкозы. Поэтому при нарушении поступления желчи в кишечник пищеварение, в частности гидролиз полисахаридов и утилизация глюкозы, резко нарушается (О.М.Го-рбунов, 1980). Отсутствие желчи в кишечнике приводит к развитию выраженного дисбактериоза, который характеризуется уменьшением количества анаэробов - бифидобактерий и параллельным увеличением количества аэробов - кишечной палочки, а также условно-патогенной флоры - протея, дрожжевых грибов (О.С.Шкроб с соавт.,1983). Это способствует попаданию кишечной палочки в просвет желчных протоков и развитию в них воспалительного процесса.

Поджелудочная железа при механической желтухе.Ввиду того, что между печенью и поджелудочной железой существует четкая анатомическая связь, любые патологические процессы, развивающиеся в печени, оказывают влияние на состояние поджелудочной железы.

Исследования Л.Н.Пановой (1961) показали, что при механической желтухе желчные кислоты и гепатотоксины, находящиеся в крови больного, попадают в поджелудочную железу, вызывая в ней развитие экссудативного воспаления. На фоне экссудативной фазы воспаления развивается экссу-дативно-пролиферативная фаза, протекающая с диапедезным кровоизлиянием и заканчивающаяся развитием цирроза поджелудочной железы.

Почки при механической желтухе.Исследования А.В.Ганиткевича (1980), А.Ф.Блюгера (1975), О.С.Шкроба (1976, 1982), Э.И.Гальперина (1978) показали, что при механической желтухе резко нарушается функция почек. Причиной тому являются развитие холемии, которая способствует задержке воды в тканях организма, нарушение коагулогических свойств крови, поскольку в крови увеличивается количество продуктов деградации фибрина, что ведет к отложению последнего в почечных клубочках. К тому же изменения в почках при механической желтухе связаны с гиповолемией и нарушением почечного плазмотока.

Кора надпочечников при механической желтухе.Клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что при механической желтухе возникает угнетение функционального состояния коры надпочечников, которое проявляется изменением экскреции нейтральных 17-кетостероидов (А.В.Смирнов, 1963). Степень угнетения функции коры надпочечников прямо пропорциональна продолжительности блокады желчных протоков. При этом, чем больше нарушена функция печени, тем меньше выделяется нейтральных 17-кетостероидов корой надпочечников. В результате этого нарушается белковый, углеводный и минеральный обмен, снижается устойчивость высших отделов центральной нервной системы, что приводит к ухудшению реакции охранного торможения. К тому же повышается проницаемость сосудистых стенок, ухудшается моторика желудочно-кишечного тракта.

Гуморальные регуляторные системы организма при механической желтухе.Исследования последних лет показывают, что у больных с механической желтухой нередко возникают геморрагические осложнения, тромбозы и эмболии. Главная роль в развитии этих осложнений принадлежит нарушениям со стороны так называемых гуморальных регуляторных систем организма - свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и др. (П.Н.Напалков, 1976; Б.А.Вицин, 1982; М.А.Брусницина, 1984). Расстройства микрореологии и коагулянтных свойств крови, микротромбо- и микрофибринэмболии, изменение проницаемости капилляров лежат в основе нарушения кровообращения в жизненно важных органах и являются ведущей причиной их функциональной недостаточности (Н.А.Кузнецов, 1984; В.А.Орлов, 1984).

По мнению многих авторов, у больных с механической желтухой возникают серьезные изменения в системе гемостаза, что является одной из причин развития геморрагических осложнений, проявляющихся желудочно-кишечными кровотечениями, кровотечениями в брюшную полость, носовыми, маточными кровотечениями, а также кровотечениями из операционной раны и из желчных протоков. Чем продолжительнее желтуха и выше показатели билирубина в крови, тем больше опасность развития этих осложнений.

Снижение свертываемости крови при механической желтухе обусловлено гипопротромбинемией, развивающейся в результате нарушения поступления витамина К в печень (Т.Ш.Магдиев, 1960) при синдроме паренхиматозного поражения печени (М.С.Мочабели, 1970).

В отношении изменения отдельных факторов свертывания крови при механической желтухе имеются разноречивые мнения. Отмечено как снижение концентрации фибриногена крови (А.А.Маркосян, 1966), так и повышенное или нормальное содержание его в крови (В.В.Виноградов).

А.И.Краковский (1977) отмечал, что свертываемость крови у больных с механической желтухой снижена по большинству тестов (степень тромботеста, время свертываемости крови, рекальцификации, потребления протромбина, снижение V и VII факторов, протромбиновое время, активность фибриназы).

Понижение фибринолитической активности крови при механической желтухе, как правило, сопровождается повышением концентрации фибриногена в плазме. Повышение концентрации фибриногена в плазме объясняют раздражающим влиянием постепенно возрастающего давления во внутрипеченочных желчных протоках на печеночные клетки, которые отвечают усилением выработки фибриногена (А.А.Смирнов).

Б.А.Вицин (1982) отмечает, что у больных с механической желтухой нарушение в системе гемокоагуляции проходит две фазы: фазу гиперкоагуляции, сменяющуюся при снижении функции печени фазой гипокоагуляции.

Современные представления о нарушении процессов гемокоагуляции тесно связаны с изменениями, происходящими в системе микроциркуляции, особенно если учесть, что развитие как тромбозов, так и острых фибринолитических кровотечений может протекать на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), которое начинается с агрегации форменных элементов, стаза в микрососудах (В.П.Балуда, 1979; Д.П.Павловский, 1982; М.И.Филимонов, 1982).

Н.Н.Артемова (1986) считает, что у больных с механической желтухой имеет место активация свертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой систем, которая проявляется повышением общей протеолитической активности крови и активного калликреина, снижением проферментов (за счет перехода в активную форму) и соответствующих антиферментных активностей, повышением общей антитрипсиновой и антихимотрипсиновой активности.

Повышение общей протеолитической активности при механической желтухе характеризуется вовлечением в патологический процесс всех гуморальных регуляторных систем.

Иммунологическая реактивность при механической желтухе.В работах И.М.Кунициной (1974) и А.В.Быкова (1975) отмечено, что у больных с механической желтухой наблюдается прогрессивное ухудшение показателей фагоцитарной активности лейкоцитов. Экспериментальные наблюдения О.С.Шкроба с соавт. (1981) показали, что у подопытных животных холемия приводит к явному угнетению фагоцитоза и снижению переваривающей способности нейтрофилов. Изучение показателей фагоцитоза у больных с механической желтухой выявило достоверное снижение их, особенно величины завершенности фагоцитоза.

Результаты клинико-экспериментальных исследований показали, что метаболическая и функциональная активность нейтрофилов крови изменяется под действием циркулирующих в крови составных частей желчи, которые снижают активность миелопероксидазы, являющейся одной из бактерицидных систем нейтрофилов.

Подводя итог всему изложенному выше, можно с уверенностью констатировать, что те изменения, которые происходят в организме больного при обтурации желчевыводящих протоков, сопровождающейся развитием механической желтухи, приводят к тому, что желтуха-симптом становится жел-тухой-болезнью. Это означает, что как и при любой болезни необходимо проводить комплекс лечебных мероприятий, направленных не только на ликвидацию ее причины, но и на ликвидацию тех патологических процессов, которые развиваются при ней в органах и системах больного.