Хирургическое лечение

Консервативная терапия

1. Госпитализация в хирургическое отделение.

2. 3 типа тактики хирурга:

a) активная - должна быть предприняты по отношению к больному в признаками перитонита;

b) выжидательная;

c) активно-выжидательная - используется чаще всего:

i) больной м.б. подвергнут экстренному оперативному вмешательству, если есть признаки перитонита, что говорит о деструкции пузыря,

ii) если больному назначена консервативная терапия: покой, голод, холод на правое подреберье, паранефральная блокада, в/в инфузия, спазмолитики, анальгетики, антибиотики широкого спектра, с одновременным обследованием и наблюдением, но симптомы ОХ не купируются, то тогда показано проведение срочной операции (1-2-е сутки);

iii) больные, которые получали вышеописанное консервативное лечение, и симптомы ОХ у них регрессировали, могут быть прооперированы по их согласию на 5-7-й день

Показания

1. Деструктивные формы холецистита и безуспешное консервативное лечение являются показанием к срочной операции, которая выполняется в ближайшие 24-48 часов.

2. Развитие перитонита и безуспешность консервативного лечения являются показаниями к экстренной операции

3. Развитие холецистопанкреатита, при наличии камней в желчном пузыре, является показанием к ранней отсроченной операции.

Виды хирургического лечения

1. Холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных путей.

2. Холецистостомия - в настоящее время ее используют редко.

3. Пункция и дренирование желчного пузыря, особенно показано для пожилых больных с высоким операционным риском.

Методы интраоперациооной ревизии внепеченочных желчных путей

1. Визуально пальпаторно. В норме диаметр холедоха составляет до 0,5 см., а при наличии конкремента он увеличивается в размерах, и может пальпироваться камень в просвете.

2. Дебитманометрический метод. С помощью манометра измеряют исходное давление в холедохе, которое в норме должно быть не более 180 мм водного столба. В норме за 1 минуту через холедох проходит до 15-20 мл жидкости.

3. Инструментальная ревизия холедоха зондом.

4. Трансэлюминация - под печеночно-двенадцатиперстную связку подводят источник красного света, и на общем красноватом фоне тканей выявляются темноватые пятна конкрементов. Малоинформативна при мелких камнях, их локализации в терминальном отделе общего желчного протока.

5. Интраоперационная холангиография.

6. Фиброхоледохоскопия.

Особенности оперативной техники при холедохолитиазе

1. Производят супрадуоденальную холедохотомию и удаление конкрементов специальными приборами, после чего производят холангиографию или фиброхолангиоскопию. Операцию можно завершить или наложением глухого шва, или лучше провести временное дренирование через культю пузырного протока, или через холедохотомическое отверстие Т-образным дренажем Кера.

 

Механическая желтуха

Развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей и причинами ее являются:

1. Холедохолитиаз или желчно-каменная болезнь.

2. Стриктура протоков после холецистэктомии.

3. Опухоль головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

4. Врожденные атрезии желчевыводящих протоков.

5. Паразитарные инвазии (описторхоз, лямблиоз)