Опухоли прямой кишки.

 

К доброкачественным опухолям относятся фибромы, липомы, миомы, лимфангиомы, кавернозные ангиомы, пейрофибромы. Располагаясь в подслизистом слое, опухоли прощупываются в форме узелков различной величины и плотности. Определив подобную опухоль пальцевым исследованием, необходимо подвергнуть больного ректороманоскопип с тем, чтобы с помощью биопсии провести дифференциальный диагноз. Опухоли, расположенные в субсерозном слое кишки (фибромы, липомы, миомы, невриномы), могут быть определены только во время операции. Они подлежат удалению и гистологическому изучению.

Предраковые заболевания прямой кишки

К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:

-полипы (аденоматозные, ворсинчатые);

-полипоз диффузный (семейно-наследственный);

-хронические проктиты (ректиты), проктосигмоидиты (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;

-трещины, свищи - аноректальные.

 

Полипы прямой кишки.

Полип – это разрастание железистого эпителия. По своей форме полипы могут быть в виде шляпки гриба на тонкой или на толстой ножке.

Клиника. Одиночные полипы могут в течение длительного времени ’ничем клинически не проявляться. Присоединение воспаления или же повреждение целости полипа способствуют выделению в избыточном количестве слизи или крови, о чем свидетельствует появление поноса с примесью слизи, крови. При распространенном полипозе, сопровождающемся кровотечением, выделением слизи, учащением стула, постепенно развиваются малокровие, истощение. Полипы, расположенные в выходном отделе прямой кишки, особенно па ножке, могут выпадать во время акта дефекации, давать кровотечение и ущемляться в сфинктере.

Радикальным методом лечения полипов прямой кишки является иссечение полипа.

 

Рак прямой кишки — распространенное заболевание и составляет 4–6% всех злокачественных опухолей человека. Во всем мире отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки, наиболее выраженный в экономически развитых странах.

 

Клиническая картина

 

Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения.

В клинической картине рака прямой кишки различают четыре группы симптомов, наиболее характерных для данного заболевания.

1. Синдром плюс –ткань. Выявление опухоли прямой кишки часто происходит тогда, когда она имеет распространенный характер (3б-4 ст.) Связано это с тем, что рак прямой кишки в начальных стадиях протикает бессимптомно или малосимптомно на фоне других заболеваний прямой кишки (геморрой).

Ведущее значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Уточняется опухолевый процесс при осмотре в зеркалах, ректоскопии с биопсией с последующим гистологическим исследованием.

2. Синдром патологических выделений. Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях и отмечается у 75-90 % больных. Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. При геморрое алая кровь обычно выделяется в конце акта дефекации, покрывая сверху каловые массы. Как правило, профузных кровотечений не бывает и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующих ректита, проктосигмоидита, распада опухоли с перифокальным воспалением.

 

3. Синдром нарушения функции органа. Вторым по частоте симптомом рака являются различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в сутки По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, клинически у больных определяется вздутие живота, особенно в левой подвздошной области. Вздутие и урчание проходят после отхождения газов и каловых масс. Вначале эти симптомы носят перемежающийся характер, затем они становятся постоянными. Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота.

 

Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Лишь при раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. При этом больные стремятся садиться только на одну половину ягодицы - «симптом табуретки».

 

Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов) обусловлено ежедневными потерями крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания.

Диагностика

 

Рак прямой кишки относится к новообразованиям наружной локализации, но, тем не менее, процент ошибок и запущенности при этой форме рака не имеет тенденции к снижению. Диагностика рака прямой кишки должна носить комплексный характер и включать:

-Клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, в том числе семейный, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.

-Эндоскопические методы - ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколоноскопия - для исключения сопутствующих полипов или первично-множественного поражения вышележащих отделов ободочной кишки.

-Морфологические методы - гистологический и цитологический. Материал может быть получен при эндоскопическом исследовании прямой кишки.

-Лабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь (бензидиновая, гваяковая, пирамидоновые пробы, экспресс-тесты).

 

Лечение. В начальных стадиях заболевания применяют радикальное оперативное лечение — удаление прямой кишки вме­сте с опухолью в пределах здоровых тканей. Оставшуюся часть кишки низводят через промежность или выводят на брюшную стенку. В далеко зашедших случаях, когда радикальное хирур­гическое лечение провести не удается, накладывают противоес­тественный задний проход (анус претернатуралис) путем выведения наружу отрезка сигмовидной кишки в левой подвздошной области.

Рентгенотерапия дает более удовлетворительный результат при раке анального отверстия. К радикальному излечению рент­генотерапия не приводит, а лишь несколько замедляет рост рако­вой опухоли. Продолжительность жизни больного при паллиа­тивном лечении 2—3 года. Без паллиативной операции больные погибают от низкой кишечной непроходимости

Уход за больными при операциях на толстой и прямой кишках. Для профилактики инфицирования ра­ны, расхождения швов очень важно тщательное очищение кишеч­ника от каловых масс. Больных готовят к операции 3—5 дней. Особое внимание уделяют диете. Она должна содержать мало шлаков и быть достаточно калорийной. За 2—3 дня до операции назначают слабительные средства (15—30% раствор сульфата магния по столовой ложке 6—8 раз в день), ставят очиститель­ную клизму утром и вечером. Для профилактики инфекции за 3 дня больной получает антибиотики, действующие на кишечную флору (колимицин, стрептомицин, тетрациклин).

При операции на прямой кишке тщательно очищают кишеч­ник накануне операции (очистительная клизма до чистой воды). Утром ставят очистительную клизму с введением резиновой трубки для освобождения кишечника от промывных вод и туале­том промежности (подмывание слабым раствором перманганата калия).

В период после операций на толстой кишке важное значение имеет правильный режим питания. Опасно перегружать кишеч­ник и вызывать раннюю перистальтику (опасность расхождения швов). Пить разрешают с 1-го дня после операции. Со 2-го дня можно давать больному пищу, бедную клетчаткой, в жидком или полужидком виде. Запрещают молочные продукты, хлеб, фрукты.

После операции на прямой кишке тактика ведения больных такая же, как и при операциях на толстой кишке, но дополни­тельно в прямую кишку вводят резиновую трубку, обернутую тампоном с мазью Вишневского. Постель должна быть защище­на клеенкой от загрязнения кровью и мазью. Смену тампонов производят на 3-й день (за 10 мин вводят наркотики). После акта дефекации назначают сидячую ванну со слабым раствором перманганата калия и последующей перевязкой. Уход за больными с каловым свищом имеет спе­цифику. Свищ и кожа вокруг свища требует постоянного ухода. Этих больных нужно чаще перевязывать, чтобы предупредить раздражение кожи вокруг свища. Повязку нужно накладывать так, чтобы она не сползала при движении больного. После каж­дого опорожнения кишечника на выступающую часть слизистой оболочки кишки надо наложить салфетку, смоченную вазелино­вым маслом, покрыть другой салфеткой с ватой, затем укрепить бинтами или специальными бандажами. Пользоваться клеолом и липким пластырем не рекомендуется, так как при частой смене повязок может наступить мацерация кожи. Кожу вокруг свища нужно смазывать пастой Лассара или другой индифферентной мазью.

После сформирования свища и заживления операцион­ной раны для уменьшения раздражения кожи очень полезны ежедневные ванны. При задержке кала может возникнуть необ­ходимость в клизме. Для этого нужно надеть перчатку и через свищ пальцем определить просвет вышележащего отдела кишеч­ника, ввести в него наконечник и осторожно влить 500—600 мл воды, что вызывает отхождение каловых масс.