Лекция 4. ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ.
Хронический сиалоаденит.
Виды .
1\Первичный.
2\ Вторичный \ встречается реже и является часто переходом острого процесса в хронический \.
У Серова В.В.- межуточный и особые формы при синдроме Шегрена и б-ни Микулича. В стоматологии есть ещё паренхиматозный хр. сиалоаденит.
Первичный хронический сиалоденит.
Выделяют 4 формы :
1\ паренхиматозный ;
2\ интерстициальный;
3\ хронический сиалоаденит;
4\ калькулезный.
Патоморфологические изменения при разных формах хронического сиалоаденита.
Паренхиматозный сиалоаденит. Проявления:
- лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы.
Интерстициальный сиалоаденит. Проявления:
- лимфогистиоцитарная инфильтрация;
- фиброзирование стромы;
Хронический сиалоаденит. Проявления:
- лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы;
- фиброзирование стромы;
- поражения протоков \ ретенционные кисты, сужения просветов, камни , самопроизвольное выделение секрета.
Хронический калькулезный сиалоаденит. Проявления:
- хроническое воспаление \ фон \ ;
- камни в просвете протоков.
ЭТО СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ!!!!!!!!!!!
Патоморфологическая динамика изменений хронического сиалоаденита сводится к следующему .
На первых этапах болезни видимых изменений размеров органа не отмечается.
В последующем слюнные железы увеличиваются, в них появляются бугристые образования, которые имитируют опухолеподобные процессы.
Это есть псевдоопухоль слюнной железы.
Течение болезни длительное, волнообразное. Оно характеризуется сменой периодов обострения и стабилизации .
Лечение. Должно быть активным, поскольку самоизлечения не наблюдается. Оно включает и консервативные, и оперативные способы воздействия на патологический процесс.
По международной гистологической классификации №5 \ ВОЗ, 1971\ выделено 4 группы опухолей и опухолеподобных процессов одонтогенного происхождения.
1\Опухоли и опухолеподобные процессы, связанные с одонтогенным
аппаратом.
2\ Опухоли и опухолеподобные процессы, связанные с костью.
3\ Эпителиальные кисты.
4\ Неклассифицированные поражения.
1\ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ, СВЗЯЗАННЫЕ
С ОДОНТОГЕННЫМ АППАРАТОМ.
Выделяют 2 группы опухолей данного класса.
1\ Доброкачественные.
2\ Злокачественные.
1\ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ.
В список этой группы включено 14 разновидностей опухолей.
1\ Амелобластома.
2\ Обызвествляющаяся эпителиальная одонтогенная опухоль.
3\ Амелобластическая фиброма.
4\ Аденоматоидная одонтогенная опухоль \ аденоамелобластома \.
5\ Обызвествляющаяся одонтогенная киста.
6\ Дентинома.
7\ Амелобластическая фибро-одонтома.
8 \ Одонтоамелобластома.
9\ Сложная одонтома.
10\ Смешанная одонтома.
11\ Фиброма \ одонтогенная фиброма \.
12\ Миксома \ миксофиброма\.
13\ Цементомы:
1\ доброкачественная цементобластома
\ истинная цементома \;
2\ цементирующая фиброма;
3\ периапикальная цементная дисплазия
\ периапикальная фиброзная дисплазия \;
4\ гигантоформная цементома
\ семейные множественные цементомы \.
14\ Меланотическая нейроэктодермальная опухоль у новорожденных
\ меланотическая прогонома; мелано-амелобластома\.
Источниками доброкачественных одонтогенных опухоляей являются
4 клетки : амелобласт, одонтобласт, цементобласт, меланоцит \нейроэтодермальная клетка \ .
Амелобласт является источником 5 опухолей \ 1, 2, 3, 4, 5 по списку \;
одонтобласт 5 опухолей \ 6, 9, 10, 11, 12 по списку \;
амелобласт + одонтобласт 2 опухолей \ 7, 8 по списку \;
цементобласт одной опухоли \ 13 по списку \;
меланоцит одной опухоли \ 14 по списку \.
Наибольшие трудности для понимания и усвоения представляет группа амелобласта. Для облегчения восприятия можно рекомендовать следующее. Выделить из списка этой группы одну опухоль – амелобластому. И считать ее основным вариантом, в котором гармонично представлены все компоненты. А остальные 4 опухоли считать разновидностью основного варианта . В каждом из них есть свои отличительные особенности . В одном отмечается усиленное обызвествление; в другом - обызвествление и кистозное перерождение; в третьем – усиленное фиброзирование; в четвертом - аденоидное \ железистоподобное \ строение.
И тогда названия этих опухолей можно обозначить следующим образом:
1\ амелобластома;
2\ амелобластома с обызвествлением;
3\ кистозная амелобластома с обызвествлением ;
4\ амелобластическая фиброма;
5\ аденоамелобластома.
Клинико- морфологическая характеристика доброкачественных
одонтогенных опухолей.
1\ Амелобластома \син. адамантинома \.
Возраст. 20 – 50 лет.
Локализация. Чаще большие коренные зубы нижней челюсти, реже – верхняя челюсть.
Рост. Медленный, местнодеструирующий. На поздних стадиях имеют место деформация лицевого скелета или проникновение опухоли в орбиту и носоглотку.
Рентгеновская картина . Пчелиные соты.
Макроскопическая картина. Веретенообразное вздутие кости. Опухоль мягкая, режется ножом. На разрезе обнаруживаются кисты.
Микроскопическая картина. Выделяют 2 типа опухоли:
1\ фолликулярный;
2\ плеоморфный.
Фолликулярный тип.
Морфологическая картина: островки \ фолликулы \ опухолевых клеток в
строме.
Строение островков:
центр представлен полигональными клетками,
напоминающими клетки пульпы;
периферия - чаще высокими цилиндрическими клетками.
Особенности трансформации центральных клеток:
- плоскоклеточная метаплазия;
- гранулярноклеточные изменения;
- иногда их некроз и формирование эозинофильных
масс.
Плеоморфный тип.
Морфологическая картина: эпителиальные тяжи на фоне скудно представленной стромы.
Особенности трансформации опухоли:
- склонность к кистообразованию;
- плоскоклеточная метапалазия;
- гранулярноклеточные изменения;
- гиалиноз соединительной ткани.
2\ Обызвествляющаяся эпителиальная одонтогенная опухоль.
Локализация. Нижняя челюсть.
Рост. Местнодеструирующий.
Особенности:
- связь с коронкой непрорезавшегося зуба;
- наличие амилоидоподобных структур;
- склонность к обезыствлению.
3\ Амелобластическая фиброма.
Возраст. 15 –25 лет.
Пол. Чаще мужской.
Локализация. Нижняя челюсть.
Морфологические особенности:
- мягкая консистенция;
- небольшие комплексы высокого или кубического эпителия, напоминающие клетки островков \ фолликулов \ амелобластомы;
- выраженный фиброз и гиалиноз стромы.
4\ Аденоматоидная одонтогенная опухоль \ адено-амелобластома \ .
Особенности:
- связь с непрорезавшимся зубом;
- микроскопическая картина представлена эпителиальными комплексами;
- кистами;
- ШИК положительными массами в просветах и вокруг эпителиальных образований;
- скоплениями бесформенной ацидофильной массы в строме;
- очагами диспластического дентина;
- иногда участками обызвествления стромы.
5\ Обызвествляющаяся одонтогенная киста.
Особенности:
- опухоль имеет вид кисты, в центре которой отмечаются скопления клеток теней \ погибшие амелобласты\, а на периферии – два ряда клеток \ внутренний ряд формируют полигональные клетки \одонтобласты \, наружный \ периферический\ ряд цилиндрические клетки \ амелобласты\;
- строма вокруг кисты образована коллагеновыми волокнами, в которой находятся фибробласты и скопления извести.
6\ Дентинома.
Имеет хаотичное строение. Компоненты опухоли:
- тяжи и ячейки одонтогенного эпителия;
- незрелая соединительная ткань;
- диспластический дентин.
Встречается очень редко.
7\ Амелобластическая фибро-одонтома.
Строение. Морфологическая картина амелобластической фибромы плюс очаги эмали и дентина.
8\ Одонто-амелобластома.
Строение. Морфологическая картина амелобластической фибромы и вкрапления эмали и дентина.
9\ Сложная \ комплексная одонтома\.
Возникает при нарушении развития зубов. Строение характеризуется наличием всех компонентов зуба, но все они хаотично расположены.
Возраст. Лица моложе 20 лет.
Локализация. Премоляры и моляры.
Рентгенологическая картина. Очаги остеопороза.
Морфологическая картина. Особенности:
- наличие тканей зуба разной степени дифференцированности;
- хаотичное расположение компонентов зуба;
- непропорциональные размеры компонентов зуба.
10\ Смешанная одонтома.
По морфологической картине напоминает сложную одонтому. Однако имеет и отличительные особенности. Это:
- более упорядочное расположение компонентов зуба;
- наличие нескольких типичных зубных зачатков.
11\ Одонтогенная фиброма.
Источник: мезенхимальная дентальная ткань.
Особенности: связь с корнем или коронкой зуба.
Макроскопическая картина. Плотный узел. Но при миксоматозе он может размягчаться.
Микроскопическая картина. Компоненты:
- примитивная соединительная ткань;
- эпителиальные комплексы;
- иногда цементоподобные структуры.
Рост. Медленный.
12\ Миксома.
Возраст. 10 – 30 лет.
Локализация. Чаще нижняя челюсть.
Рост. Зависит от степени миксоматоза \ ослизнения \. При скоплении больших масс слизи рост опухоли быстрый.
Макроскопическая картина. Желтовато-белая слизистая ткань в капсуле или без капсулы.
Микроскопическая картина. Компоненты:
- звездчатые фибробласты;
- коллагеновые волокна;
- озера слизи.
Клинические особенности. Из-за наличия слизи трудно удаляется. Поэтому возможны рецидивы.
13\ Цементомы.
1\ Доброкачественная цементобластома
\ истинная цементома \.
Локализация. Коренные зубы нижней челюсти.
Макроскопическая картина. Легко вылущивающийся узел.
Микроскопическая картина. Компоненты:
- цементоподобная ткань, образующая структуры подобные костным балкам;
- немного фиброзной ткани.
По своему строению опухоль напоминает остеоид-остеому или остеобластому, иногда - остеосаркому. Но это доброкачественная опухоль. Она не дает рецидивов при полном удалении.
2\ Цементирующая фиброма.
Микроскопическая картина. Компоненты:
- клеточная фиброзная ткань;
- мелкие очажки цементоподобной ткани \ цементикли \.
Динамика: мелкие цементикли – слияние в крупные и очень крупные островки цементоподобной ткани.
3\ Периапикальная цементная дисплазия
\ периапикальная фиброзная дисплазия \.
Морфологическая картина опухоли представлена балочными структурами, напоминающими неполноценную фиброзную кость.
4\Гигантоформная цементома
\ семейные множественные цементомы \.
Отличительные особенности:
- множественные опухолевые очаги в челюсти;
- распространение на большие пространства челюсти;
- деформация челюсти;
Микроскопическая картина опухоли представлена большими скоплениями бесклеточного цементного вещества.
14\ Меланотическая нейроэктодермальная опухоль у новорожденных
\ меланотическая прогонома, мелано-амелобластом \.
Возраст. Ранний детский.
Локализация. Передний отдел нижней челюсти.
Клинические особенности. Смещение зубов.
Микроскопическая картина. Компоненты:
- эпителиоподобные клетки, содержащие меланин;
- лимфоцитоподобные клетки.
Опухоль имеет особый гистогенез: её клетки являются клетками нервного гребешка. Они не относятся к одонтогенному эпителию.
2\ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ.
К ним относятся 2 группы опухолей:
1\ одонтогенный рак;
2\ одонтогенная саркома.
1\ Одонтогенный рак.
Варианты:
1\ злокачественная амелобластома;
2\ первичный внутрикостный рак;
3 \ другие карциномы.
2\ Одонтогенная саркома. Варианты:
1\ амелобластическая фибросаркома;
2\ амелобластическая одонтосаркома.
1\ Одонтогенные раки.
1\ Злокачественная амелобластома.
Микроскопическая картина представлена комплексами атипичных клеток, формирующих фолликулы или структуры, характерные для плоскоклеточного рака. Отмечается большое количество митозов.
2\ Первичный внутрикостный рак.
Гистогенез: остатки одонтогенного эпителия в костной ткани.
По микроскопической картине опухоль напоминает злокачественную амелобластому.
2\ Одонтогенная саркома.
1\ Амелобластическая фибросаркома.
Это малигнизированная фиброзная ткань амелобластомы.
Микроскопическая картина. Компоненты:
- саркомоподобная ткань;
- эпителиальные структуры амелобластического типа.
2\Амелобластическая одонтосаркома.
Особенности патоморфологии:
- гистологическая картина амелобластической фибросаркомы;
- включения диспластического дентина и эмали в ткань
опухоли.
2\ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ, СВЯЗАННЫЕ С
КОСТЬЮ.
Выделяют 2 группы патологии этого класса.
1\ Остеогенные опухоли.
2\ Неопухолевые костные поражения.
1\ Остеогенные опухоли.
Наиболее частой опухолью данного класса является оссифицирующая фиброма \ фибро-остеома\.
Макроскопическая картина: плотный узел.
Микроскопическая картина. Компоненты:
- фиброзная ткань;
- остеоидная ткань \ неполноценные костные балки\.
2\ Неопухолевые костные поражения.
Варианты.
1\ Фиброзная дисплазия.
2\ Херувизм.
3\ Центральная гигантоклеточная гранулема.
4\ Аневризматические костные кисты.
5\ Простая костная киста \ травматическая,
\ геморрагическая \ .
1\ Фиброзная дисплазия.
Суть процесса: замещение костной ткани на фиброзную.
Проявления: размягчение челюсти.
2\ Херувизм.
Проявления:
- множественные очаги врожденной фиброзной дисплазии костной ткани лицевого скелета;
- аномалии развития лицевого скелета, в том числе верхней и нижней челюстей.
Макроскопическая картина: различные виды уродливого развития лица.
Микроскопическая картина. Компоненты:
- очаги фиброзной дисплазии костной ткани;
- сосудистые полости в костной ткани;
- наличие гигантских клеток и фибробластов в фиброзной ткани.
3\ Центральная гигантоклеточная гранулема.
Микроскопическая картина потологии сходна с остеобластокластомой.
Макроскопичекая картина: очаги разрушения костной ткани
4\ Аневризматическая костная киста.
Это полость , отграниченная стенкой кровеносного сосуда.
5\ Простые костные кисты.
Травматическая. Возникает после механического разрушения костной ткани. Особенности: стенка ее представлена грануляционной и фиброзной тканью.
Геморрагическая. Развивается в области гематомы. Особенности: в полости находятся остатки крови, окруженные фиброзной капсулой.
3\ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КИСТЫ.
Эпителиальные кисты подразделяются на одонтогенные и неодонтогенные .
Одонтогенные кисты:
1\ примордиальная;
2\ гингивальная;
3\ прорезывающаяся;
4\ дентальная.
Неодонтогенные кисты:
1\ носо-небная;
2\ глобуло-максилярная;
3\ носо-губная;
4\ воспалительная \ радикулярная \.
Одонтогенные кисты.
1\ Примордиальная. Источник: зачаток зуба.
Морфология. Компоненты:
- эпителиальная выстилка \ 5- 6 слоев
плоского эпителия\;
- фиброзная капсула.
Особенности: связь с зубом.
2\ Гингивальная. Источник: остаток эпителия десны.
Морфология: полость, выстланная ороговевающим плоским
эпителием.
3\ Прорезывающаяся. Отмечается у детей при прорезывании зубов.
Морфология: киста, расположенная под слизистой десны и
выстланная уплощенным неороговевающим эпителием.
4\ Дентальная. Источник: эмалевый орган непрорезавшегося зуба.
Морфология: обычная.
Неодонтогенные кисты.
1\ Носо-небная.
Источник: резцовый канал
Локализация: передний отдел верхней челюсти.
2\ Глобуло-максилярная.
Источник: носо-небный проток.
Локализация: задние отделы верхней челюсти.
3\ Назо-лабиальная.
Источник: носо-губный проток.
Локализация: передний отдел верхней полости \преддверие
полости рта \.
Морфология всех трех видов кист типичная. Это полости, выстланные цилиндрическим эпителием.
4\ Радикулярная \ воспалительная \ киста. По Серову В.В. – это тоже одонтогенная киста воспалительной природы.
Происхождение : финальная стадия хронического периодонтита.
Особенности: связь с корнем зуба; извлекается вместе с корнем зуба.
Макроскопическая картина: серо- желтого цвета узелок.
Микроскопическая картина.
Полость кисты: скопления холестерина.
Стенка кисты.
Компоненты:
- грануляционная ткань, в которой находятся
ксантомные клетки, лимфоциты, плазмоциты,
гиалиновые тельца \ внутренний слой \;
- фиброзная капсула \ наружный слой \.