Болеутоляющие средства.

Методы изучения боли

Болеутоляющие средства.

10-20% взрослых страдают хроническими болями.

  • «горячая пластинка»
  • фокусировка света при помощи увеличительного стекла

Эндогенная антиноцицептивная система:

  • нейроны околоводопроводного серого вещества
  • большое ядро шва
  • больше- и гигантоклеточное ретикулярные ядра
  • locus coeruleus

Эндогенные обезболивающие вещества (опиоидные пептиды):

  • мет5-энкефалин
  • лей5-энкефалин
  • динорфины A и B
  • α- и β- неоэндорфины
  • β-эндорфин

Имеют общее начало: тир-гли-гли-фен-лей (мет).

Алкалоиды опия:

1. производные фенантрена (болеутоляющие активность – истнинные анальгетики)

· морфин

· кодеин

2. производные изохинолина

· папаверин (миотропный спазмолитик)

Морфин

  • впервые выделен в 1806 г. Сертюнером, структура установлена в 1902г
  • центральный анальгетик.
  • опиоидный анальгетик

Опиоидные рецепторы:

  1. μ (мю)
  2. σ (дельта)
  3. κ (каппа)

Влияние морфина на различные подтипы рецепторов:

-в основном активны μ-рецепторы: анальгезия, угнетение дыхания, эйфория, физическая зависимость

-κ-рецепторы: спинальная и периферическая аналгезия, дисфория

Лекция 10.

Морфин действует на рецепторы, через систему G-белков вызывает гиперполяризацию клеток (снижение входящего тока Ca, повышение выходящего тока K).

Основные эффекты морфина:

  1. центральные

a) угнетающие

· подавление боли

o нарушение проведения возбуждения в восходящих ноцицептивных трактах путём воздействия на пресинаптические опиоидные рецепторы (снижение выделения медиатора - вещества P) и постсинаптические опиоидные рецепторы (снижение возбудимости, нарушение передачи).

o активизирует эндогенную антиноцицептивную систему (угнетает восходящие пути), медиаторами в этой системе являются НА, энкефалин, серотонин

o может изменять эмоциональную окраску боли (эйфория)

o угнетает восприятия боли ноцицептивными окончаниями (активирует появление на них при воспалении опиоидных рецепторов)

· седативный и снотворный эффекты

· угнетение ретикулярной формации

· способен угнетать дыхательный центр (влияет на μ-рецепторы - пропорционально дозе снижает чувствительность дыхательного центра к CO2, вызывает урежение дыхательных движений, затем периодичное дыхание, затем парлич ДЦ), сосудодвигательный центр устойчив к морфину, кашлевой центр угнетает (чаще применяют кодеин, меньше угнетает ДЦ), угнетение центра терморегуляции(вызывает снижение температуры тела – гипотермию, особенно отчетливую при отравлении)

· вызывает снижение секреции гонадотропных гормонов

b) стимулирующие

· эйфория, некритическое отношение к окружающему миру, что вызывает стремление к повторным приемам морфина (умеренная эйфория сохраняется несколько часов, менее выражена при использовании для уменьшения боли в силу субъективных причин)

· стимулирует глазодвигательные центры – вызывает миоз (признак, сохраняющийся при использовании больших доз)

· стимуляция центров vagus, вызывает брадикардия

· повышение продукции пролактина и АДГ - снижение диуреза

· у 20-40% вызывает рвоту, основа – влияние на рвотный центр

  1. периферические

a) угнетающие

· снижается моторика желудка и пропульсивная активность кишечника

· снижается секреция желез желудка, поджелудочной железы, кишечника

b) стимулирующие

· повышается тонус сфинктеров ЖКТ

· повышается тонус гладких мышц ЖКТ, усиливается сегментация

· повышается тонус сфинктера Одди (желчного протока)

· повышается тонус гладких мышц бронхов (стимуляция vagus+повышение высвобождения гистамина из тучных клеток), развивается бронхоспазм, снижение АД

· повышение тонуса мочеточников и сфинктера мочевого пузыря, вызывает затруднение мочеиспускания

Показания к применению:

  • сильная боль (при инфаркте миокарда, травме, после операции, при онкологии, ожогах)
  • премедикация
  • при отеке легких

Побочные эффекты:

  • развитие привыкания (через несколько недель)
  • лекарственаая зависимость в стационаре как правило не развивается, чаще при злоупотреблении для получения эйфории

Терапевтическая доза – 10 мг.

Смертельная доза (внутрь) – 200 мг.

Морфинисты ежесуточно могут потреблять 500 мг (внутривенно), в исключительных случаях 20000мг.

Отрицательные черты опиоидных анальгетиков (морфина):

  • развитие психической и физической зависимости
  • привыкание (включая перекрестное)
  • угнетение дыхательного центра
  • повышение тонуса гладких мышц (ЖКТ, сфинктера Одди, сфинктера мочевого пузыря и мочеточников), развитие запоров
  • стимуляция пусковой зоны рвотного центра (триггерная зона)
  • плохая всасываемость большинства препаратов из ЖКТ

Если причина боли – спазм, то морфин сочетают с папаверином или атропином; или используют омнопон (морфин+папаверин)

Аналоги морфина:

  • диаморфин
  • кодеин
  • леворфанол
  • налоксон
  • налорфин
  • налбуфин
  • дигидрокодеин

Промедол

  • синтетический опиоидный анальгетик
  • влияет на μ-рецепторы
  • эффективный аналог морфина
  • обладает спазмолитическим действием

Фентанил

  • μ-опиоидный агонист
  • терапевтическая доза 0,025-0,1 мг
  • используется для обезболивания в анестезиологии, внутривенно действовать начинает сразу
  • превышение дозы: потеря сознания, ригидность мускулатуры (затруднена ИВЛ, поэтому применяют с тубокурарином)
  • вызывает амнезию
  • на АД не влияет - используется при операциях на сердце
  • время действия 20-30 минут
  • накапливается в организме
  • используется для нейролептанальгезии: фентанил+дроперидол (антипсихотическое)

Алфентанил

  • действует несколько минут
  • активнее фентанила

Суфентанил

  • в 10 раз эффективнее фентанила
  • действует меньшее время

Релифентанил