Толстого кишечника

Хирургия рака

Лекция 16

Рак толстой кишки занимает 3-4 место среди злокачественных образований всего желудочно-кишечного тракта, пропуская вперед злокачественные образования, локализующиеся в желудке, пищеводе и прямой кишке. По данным Б.Л.Бронштейна, правая половина толстой кишки поражается злокачественным процессом в 36,6%, левая - в 42,7% случаев. Если говорить о более точной локализации опухоли, то чаще всего она локализуется в слепой и сигмовидной кишках. При этом явления непроходимости чаще сопровождают опухолевый процесс, локализующийся в левой половине толстой кишки, что обусловливает госпитализацию этих больных в общие хирургические отделения, а не в онкологические стационары.

Что касается патологической анатомии, то среди злокачественных образований толстой кишки рак составляет 98-99%, саркома - 1-2%.

В правой половине толстой кишки и в поперечной части ободочной кишки макроскопически рак имеет экзофитную форму и внешне напоминает полип, имеющий широкую, но короткую ножку, и бугристую поверхность. Экзофитные опухоли правой половины толстой кишки обычно располагаются в слизистой оболочке кишки, в подслизистом слое, но редко проникают в мышечный слой. Эти опухоли основной своей массой обращены в просвет кишки и занимают только часть кишечной стенки по ее окружности, а остальная ее часть свободна от опухолевого процесса, что объясняет тот факт, что непроходимость кишечной трубки при раке этой локализации встречается редко.

В левой половине толстой кишки чаще встречается инфильтрирующий рост опухоли, которая имеет язвенную, эндофитную форму. При этом опухоль обычно циркулярно поражает стенку кишки и располагается в слизистой оболочке кишки, изъязвляя ее, или в подслизистом слое. При поражении подслизистого слоя кишки опухоль циркулярно суживает ее просвет, вызывая непроходимость толстой кишки.

Среди раков толстой кишки основное место по микроскопической картине занимает аденокарцинома (60-70%). В 10-12% случаев имеет место солидный рак, и в 12-15% случаев - слизистый рак.

Рак ободочной кишки может выходить за пределы органа, прорастая в окружающую клетчатку или соседние органы, что наблюдается в 18,2-21,4% случаев. Эндофитные опухоли почти вдвое чаще инфильтрируют окружающие кишку органы и ткани по сравнению с экзофитными. При экзофитной опухоли макроскопическая и микроскопическая границы часто совпадают, или микроскопическая граница отстоит от макроскопической на 0,5-1 см. При эндофитных опухолях эти границы никогда не совпадают и отстоят друг от друга на расстоянии 1,5-2 и более см.

На выбор объема оперативного вмешательства во многом влияет не только характер роста опухоли в пределах стенки кишки, но и распространение опухоли по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Основным путем метастазирования опухоли толстой кишки является лимфогенный. Степень и интенсивность регионарного метастазирования зависят от макроскопического типа роста опухоли, ее гистологического строения и степени инвазии стенки кишки. Метастазы рака толстой кишки обнаруживают у 39,6% больных. При этом эндофитная форма опухоли сопровождается метастазированием в регионарные лимфатические узлы в 48,4%, а экзофитная - в 20% случаев.

Регионарные лимфатические узлы ободочной кишки располагаются вдоль артериальных аркад в несколько рядов, соответственно артериям, отходящим от верхней и нижней брыжеечных артерий.

Первым лимфатическим барьером являются лимфатические узлы, расположенные по стенке кишки, по внутреннему или брыжеечному ее краю. Вторым барьером служат околоободочные лимфатические узлы, находящиеся вдоль артериальной аркады первого порядка. Выносящие лимфатические сосуды из первого и второго барьеров направляются в промежуточные лимфатические узлы, расположенные вблизи правой, средней и левой толстокишечной артерий. Выносящие сосуды из этой группы узлов впадают в главную группу лимфатических узлов в корне брыжейки поперечной ободочной кишки. Большинство лимфатических сосудов, отводящих лимфу с раковыми клетками от восходящей части ободочной кишки и большей правой части поперечной толстой кишки несут лимфу в лимфатические узлы, расположенные по ходу ствола и ветвей верхней кишечной артерии, а затем в лимфатические узлы, находящиеся в корне брыжейки толстой кишки.

Лимфоотток от слепой кишки осуществляется в сторону лимфатических узлов, расположенных по ходу подвздошно-ободочной артерии, а далее - в центральную группу лимфатических узлов. В эти же лимфатические узлы притекает лимфа и от узлов корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Из лимфатических узлов центральной группы лимфа оттекает в парааортальные лимфатические узлы. При раке слепой кишки особое внимание следует обратить на удаление группы лимфатических узлов в месте впадения подвздошной кишки в слепую по ходу подвздошно-ободочной артерии.

Лимфатические сосуды, выносящие лимфу от левой половины толстой кишки, идут по ходу кровеносных сосудов к главной группе лимфатических узлов, расположенных в области ствола нижней брыжеечной артерии.

Регионарные лимфатические узлы левой половины поперечной части ободочной кишки и селезеночного угла толстой кишки расположены у места отхождения восходящей ветви левой ободочной артерии. Отток лимфы из них осуществляется в главную группу лимфатических узлов, расположенную в области ствола нижней брыжеечной артерии, а далее - в парааортальные лимфатические узлы.

Для выбора оптимальных методов лечения больных со злокачественными опухолями, организации единичного учета и оценки отдаленных результатов их лечения существует классификация рака ободочной кишки по стадиям (отечественная) и международная классификация по системе TNM.