Гонорея у женщин
Объективно. При бимануальном исследовании: мягкое, с нечеткими контурами, резка болезненное образование, матка отклонена в здоровую сторону. (при раковом параметрите четкие безболезненные контуры).
Параметрит
Параметрит - это воспаление околоматочной клетчатки. Причина: разрывы шейки матки после родов, абортов, перфорация матки, после диатермокоагуляции и конизации шейки.
Клиника. Клиника заболевания развивается на 7-9 сутки. Ноющие, постоянные боли. Чувство давления на прямую кишку, тенезмы. Температура выше 38°С, потрясающие ознобы. Свищ формируется к 9-20 суткам.
Лечение. Смена или назначение антибиотиков широкого спектра. Дезинтоксикация. Противовоспалительная и противоотечная терапия. Гирудотерапия до снижения температуры.
В стадии разрешения процесса при бимануальном исследовании выявляется грубая тяжистость, матка отклонена в больную сторону. ГБО в стадии разрешения. Лечение продолжаем до 1 месяца.
Оперативное лечение.
Вскрытие заднего параметрита через задний свод влагалища.
Передний и боковой вскрывается только хирургами через брюшную стенку (на 2 см выше паховой связки).
Возможные осложнения.
- прорыв в прямую кишку
- прорыв в мочевой пузырь
- миграция на ягодицу и заднюю поверхность бедра
- распространение в околопочечную клетчатку (смерть)
Специфические воспалительные заболевания женских половых органов.
Специфическим воспалением называется такое воспаление, которое имеет особенности клиники, диагностики, верификации и этиотропного лечения.
Классификация специфических воспалительных заболеваний ЖПО
1. Туберкулез ЖПО.
2. ЗППП (ПТИ- половые трансмиссивные инфекции) - инфекционные заболевания, преимущественно передающиеся половым путем. Трансмиссивные - т.к. возбудитель прикрепляется к сперматозоиду, распространяясь с ним вверх.
a) бактериальные: сифилис; гонорея; мягкий шанкр; четвертая венерическая болезнь; пятая венерическая болезнь (доноват); хламидии; уреоплазмы; стрептококк В (на первом месте как причина сепсиса новорожденных); коринебактерии (гарднереллы);
b) вирусные: ВИЧ; гепатит В; цитомегаловирус; герпес II; остроконечные кондиломы; папилломатоз;
c) грибковые: Candida albicans;
d) простейшие: влагалищная трихомонада; лямблии;
e) эктопаразиты: лобковая вошь; чесотка;
Актуальность ЗППП обусловлена следующими причинами:
1. Распространенность ЗППП значительно выросла в последние годы, т.к. изменилась половая мораль: ранняя половая активность (в среднем 15-16 лет); неразборчивость у молодых в выборе полового партнера; частая смена половых партнеров; широта контактов (в одно время встречается с несколькими людьми); добрачная половая жизнь; внебрачная ПЖ; незнание молодежью методов контрацепции.
2. Вызывают воспалительные заболевания ЖПО, что ведет к нарушению репродуктивной функции
3. При ЗППП может поражаться плод. Наиболее опасны генигальный герпес, сифилис, цитомегаловирус и др.
4. Некоторые возбудители обладают онкогенностъю (папилломатоз, герпес-II ведут к раку шейки матки.
Гонорея у женщин - общеинфекционное заболевание с преимущественным поражением половой системы, передающееся в основном половым путем, вызываемое гонококкам.
Особенности возбудителя:
1) представляет из себя грамм-отрицательный бобовидный диплококк (вогнутыми поверхностями друг к другу);
2) могут быть атипичные L-формы, которые локализуются
внутриклеточно;
3) обладает тропностью к цилиндрическому эпителию, на котором располагается рядами и может проникать вглубь, образуя фагосомы, где они защищены от ДТ. АБ;
4) гонококк может быть фагоцитирован трихомонадами, что делает его недоступным для АБ (поэтому сначала лечат трихомониаз, а затем гонорею или параллельно оба заболевания);
5) гонококки хорошо уживаются с хламидиями, микоплазмами, гарднереллами (при обнаружении у больной гонококка проводят комплексное лечение против всех этих возбудителей);
6) тропизм гонококка к железистому эпителию и мезотелию обусловливает наличие любимых мест хронических очагов и возможных осложнений: бартолинит, уретрит, сальпингит, гонит;
7) путь заражения интраканалликулярный (через естественные отверстия), реже гематогенный, лимфогенный;
8) после перенесенного заболевания не бывает иммунитета. Вне организма гибнет при высыхании при температуре >55°С. Все это ограничивает бытовой путь заражения. Болеют только люди.
Классификация гонореи
1. По длительности процесса и интенсивности ответа:
a) свежая гонорея (до 2 месяцев):
i) острая (до 2 недель)
ii) подострая (до 2х недель, но стертая клиника)
iu) торпидная; (более 2х недель, до 2х месяцев)
b) хроническая гонорея (более 2 месяцев или если неизвестно начало заболевания).
c) гонококконосительство;
d) латентная форма.
2. По локализации:
a) с вовлечением половых органов:
i) нижнего отдела;
ii) верхнего отдела (восходящая;)
b) экстрагенитальной локализации
i) прямой кишки (первичная, вторичная)
ii) гонорейные: стоматит, ангина, фарингит
iii) глаз;
c) метастатический:
i) крупные суставы (гонит)
ii) миозит
iii) эксудативныи адгезивныи перигепатит (синдром Фитц-Хъю-Куртиса) (распространение возбудителя по брюшине, реже гематогенно) Клиника: резкие боли в правом подреберье, усиливающиеся при движении, могут иррадиировать в правую лопатку, плечо, эпигастрий; лихорадка, головная боль. Образуются спайки в брюшной полости в виде «скрипичных струн» между печенью и другими образованиями брюшной полости, хорошо видны при лапароскопии. Этот же синдром возможен при хламидийной инфекции;
d) гонорейный сепсис.
Остро гонорея в последнее время протекает редко, чаще подострое или торпидное течение. Возможно гонококконосительство (когда нет клиники, но есть положительные лабораторные данные, такой человек заразен). Возможна латентная форма (является источником заражения, хотя в мазках ничего нет, возможно из-за L-форм. Для выявления необходима провокация и посев на среду).
Типичные формы; гонорея нижнего и верхнего отделов ЖПО (граница между ними - внутренний маточный зев).
Гонорея нижнего отдела.
К нижнему этажу относятся: цервикальный канал, шейка, влагалище, наружные половые органы, железы преддверия. Очагами при гонорее нижнего отдела являются:
1) уретра (уретрит наиболее часто у нерожавших женщин);
2) парауретралъные железы (парауретрит);
3) бартолиниевы железы.
• остеит - поражение только наружного устья;
• каникулит - поражение выводного канальца;
• псевдоабсцес - поражение самой железы.
4) эндоцервицит;
5) шейка (наиболее часто у рожавших женщин) Гонорейный вульвовагинит возможен только у девочек, женщин в перименопаузу, у беременных. В норме увлажнение влагалища, покрытого многослойным плоским эпителием, происходит за счет транссудата, а не слизи.
Гонорея верхнего отдела
Защиту верхних этажей обеспечивает пробка Кристелера, находящаяся в цервикальном канале. При развитии уретрита и эндоцервицига инкубация 3-5 дней (реже 5-7 дней). Основными жалобами являются: резь и жжение при мочеиспускании, слизисто-гнойные бели. Гораздо чаще торпидное течение со скупной симптоматикой.
Гонорея верхнего отдела часто развивается на фоне хронической гонореи нижнего отдела при наличии провокационных моментов: менструация; алкоголь; переохлаждение; острая пища; аборт, ВМС; половая жизнь во время месячных. В редких случаях возможна свежая восходящая гонорея. (Резкое начало по часам).
Клиника. Восходящая гонорея имеет четкую связь с менструацией, развивается бурно, и больная четко может указать время заболевания. Как правило, восходящая гонорея протекает с развитием пельвиоперитонита. Пельвиоперитонит при гонорее характеризуется тем, что никогда не распространяется дальше малого таза, так как быстро образуются плоские спайки, ограничивающие процесс. На фоне антибактериального лечения очень быстро, достигается положительная динамика. Характерен болевой синдром (боли внизу живота). Синдром интоксикации, бели. Объективно: отек губок уретры, уплотнение стенок уретры. Макулогонорея - красные точки в проекции протоков желез преддверия венчик гиперемии вокруг наружного маточного зева. Бели желто-зеленые обильные, свисают в виде ленты. Если заражение наступило при менструации, то последние затягиваются. Матка пастозна чувствительна при пальпации, .трубы утолщены отечны, болезненны.
Дополнительные методы.
- мазки из урерты
- мазки из цервикального канала
- проба
При этом больная 2 часа не мочится до начала процедур.
При пельвиоперитоните движения за шейку болезненны, матка и трубы не пальпируются из-за напряжения мышц живота, боль в сводах.
Отличие гонорейного пельвиоперитонита (ГП) от хирургического(ХП).
1) данные анамнеза;
2) при ГП нет выраженной интоксикации;
3) состояние удовлетворительное кожа гиперемирована на щеках, губы суховаты, язык влажный;
4) нет обезвоживания;
5) диспепсия не характерна
6) перистальтика отчетливая, газы отходят.
7) Гной практически стерильный
При подозрении на ХП консультация хирурга, в сомнительных случаях лапароскопия. В сельской местности, ночью допускается в исключительных случаях диагностическая лапаротомия: в случае обнаружения аппендицита - операция, при обнаружении ГП - обколоть антибиотиками, ни в коем случае не оперировать. При синдроме Фигц-Хъю-Куртиса спайки остаются пожизненно.
Диагностика:
1) анамнез (особенности поведения, смена партнеров);
2) клиника (многостаговость в местах наличия железистого эпителия);
3) микроскопия мазков (из цервикального канала, прямой кишки, влагалища).
Диагноз ставят только при верификации возбудителя в лаборатории (лечат как гонорею, но диагноз в историю болезни не выносят). При лабораторном подтверждении диагноза - извещение в венерический диспансер.
Лечение.
Поражение нижнего отдела лечат венерологи; восходящую гонорею гинекологи. При свежей острой и подострой гонорее лечение заключается в назначении антибактериальной терапии (АБТ). При свежей торпидной гонорее сначала проводят иммунотерапию, которая направлена на обострение процесса, а только после этого назначается АБТ. При хронической гонорее лечение начинают с иммунотерапии, а затем назанчают удвоенную дозировку АБТ.
1) влагалищная гипотермия;
2) а/б (пенициллинового ряда + аминогликозиды);
3) так как возможны сочетания с трихомониазом, в схему лечения добавляют метронидазол;
4) дезинтоксикация;
5) симптоматическая терапия (анальгетики, антигистамннные и т.д.). Острые явления стихают за 7-10 дней
6) рассасывающая терапия, иммуномодуляция, физиопроцедуры. Время нахождения в стационаре (в среднем) 14-20 дней, а дальнейшее наблюдение в КВД где проводят провокации. В женской консультации проводят курсы рассасывающей терапии, используют гоновакцину (250, 500, 750, ЕД), очень эффективно водо-грязе лечение, повторные рассасывающие курсы 3-4 раза в год
Методы провокации: биологические, алиментарные, физиотерапевтические, химические (обработка цервикального канала нитратом серебра или раствором йода), механический (скарификация шейки матки), комбинированный.
Критерии излеченности: отсутствие гонококков в мазках и посевах после 3-х кратной провокации в течение 3 месяцев (провокация д.б. комбинированной), отсутствие клиники и жалоб.
Диспансерное наблюдение: свежая гонорея - 3 месяца, хроническая и если неизвестен источник заражения, то необходимо 6-месячное диспансерное наблюдение.
Особенности гонореи у девочек.
1. Встречается редко. (до 3х лет – редко, низкая социальность, внутреутробная материнская защита; от 3х до 7 лет – легко внедряется; с 7 лет – на первый план – половой путь).
2: Чаще бытовой путь.
3. Источником является чаще мать, реже другие близкие родственники. В 75% случаев заражение происходит в семье.
4 Так как низкий уровень эстрогенов и многослойный плоский эпителий, возможны вульвовагиниты.
5. Не бывает восходящей гонореи.
6. В 85% протекает в виде уретрита, у 2% бартолинита, вульвовагинита в 100%, поражении прямой кишки 50-80%.
Клиника: обильные гнойные вьщеления, боль, жжение, дизурия, мацерация внутренних поверхностей бедер, трещины ануса. Протекает чаще остро, реже торпидно.
Лечение: проводится только в стационаре по схеме, что и у взрослых. Курсовая доза антибиотиков соответствует таковой у взрослых. Нельзя использовать гоновакцину до 3-х лет.
Диспансерный учет 1 месяц.
Особенности гонореи у пожилых женщин.
1. Возможны вульвовагинит.
2. Восходящая гонорея очень редко.
3. Течение малосимптомное, торпидное, хроническое.
4. Лечение как и в детородном возрасте.
Особенности гонореи у беременных и родильниц.
1. У 50% после восходящей гонореи развивается бесплодие;
2. При гонореи нижних отделов беременность возможна. Гонорея у беременных составляет 0,5-7% случаев;
3. При восходящей хронической гонореи повторные выкидыши;
4. При заражении во время беременности:
a) при гонорее нижних отделов вынашивание возможно, возможны выкидыши при инфицировании плода;
b) при гонорее верхних отделов вынашивание
проблематично;
c) при лечении нельзя использовать тетрациклин, мономецин, С.А., цеоралоспорины, левомицетан из-за вредного влияния на плод.
5. Возможен гонорейный гонит;
6. За время беременности берутся мазки 3 и более раз, последний раз через 5 дней после родов. Наиболее часто протекает в виде гонорейного зндометрита, реже сальпингита, пельвиоперитонита, эндометрит может быть малосимптомным.
Хламидииная инфекция.
В 2-3 раза распространеннее гонореи. Возбудитель урогенетальная хламидия (хламядия трахоматис). Является облигатным внутриклеточным паразитом. Существует в 2 формах: 1) элементарное тельце - внеклеточная форма, инвазирует клетки мишени, 2) ретикулярное тельце - внутриклеточная форма, образуется через 8 часов после попадания в клетку элементарного тельца. С момента инвазии до выхода нового элементарного тельца необходимо 48-72 часа (исходя из этого лечение должно продолжатся не менее 7-8 хламидийных циклов).
Источник: больной человек в манифестной или бессимптомной форме.
Механизм передачи: контактно-бытовой, половой, вертикальный (антенатальный: через плаценту интранатальный: в момент прохождения через родовые пути). Возможно фоновое иммунодефицитное состояние.
Клиника: похожа на гонорейную. Наблюдается тропность к цилиндрическому эпителию с многоочаговостью поражения. Существует 2 варианта: 1) поражение нижних половых путей, 2) восходящая инфекция. Характерна малосимптомность, торпидность течения.
Последствия: перитонеально-трубное бесплодие
Лечение продолжается не менее 21 дня. Учитывать возможность смешанной инфекции. 2 способа:
1) непрерывный курс;
2) пульс-терапия (3 курса по 7-10 дней с перерывами на 7-10 дней и сменой препаратов):
• 1) тетрациклины (доксациклин),
• 2) макролиды (эритромицин - может использоваться при беременности)
• 3) сумамед, рулит-15 0, рокситримецин, клацин, ровамицин (используется так же для лечения токсоплазмоза у беременных), спирамицин,
• 4) хинолоны (ципробай)
• 5) иммуномодуляторы (ингерферон)
• 6) зубиотики
• 7) местная терапия, рассасывающая терапия.
Микоплазмоз, уреоплазмоз.
Часто торпидное течение, вызывают уретриты, вульвовагиниты, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование; привычное невынашивание, может быть из-за хронического эндометрита. Особенно при подозрении на гестационный пиелонефрит.
Лечение: аналогично таковому при хламидиозе.
Трихомониаз
Составляет около 50% всех ЗППП. Вызывается влагалищной трихомонадой, которая гибнет при 50°С, обработке дезрастворами, что ограничивает бытовой путь заражения. Характерен интранатальный путь заражения.
Клиника.
1. свежий Т. (до 2 месяцев):
a) острый
b) подострый
c) тропидный
2. хронический.
Инкубационный период 5-15 дней, чаще протекает в виде кольпита, реже вагинита, эндоцервицита, редко уретрита, цистита, абсцедирования бартолиниевой железы. Чаще сочетается с гонореей, кандидомикозом, хламидиозом, неспецифическои флорой. Наблюдаюся обильные с неприятным запахом бели, зуд, при острых формах-дизурические расстройства. Боли могут несколько усиливаться после месячных при хроничесюм течении. Воспаление сочетается с геморрагиями, обильными гноевидными пенистыми белями. При хроническом течении возможен гранулематозный кольпит. Чаще поражаются своды и верх влагалища (отличие от кандидоза)
Диагностика. Микроскопия, культкральная диагностика. Нативный мазок (2-3 капли выделенного + физ. Раствор – смотрим).
Лечение:
1. Проводится совместно с половым партнером.
2. Метронидазол, трихопол (нельзя использовать в сочетании с алкоголем): по 1 т. 2 р. в день в течение 10 дней или по 1 т. 3 р. в день в течение 7 дней.
3. Тинидазол по 50 мг во время еды одномоментно 4 таблетки при остром течении.
4. Спринцевание антисептиками.
5. Мази, шарики с метронидазолом, инстилляции.
6. Обязательно комбинированная терапия.
Современные прогивопротозойные средства:
• Наксофкин (6 таблеток во флаконе), 2 гр. однсмоментно или по 500 мг 2 р. в день в течение 6 дней.
• Тиберал используется при амебиазе, лямблиозе, трихомониазе, по 1 т. 2 р. в день в течении 5 дней.
• Лямлиоз 25 мг/кг в 1 прием 5 дней
• Солкотриховат (вакцина на основе лактофлоры)
Комбинированные средства:
• клион Д- влагалищные таблетки по 1 таблетке 100 мг+ миканазол-используется при сочетании кандидоза с трихомонизом.
• Атрикан-250 - 8 капсул в упаковке. По 1 капсупе 2, р. в д. в течение 4 дней. (в любые сроки беременности).
• Макмирор- (содержит нистатин) обладает антитрихомониазным ангимикотическим, анти Гр+ и Гр- флорным действием. По 1 свече в течение 6 дней. Есть в таблетках, мазях (используется при вульвовагинитах у девочек - вводят градуированным шприцем 1-2 гр.). Таблетки по 100 мг на 10 кг массы в течение 10 дней. Нет тератогенного действия, что позволяет использовать его у беременных.
В первом триместре беременности трихомониазный кодьпит лечат фуразолидоном, уротропином, галоскарбином, местно грамицидином. Возможно использование фитотерапии (лаванда, черемуха, полынь, календула, ромашка, березовый лист, шалфей). При хронических формах используется вакцина солкотриховат (3 инъекции с интервалом 2 недели, через 1 год 4 неделя (защищает и от реинфицирования примерно на 1 год)).
Кандидоз
Существует около 80 видов грибов, чаще всего вызывается Candids albicans.
Путь инфицирования: как проявление дисбактериоза, чаще первично поражается ЖКТ; половой путь.
Предрасполагающие факторы: прием антибиотиков, ГКС, иммунодепрессантов, цитостатиков, беременность. Возможны генерализованные формы кандидоза. Встречается интранатальное заражение плода (молочница, вульвовагиннт у девочек). Часто встречается суперинфицирование.
Диагностика: микроскопия и культуральная диагностика.
Клиника: зуд, жжение, творожистые выделения из поповых органов.
Лечение.
1. Местно: раствор соды, борной кислоты, миканазол в таблетках в течение 7 дней, динодактарин, клотримазол, гипотраваген, канастен, батрофен (влагалищный крем обладающий антимикотическим, противогарднереллезным, антихламидийным, антитрихомониазным, противоуроплазматическим, анти- Гр+- Гр- флорным действием). Существует комбинированный препарат полижинакс (а/б + нистатин).
2. Внутрь: нистатин не эффективен т.к. из ЖКТ не всасывается, используют дифлюкан в капсулах по 150 мг (при острой форме достаточно 1 капсулы, при хронической 2 капсулы). Противогрибиовые антибиотики: пинофуцин, амфотерицин,
3. При беременности в 1 треместре используют спринцевания с бороглицерином, содой, пинафуцином, во 2 триместре можно использовать клотримазол.