Хирургическое лечение
Консервативная терапия
1. Госпитализация в хирургическое отделение.
2. 3 типа тактики хирурга:
a) активная - должна быть предприняты по отношению к больному в признаками перитонита;
b) выжидательная;
c) активно-выжидательная - используется чаще всего:
i) больной м.б. подвергнут экстренному оперативному вмешательству, если есть признаки перитонита, что говорит о деструкции пузыря,
ii) если больному назначена консервативная терапия: покой, голод, холод на правое подреберье, паранефральная блокада, в/в инфузия, спазмолитики, анальгетики, антибиотики широкого спектра, с одновременным обследованием и наблюдением, но симптомы ОХ не купируются, то тогда показано проведение срочной операции (1-2-е сутки);
iii) больные, которые получали вышеописанное консервативное лечение, и симптомы ОХ у них регрессировали, могут быть прооперированы по их согласию на 5-7-й день
Показания
1. Деструктивные формы холецистита и безуспешное консервативное лечение являются показанием к срочной операции, которая выполняется в ближайшие 24-48 часов.
2. Развитие перитонита и безуспешность консервативного лечения являются показаниями к экстренной операции
3. Развитие холецистопанкреатита, при наличии камней в желчном пузыре, является показанием к ранней отсроченной операции.
Виды хирургического лечения
1. Холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных путей.
2. Холецистостомия - в настоящее время ее используют редко.
3. Пункция и дренирование желчного пузыря, особенно показано для пожилых больных с высоким операционным риском.
Методы интраоперациооной ревизии внепеченочных желчных путей
1. Визуально пальпаторно. В норме диаметр холедоха составляет до 0,5 см., а при наличии конкремента он увеличивается в размерах, и может пальпироваться камень в просвете.
2. Дебитманометрический метод. С помощью манометра измеряют исходное давление в холедохе, которое в норме должно быть не более 180 мм водного столба. В норме за 1 минуту через холедох проходит до 15-20 мл жидкости.
3. Инструментальная ревизия холедоха зондом.
4. Трансэлюминация - под печеночно-двенадцатиперстную связку подводят источник красного света, и на общем красноватом фоне тканей выявляются темноватые пятна конкрементов. Малоинформативна при мелких камнях, их локализации в терминальном отделе общего желчного протока.
5. Интраоперационная холангиография.
6. Фиброхоледохоскопия.
Особенности оперативной техники при холедохолитиазе
1. Производят супрадуоденальную холедохотомию и удаление конкрементов специальными приборами, после чего производят холангиографию или фиброхолангиоскопию. Операцию можно завершить или наложением глухого шва, или лучше провести временное дренирование через культю пузырного протока, или через холедохотомическое отверстие Т-образным дренажем Кера.
Механическая желтуха
Развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей и причинами ее являются:
1. Холедохолитиаз или желчно-каменная болезнь.
2. Стриктура протоков после холецистэктомии.
3. Опухоль головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
4. Врожденные атрезии желчевыводящих протоков.
5. Паразитарные инвазии (описторхоз, лямблиоз)