Средства, используемые для лечения коронарной недостаточности (антиишемические, антиангинальные).

Стенокардия возникает при недостаточности O2 для потребностей миокарда (такая ситуация часто возникает при атеросклерозе).

Принципы фармакологичкого вмешательства:

  • снижение работы работы адекватно количеству O2
  • повышение коронарного кровотока

Снижение работы сердца:

  • снижение системного венозного кровотока (снижение преднагрузки), повышение O2 в субэндокардиальном слое (например нитроглицерин +снижение общего периферического сопротивления, снижение постнагрузки)
  • снижение постнагрузки
  • снижение адренэргической иннервации (например, β-АБ)
  • блок Ca-каналов (например верапамил, фенигидин)
  • влияние на метаболизм миокарда

Повышение коронарного кровотока:

  • блок Ca-каналов
  • блок K-каналов
  • накопление вазоактивных веществ (аденозин)-дипиридамол (+антиар, тр/литики)

Классификация стенокардии:

  • напряжения
  • покоя (наличие атеросклеротических бляшек)
  • прогрессирующая
  • нестабильная ИМ (при отсутствии лечения)
  • Принцметла (вазоспастическая), возникает во время суток (вариантная)

Классификация антишемических средств:

1.ЛВ, снижающие потребность миокарда в O2 и повышают его доставку органические нитраты (в первую очередь действуют на артериальные сосуды) · препараты нитроглицерина · препараты нитросорбида
блокаторы Ca каналов · фенигидин (нифедипин) · верапамил,дилтиазем
различные средства · амиодарон
активаторы K-каналов · пипацидил · никорандил
2.ЛВ, снижающие потребность миокарда в O2 β-АБ · анаприлин · талинолол, метопролол, атенолол
3.ЛВ, повышающие доставку O2 к миокарду коронарорасширяющие средства миотропного действия · дипирадамол (курантил)
средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазмы · валидол
брадикардитические препараты · алинидин · фалипамил
4.средства, препятствующие тромбообразованию антиагреганты · ацетилсалициловая кислота · тиклопидин · абциксилаб · энтифибатид
антикоагулянты · гепарины
5.гиполипидэмические средства статины  
6.кардиопротекторные средства   · триметазидин (редуктал)

Нитроглицерин

Механизм действия:

нитроглицерин→NO→гуанилатциклаза→повышение концентрации цГМФ→снижение концентрации Ca2+→расслабление гладкомышечных клеток

Эффекты:

  • снижают потребность в O2
    • снижают преднагрузку
    • снижают постнагрузку
  • повышенают доставку O2

o расширяют крупные коронарные сосуды

o снижают диастолическое напряжение стенок желудочков

o повышают коллатеральное кровообращения в сердце (субэндокардиальном слое)

o угнетают центральные звеньея коронаросуживающего рефлекса

o снижают экстравазальное напряжение субэндокардиального слоя

  • улучшают кровоснажения ишемизированных участков

o применяют в первые часы для ограничения зоны некроза

Препараты нитроглицерина:

1. для купирования приступов стенокардии

o нитроглицерины (сублингвально, эффект 30 мин)

o раствор нитроглицерина (для внутривенной инфузии)

2. для профилактики приступов стенокардии

o сустак (внутрь, 4 ч)

o нитронг (внутрь, 7-8 ч)

o тринитролонг (пленка на десну, 3-4 ч)

o мазь нитроглицерина (накожно, 5ч)

o пластырь с нитроглицерином (накожно 8-12 ч)

Побочные эффекты нитроглицерина:

· развитие толерантности (при постоянной концентрации нитроглицерина в крови в течение суток)

· головная боль

· тахикардия

· различные синкопальные состояния (чаще стенокардия развивается в ранние утренние часы)

· диспепсия (региргутация в пищевод при расслаблении гладкомышечных клеток)

Блокаторы Ca-каналов:

Механизм действия:

блок L-Ca-каналов препятствует сокращению миоцитов→расслабление

Отрицательные черты:

  • прямое отрицательное хронотропное действие
  • рефлекторная тахикардия

Эффекты:

  1. миокард
    • снижение силы сердечных сокращений
    • снижение работы сердца
    • снижение потребности в O2
  2. коронарные сосуды

· снижение сопротивляемости

· снижение объемной скорости кровотока

· повышение доставки O2

  1. периферические сосуды

· снижение ОПС

· снижение системного АД

Сравнительная характеристика блокаторов Ca-каналов:

  верапамил дилтиазем фенигидин
АД ↓ ↓ ↓↓
расширение периферических сосудов, улучшение коронарного кровотока ↑↑ ↑↑ ↑↑↑
ЧСС ↑↓ ↓ ↑↑
сердечный выброс ↓ ↓ ↑↑
автоматизм синусного узла ↓↓ ↓ -
проводимость АВ узла ↓↓ ↓ -
ЭРП АВУ ↑↑ ↑ -

Амиодарон