При раке толстой кишки

Хирургические вмешательства

NX- до операции, поскольку состояние регионарных внутрибрюшинных лимфатических узлов оценить без операции не представляется возможным. После операции и последующего гистологического исследования лимфатических узлов в случае обнаружения метастазов обозначают NX+,а при отсутствии ихNX-.

Классификация опухоли толстой кишки по стадиям

I стадия - небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в слизистой оболочке стенки кишки и в подслизистом ее слое, без регионарных метастазов.

IIа стадия - опухоль больших размеров, занимающая меньше ½ окружности стенки кишки, не выходящая за пределы органа и не переходящая на соседние органы, без регионарных метастазов.

IIб стадия - опухоль таких же или меньших размеров с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IIIа стадия - опухоль занимает больше ½ окружности кишки, прорастает всю стенку кишки или соседнюю брюшину, метастазов нет.

IIIб стадия - опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными регионарными метастазами, или опухоль любого размера с отдаленными метастазами.

 

Международная классификация по системе TNM

 

T -первичная опухоль (категории T не определены).

N -регионарные лимфатические узлы.

M -отдаленные метастазы.

M0- нет признаков отдаленного метастазирования.

М1- имеются отдаленные метастазы.

Р- гистопатологические (определяемы после операции).

Р1- рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку толстой кишки.

Р2- рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не прорастающий в мышечный слой.

Р3- рак, инфильтрирующий мышечный слой или прорастающий до субсерозного слоя толстой кишки.

Р4- рак, инфильтрирующий серозную оболочку толстой кишки или выходящий за ее пределы.

G- деление по степени клеточной дифференнцировки.

G1- аденокарционома с высокой степенью дифференцировки клеток.

G2- аденокарционома со средней степенью дифференцировки клеток.

G3 -анапластическая карцинома.

 

Единственным методом лечения больных раком ободочной кишки является хирургическое вмешательство. Характер и объем хирургического вмешательства при раке толстой кишки определяются локализацией опухолевого процесса, макроскопическим типом роста опухоли, ее гистологической структурой, наличием или отсутствием метастазов, а также общим состоянием больного и возникающими осложнениями (перфорация опухоли, кишечная непроходимость, кровотечение).

Как при любом злокачественном опухолевом процессе, оперативные вмешательства при раке толстой кишки делятся на две группы - радикальные и паллиативные. По данным Института экспериментальной и клинической онкологии АМН РФ, радикальное оперативное лечение при раке толстой кишки оказывается возможным в 70,8% случаев.

При раке слепой и любого отдела восходящей ободочной кишки в качестве радикального оперативного вмешательства выполняется правосторонняя гемиколэктомия, которая предусматривает удаление 20-25 см подвздошной кишки (в соответствии с особенностями метастазирования опухолей этой локализации), слепой, восходящего отдела и правой половины поперечной ободочной кишки до уровня среднекишечной артерии. Вместе с кишкой иссекают задний листок брюшины с кровеносными сосудами, лимфатическими узлами и всей клетчаткой, располагающейся за ободочной кишкой единым блоком.

При локализации опухоли в области печеночного угла толстой кишки и правой трети поперечной ободочной кишки также необходимо выполнять правостороннюю гемиколэктомию, так как при этих локализациях опухоли могут быть поражены метастатическим процессом лимфатические узлы, располагающиеся по ходу всех трех толстокишечных артерий. В этом случае пересекать поперечную ободочную кишку надо по границе средней и левой ее трети.

Если небольших размеров опухоль располагается в средней трети поперечной ободочной кишки, и регионарных метастазов нет, можно выполнить резекцию поперечной ободочной кишки, отступая от края опухоли на 5-6 см в обе стороны. При этом необходимо пересечь среднюю толстокишечную артерию и вену, удалить лимфатические узлы, расположенные в брыжейке, путем иссечения последней. Однако в связи с тем, что при этой локализации опухоли часто имеют место метастазы в регионарные лимфоузлы по ходу толстокишечной артерии и в илеоцекальные лимфоузлы, лучшим вариантом операции следует также считать правостороннюю гемиколэктомию с резекцией поперечной ободочной кишки в левой ее трети.

Если опухоль локализуется в средней трети поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе толстой кишки и в нисходящем ее отделе, следует производить левостороннюю гемиколэктомию, при которой поперечную ободную кишку пересекают в средней трети. Мобилизацию левой половины толстой кишки производят до подвижной части верхней трети сигмовидной кишки с пересечением левой толстокишечной артерии, рассечением и иссечением листка задней брюшины с расположенными там лимфатическими узлами и забрюшинной клетчаткой одним блоком. При раке проксимального отдела сигмовидной кишки, если опухоль небольших размеров и нет метастазов в лимфоузлы, можно выполнить резекцию сигмовидной кишки.

Во время операции необходимо тщательно соблюдать правила абластики. Линия пересечения кишки должна находиться в пределах здоровых тканей (не менее 5-7 см от опухоли). В случаях инфильтративной формы опухолевого роста это расстояние должно быть увеличено в пределах разумного радикализма. Если опухоль прорастает в соседние органы, но метастатический процесс не выявлен, необходимо выполнение комбинированных операций - резекции пораженных органов.

При наличии неоперабельной стадии опухолевого процесса, сопровождающегося явлениями хронической кишечной непроходимости или хронического кровотечения, показано выполнение паллиативных вмешательств - наложения обходного анастомоза или паллиативной резекции участка кишки с опухолью. Как крайний вариант паллиативного вмешательства может быть выполнено формирование наружной цекостомы.

Если опухолевый процесс в толстом кишечнике сопровождается развитием острых осложнений (перфорации стенки кишки в зоне расположения опухоли и развития перитонита, острой кишечной непроходимости), а по стадии заболевания случай оказывается операбельным, хирургическое вмешательство следует расчленить на два этапа для предупреждения опасности несостоятельности швов межкишечного анастомоза. Следует отметить, что двухмоментные операции чаще выполняются при локализации опухолевого процесса в левой половине толстой кишки. На первом этапе выполняется минимальное вмешательство, направленное на устранение осложнения опухолевого процесса и создание условий для наружного отведения кишечного содержимого. После соответствующей подготовки больного выполняется второй этап - радикальное оперативное вмешательство.

Одним из вариантов двухмоментной резекции толстого кишечника является способ Mikulicz (1902), суть которого заключается в следующем. Пораженный опухолью участок кишки мобилизуется с клиновидным иссечением брыжейки. Весь отрезок кишки, подлежащий удалению, выводится за пределы брюшной полости. Приводящая и отводящая петли кишки сшиваются между собой двумя рядами швов и в виде шпоры подшиваются к брюшине таким образом, чтобы большая часть ее располагалась в брюшной полости. Рана брюшной стенки выше и ниже шпоры ушивается наглухо. Через 2-3 дня выведенную петлю кишки вместе с опухолью резецируют. Отводящий конец кишки перевязывают прочной лигатурой, а приводящий используют для отведения кишечного содержимого. Через 10-14 дней выполняется второй этап операции, который сводится к восстановлению проходимости кишечной трубки.

В 1928 г. И.И.Греков предложил способ двухмоментной резекции толстой кишки, который сочетает в себе принцип наружного и внутреннего отведения кишечного содержимого. Суть его заключается в том, что после мобилизации участка кишки, пораженного опухолью, накладывается боковой анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки. Участок кишки с опухолью выше анастомоза резецируют. После этого отводящий участок кишки ушивается, а приводящий выводится наружу в виде одноствольного кишечного свища.

При раке сигмовидной кишки, осложненном кишечной непроходимостью, Hartmann (1922) предложил свой вариант двухмоментной операции резекции толстой кишки. При этом варианте на первом этапе производится резекция пораженного отрезка толстой кишки с удалением регионарных лимфоузлов в пределах пересечения сигмовидных сосудов. Дистальный конец кишки зашивается наглухо, а проксимальный выводится наружу в виде одноствольного кишечного свища (противоестественного заднего прохода) через отдельный разрез в левой подвздошной области. Восстановление непрерывности толстой кишки откладывается на неопределенный срок, который зависит от состояния больного и уверенности в полном отсутствии отдаленных метастазов.

Исходы оперативного вмешательства при раке толстой кишки во многом зависят от предоперационной подготовки толстого кишечника. Если операция производится в плановом порядке, и у больного нет симптомов кишечной непроходимости, предоперационную подготовку кишечника начинают за несколько дней до операции. Больному назначают 5% раствор сернокислой магнезии до 300 мл в сутки или вазелиновое масло по 120-150 мл в сутки. Наряду с этим с целью профилактики инфекционных осложнений внутрь назначают энтеросептол в течение 7-10 дней.

За 3-4 дня до операции назначается бесшлаковая диета. За 2 суток до операции начинают механическую подготовку кишечника, ставя больному очистительную клизму. При этом внутрь больному дают колимицин по 0,5-1,0 через 6 ч в течение 2 суток. Очистительная клизма ставится вечером и утром перед операцией. Вариантов предоперационной подготовки толстого кишечника много. Они зависят от опыта работы клинического учреждения.