Мочегонные средства (диуретики).

Используются преимущественно для выведения жидкости из организма, также для снижения АД (препараты первого ряда), для экстренного выведения химических веществ (при отравлениях).

Физиологические регуляторы диуреза:

  • на дистальные извитые канальцы и начальную часть собирательных трубочек действует алдьдостерон (реабсорбирует Na+, выводит K+)
  • на собирательные трубочки действует вазопрессин – АДГ (реабсорбция H2O)
  • ПНФ (предсердный натрийуретический фактор)

o снижает реабсорбцию Na+ и соответственно H2O

o способствует вазодилятации афферентных артериол (капилляров) – действует на фильтрацию и суженные выносящие сосуды

o в 20 р активнее фуросемида

  • PG-E2α, F2α

o выделяются в ответ на введение вазоконстрикторов

o вызывают расширение сосудов

o снижают реабсорбцию Na+, Cl-

o снижают действие вазопрессина

o действуют на восходящую часть петли Генле

Максимальный эффект может быть получен посредством влияния на процесс реабсорбции, т.е. эффективны те ЛВ, которые влияют на реабсорбцию Na+, Cl+, H2O.

Классификация:

I. диуретики, оказывающие прямое влияние на функцию эпителия почечных канальцев 1.вещества, содержащие сульфаниламидную группировку a) тиазиды · дихлотиазид · циклометиазид
b) соединения различной структуры («нетиазидной») · фуросемид · клопамид · оксодолин · индапамид (арифон)
2.производные дихлорфеноксиуксусной кислоты · кислота этакриновая
3.ксантины · эуфиллин
4.производные птеридина · триамтерен
5.производные пиразиногуанидина · амилорид
II. антагонисты альдостерона · спиронолактон
III. осмотически активные диуретики · маннит · мочевина

Дихлотиазид

  • используется при ХСН, глаукоме, артериальной гипертензии (с другими ЛВ)
  • действует в области дистальных извитых канальцев, снижает реабсорбцию Na+, Cl-
  • влияет на проксимальные канальцы – снижает котранспорт Na и Cl
  • хорошо всасывается в ЖКТ, максимальный эффект через 30-60 мин, время действия 8-12 ч (назаначается 1 р в сутки), назначается с утра
  • используют при гиперкальциурии (при нарушении образования паратгормона)

Отрицательные черты:

  • повышение экскреции K+ (гипокалиемия)
  • повышение выведения Mg2+ (Mg2+-зависимая Na+/K+ АТФаза)
  • повышает диурез
  • задерживает Ca2+ в организме (гиперкальциемия) – этот эффект может быть положительным:

o при нефролитиазе, когда в камни входит Ca2+

o при остеопорозе)

  • снижает выведение мочевой кислоты→накопление уратов в крови→обострение подагры (редко)
  • снижение АД (снижение ОЦК, вазодилятация)
  • гипокалиемия, гипомагниемия
  • аллергия
  • гипергликемия
  • диарея, общая слабость, головокружение (потеря электролитов)
  • нефрогенный сахарный диабет (надостаток АДГ): это ЛВ тормозит полиурию (снижают градиент ОЦК/первичного фильтрата), механизм неясен

Циклометиазид:

  • действует преимущественно на проксимальные канальцы
  • в 50 раз активнее предыдущего препарата, быстрее развиваются побочные эффекты

Фуросемид

  • действует на восходящую часть петли Генле (снижает реабсорбцию Na+, Cl-), на проксимальные канальцы
  • повышение выведения Ca2+, Mg2+, K+
  • при внутирвенном введении латентное время 3-4 мин, время действия 1-2 ч
  • если принимать внутрь (латентное время 30 мин, время действия 3-4 ч
  • может выводить 6-8 л за 1-2ч→может развиться гипогликемия
  • используется при гиперкальциемии
  • используется при ХСН, для купирования отёка легких (ОСН)
  • используется для форсированного диуреза при отравлениях

Кислота этакриновая

  • действие см. предыдущий препарат
  • показания те же
  • менее эффективен, чем предыдущий препарат
  • действует до 8 ч (внутрь)

Клопамид

  • действует 8-18ч

Оксодолин

  • оксодолин действует до 3 суток

Индапамид (арифон)

  • действует примерно как тиазиды (влияние на дистальные канальцы>влияния на проксимальные)
  • снижает реабсорбцию Na+, Cl-
  • менее активно выводит Ca2+, Mg2+, K+
  • селективно действует на гладкомышечные клетки сосудов (блокатор Ca-каналов L-типа)→снижает ОПС
  • небольшое диуретическое действие, сильное гипотензивное действие (применяется при артериальной гипертензии)
  • не влияет на гипертрофию левого желудочка

Отрицательные черты:

  • гипокалиемия, гипоурикемия
  • метаболический алкалоз (гипохлоремический) (лучше вводить KCl→повышение K+, Cl-)
  • утомляемость, головная боль, парестезии, диарея (из-за потери электролитов)

Противопоказания:

  • цирроз печени (может вызвать печеночную энцефалопатию)

Эуфиллин

  • симпатолитик→ вызывает повышение кровоснабжения почек→повышение фильтрации
  • незначительное повышение диуреза

K+/Mg2+-сберегающие диуретики

  • триамтерен
  • амилорид
  • спиронолактон

Триамтерен

  • действует в конце дистальных, начале собирательных трубочек
  • блокатор Na+-каналов
  • небольшая диуретическая активность (необходимо сочетать с другими диуретиками)
  • гиперурикемия
  • максимальный эффект через 2 ч, время действия 8ч

Отрицательные черты:

  • гиперкалиемия
  • гипермагнийемия
  • слабость, диспепсия

Амилорид

  • небольшая диуретическая активность
  • действует до 1 суток
  • гиперурикурия
  • повышение выведения Ca2+

Спиронолактон (верошпирон)

  • антагонист альдостерона (блокатор минералокортикоидных рецепторов)
  • высокая активность
  • эффективен при циррозе печени
  • препятсвует образованию активных метаболитов альдостерона
  • небольшое время действия, образование активных метаболитов – кашренон, действующих до 16 ч
  • эффект через 2-5 дней

Отрицательные черты:

  • гирсутизм у женщин
  • гинекомастия с болезненностью у мужчин
  • гиперкалиемия

Сочетания лекарств:

  • тиазиды+
    • дигоксин→повышение токсичности
    • хинидин→повышение эффективности или токсичности
    • гипотензивные средства→повышение гипотензивного эффекта
  • фуросемид+

o аминогликозиды→повышение ототксического действия

o индометацин→снижение диуретического эффекта

o сердечные гликозиды→повышение риска (снижение синтеза PG), развитие интоксикации (снижение K+)

  • спиронолактон+

o индометацин→снижение диуретического эффекта

o дигоксин→повышение концентрации дигоксина в крови (снижение канальцевой секреции)

Классификация по локализации действия:

1.средства, действующие в основном на начальную часть дистальных почечных канальцев · дихлотиазид · циклометиазид · индапамид · клопамид · оксодолин
2.средства, действующие на толстый сегмент восходящей петли Генле («петлевые» диуретики) · фуросемид · кислота этакриновая
3.средства, действующие на конечную часть дистальных канальцев и собирательной трубки (K, Mg-сберегающие диуретики) · триамтерен · амилорид · спиронолактон
4.средства, действующие на проксимальные почечные канальцы · эуфиллин
5.средства, действующие на протяжении всех почечных канальцев (в проксимальных канальцах, нисходящей петле Генле, собирательных трубках) · маннит

 

Лекция 22.