ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.

Послеоперационный период - период от момента оконча­ния операции до восстановления трудоспособности либо перево­да на инвалидность, в течение которого проводят комплекс ме­роприятий, направленных на предупреждение и лечение ослож­нений, а также способствующих процессам репарации и адап­тации организма к анатомо-физиологическим соотношениям, созданным операцией. Различают ранний послеоперационный период - первые 2-3 суток после тяжелых, объемных операций, который больные проводят в реанимационном отделении. Бли­жайший послеоперационный период начинается с момента окон­чания операции и продолжается по выписки больного из лечеб­ного учреждения. Отдаленный период протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации местных рас­стройств, вызванных операционной травмой. Основными зада­чами послеоперационного периода являются:

1. Поддержание сердечной деятельности и системы кровообращения

2. Поддержание функции дыхания

3. Борьба с гиповолемией, гипоксией, нарушениями водно-электролитного баланса, метаболизма и КЩР

4. Профилактика и борьба с послеоперационными осложнениями.

В послеоперационном состоянии больного различают три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую. Продолжительность катаболической фазы 3-7 дней. Она выра­жена при серьезных изменениях в организме, обусловленных заболеваниями, а также при присоединении послеоперационных осложнений. Это защитная реакция -направленная на повышение сопротивляемости организма, характеризуется активацией симпатико-адреналовой системы, гипоталамуса и гипофиза, увели­чением поступления в кровь катехоламинов, глюокортиноидов. В крови увеличивается уровень гликогена, снижается содержа­ние инсулина, изменяется сосудистый тонус (спазм сосудов), нарушается микроциркуляция, тканевое дыхание. Развивается гипоксия в тканях и метаболический ацидоз, что обусловливает нарушение водно-электролитного баланса, приводя к недостато­чности функции органов. Повышенный распад белков в катабо­лическую фазу приводит к потере белков в печени, плазме, ЖКТ, причем потеря белка значительно увеличивается при кровопотёре, гнойных осложнениях. Фаза обратного развития длится 4-6 дней. Этот период характеризуется снижением ак­тивности симпатико-адреналовой системы и катаболических процессов. Количество вводимого азота начинает преобладать над количеством выводимого. В переходной фазе продолжается, но в меньшей степени, повышенный расход энергетических и пластических материалов, постепенно начинается активный синтез белков, гликогена и жиров. Признаками наступления пе­реходной фазы являются исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Для анаболической фазы характерна активация парасимпатической нервной системы, усиливается синтез белка, гликогена, жиров. Синтез белка сти­мулируется соматотропным гормоном и андрогенами, что обес­печивает репаративные процессы и развитие соединительной ткани. Продолжительность анаболической фазы 2-5 недель. В эту фазу восстанавливается функция сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем, нормализуется деятель­ность ЖКТ.

Так как наиболее глубокие изменения функций организма наступают в катаболическую фазу, именно в этот период требу­ется интенсивная их коррекция. Осуществляют компенсацию метаболических нарушений, парентеральное питание, нормали­зацию тканевого обмена окислительно-восстановительных процес­сов. С этой целью предпринимаются следующие меры - борьба с болью, применение наркотических и ненаркотических анальгети­ков, проводниковой и электроаналгезии. Коррекция сердечно­-сосудистой деятельности и микроциркуляции (сердечные гликозиды, аналептики, трентал, реополиглюкин, гепарин). Борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, дыхательные аналептики, отхаркивающие средства, дыхательная гимнастика, легочная вентиляция). Дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан, форсированный диурез, гемосорбция, плазмофорез и др.). Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия (переливание солевых растворов, буфферных растворов). Введение достаточного количества белковых растворов (гидролизаты, смеси аминокислот, плазма и др.). Коррекция выделительной системы (диуретики, эуфиллин), нор­мализация деятельности органов пострадавших при операции (борьба с парезом кишечника, ателектазом легких и т. д.).

Осложнения могут наблюдаться после любой операции, но чаще они развиваются, после больших, травматичных опера­тивных вмешательств. Различают ранние осложнения, возникаю­щие в первые 2-3 суток и поздние, развивающиеся в более от­даленном периоде. Наиболее грозные осложнения в раннем пе­риоде это кровотечения, обычно связанные с недостаточным ге­мостазом во время операции, особенно опасны внутренние кро­вотечения. Кровопотеря и недостаточное обезболивание приводят к развитию послеоперационного шока, ведущим патогенетичес­ким механизмом которого являются нарушения микроциркуляции При появлении признаков шока показано внутривенное«и внут-риартериалыюе переливание крови, кровезамещающих жидкос­тей, введениегормнов, витаминов, анальгетиков, реологических препаратов, оксигенотерапия. Кроме того, в раннем периоде возможно развитие недостаточности сердечной деятельности, функции внешнего дыхания, почек, печени. В отдаленные сроки, наряду c функциональной недостаточностью жизненно важных органов, грозными осложнениями являются гнойно-септические, требующие соответствующей антибактериальной и иммуно-коррегирующей терапии.

Осложнения со стороны раны также могут возникать в ран­нем и позднем периоде. Ранние осложнения со стороны раны - кровотечение, гематома и пр. Поздние осложнения связаны с развитием инфекционного процесса в ране — нагноение, ин­фильтрат, лимфангит, эвентрация. Лечение осложнений прово­дится по общим принципам лечения ран.

Острая сердечная недостаточность, осложняющая течение послеоперационного периода, начинается, чаще, как левожелудочковая. Провоцирующим фактором обычно бывает внутри­венное введение больших количеств жидкости, особенно на фоне атеросклероза, ИБС, гипертонической болезни. Клиника прояв­ляется ощущением нехватки воздуха, цианозом, тахикардией, кровянистой мокротой, увеличением печени. Лечение заклю­чается в применении сердечных гликозидов, диуретиков. Гроз­ным осложнением являются тромбозы и тромбоэмболии (осо­бенно тромбоэмболия легочной артерии). В основе этих ослож­нений лежит нарушение свертывающей системы, которому спо­собствует сама операционная травма, кровопотеря, нарушение сосудистой стенки, длительный постельный режим. Гиперкоагу­ляция сохраняется до 5-6 суток после операции. В этот период необходимо проводить специфическую (прямые и непрямые, ан­тикоагулянты) и неспецифическую профилактику (эластическое бинтование нижних конечностей, ранняя активация больного, массаж, дыхательная гимнастика).

В раннем периоде осложнения со стороны дыхания связаны с угнетением дыхания, обусловленные наркозом. Ателектазы и пневмонии чаще возникают после операции на легких, тяжесть течения и прогнозы пневмонии зависят от распространенности поражения, характера пневмонии. В клинической картине пос­леоперационных ателектазов и пневмонии превалируют симпто­мы дыхательной недостаточности. Лечение - антибиотики, суль­фаниламиды, отхаркивающие, санационная бронхоскопия, оксигенотерапия. Профилактика этих осложнений заключается в ды­хательной гимнастике, ранней активации больного, банки, гор­чичники.

Наиболее часто в ранние дни со стороны желудочно-кишеч­ного тракта наблюдается тошнота и рвота. Важно вовремя уда­лить рвотные массы для профилактики аспирации их в дыха­тельные пути. При повторной рвоте используют противорвотные препараты (аминазин» пипольфен, церукал), проводят зондиро­вание и промывание желудка. При упорной рвоте — оставляют тонкий зонд для постоянной аспирации желудочного содержи­мого, контролируют баланс электролитного состава крови. Реже возникает икота, в таких случаях вводят аминазин с атро­пином, выполняют вагосимпатическую блокаду. Парез кишеч­ника частое осложнение при операциях на органах брюшной полости, обусловлены нарушением функции ЦНС, расстройст­вом водно-электролитного обмена и пр. Для борьбы с парезом применяют продленную перидуральную анестезию, клизмы, пе­реливание электролитов, препаратов калия, введение ганглиоблокаторов (прозерин, питуитрин, убретид).

Опасным осложнением является печеночно-почечная недос­таточность, в развитии которой существенную роль играет исходное состояние печени, наиболее часто она возникает у боль­ных, оперированных по поводу механической желтухи, рака панкреатодуоденальной зоны, цирроза печени и т. п. Проявле­нием являются желтуха, тахикардия, гипотензия, олигурия, ме­теоризм, частичная задержка стула и газов, тошнота, рвота, апатия, сонливость, заторможенность, бред, эйфория и т. д. В крови повышается уровень билирубина, остаточного азота, креатинина, при относительно низком уровне остаточного азота, ле­чение комплексное - вливание растворов глюкозы, глутаминовой кислоты, препаратов кальция, гидрокарбоната натрия, ви­таминов группы В, кортикостероидов. При тяжелом состоянии гипербарическая оксигенация, гемодиализ, гемосорбция, введе­ние оксигенированной крови.

Тестовые вопросы и ситуационные задачи.

1. Женщина с 10-летним мальчиком обратилась к Вам в связи с тем, что ребенка беспокоят боли в правом локтевом суставе. Мальчику 6 ч назад в амбулатории на инфицированную ссадину локтевого сустава после её обработки была наложена повязка. При осмотре определяются легкая синюшность правового предплечья и кисти, выбухание подкожных вен, даже при поднятии руки кверху. Что случилось?

+ Была ранее наложена слишком тугая повязка. Надо сменить повязку.

// у больного перелом предплечья. Нужно сделать рентгенографию.

// у мальчика вывих локтевого сустава, нужно его вправить.

// у больного ушиб локтевого сустава и кисти

// у мальчика перелом предплечья и кисти

2. На приём пришел мужчина 40 лет, которого беспокоит зуд левого предплечья. Три дня назад получил термический ожог I-II степени. На предплечье была наложена асептическая повязка. При осмотре установлено, что повязка на тыльной поверхности средней трети предплечья намокла желтовато-серым отделяемым, по внутренней поверхности сухая.

Как правильно снять повязку?

+ повязку срезать со стороны внутренней поверхности предплечья

// повязку срезать со стороны тыльной поверхности предплечья

// повязку можно стянуть вдоль предплечья по направлению к кисти

// повязку надо отмочить в фурациллине и она снимется самостоятельно

// повязку срезать с любой стороны.

3. В приемный покой доставлен мужчина 34 лет с резаной раной ладонной поверхности средней трети правого предплечья. Со слов пострадавшего, рану 1,5 ч назад на улице нанёс ножом неизвестный. Произведен туалет раны, наложены первичные швы. Медсестра перевязочный материал на ране закрепила повязкой, завязав концы бинта в узел над раной. После этого она ввела больному подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Какая ошибка допущена в технике наложения повязки?

+ узел наложен над раной

// узел завязан до введения анатоксина

// повязка наложена до введения ППС

// повязку нужно дополнительно закрепить пластырем

// повязка наложена на рану после наложения швов

4. Вы - врач скорой помощи. Вас вызвали к больному с проникающим ранением грудной клетки справа. Состояние пострадавшего тяжелое. Он инстинктивно прикрывает рану рукой, наклонившись в правую сторону. При осмотре раны отмечается засасывание воздуха через неё в момент входа, а при выходе воздух с шумом выходит из неё. Ваши действия?

+ срочно наложить окклюзионную повязку

// закрыть рану своей ладонью

// вставить в рану марлевый тампон

// срочно больного обезболить

// попросить больного не дышать, затем транспортировать в стационар

5. Женщина с 10-летним мальчиком обратилась к Вам в связи с тем, что ребенка беспокоят боли в правом локтевом суставе. Мальчику 6 ч назад в амбулатории на инфицированную ссадину локтевого сустава после её обработки была наложена повязка. При осмотре определяются легкая синюшность правового предплечья и кисти, выбухание подкожных вен, даже при поднятии руки кверху. Что случилось?

+ Была ранее наложена слишком тугая повязка. Надо сменить повязку.

// у больного перелом предплечья. Нужно сделать рентгенографию.

// у мальчика вывих локтевого сустава, нужно его вправить.

// у больного ушиб локтевого сустава и кисти

// у мальчика перелом предплечья и кисти

6. На приём пришел мужчина 40 лет, которого беспокоит зуд левого предплечья. Три дня назад получил термический ожог I-II степени. На предплечье была наложена асептическая повязка. При осмотре установлено, что повязка на тыльной поверхности средней трети предплечья намокла желтовато-серым отделяемым, по внутренней поверхности сухая.

Как правильно снять повязку?

+ повязку срезать со стороны внутренней поверхности предплечья

// повязку срезать со стороны тыльной поверхности предплечья

// повязку можно стянуть вдоль предплечья по направлению к кисти

// повязку надо отмочить в фурациллине и она снимется самостоятельно

// повязку срезать с любой стороны.

7. В приемный покой доставлен мужчина 34 лет с резаной раной ладонной поверхности средней трети правого предплечья. Со слов пострадавшего, рану 1,5 ч назад на улице нанёс ножом неизвестный. Произведен туалет раны, наложены первичные швы. Медсестра перевязочный материал на ране закрепила повязкой, завязав концы бинта в узел над раной. После этого она ввела больному подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Какая ошибка допущена в технике наложения повязки?

+ узел наложен над раной

// узел завязан до введения анатоксина

// повязка наложена до введения ППС

// повязку нужно дополнительно закрепить пластырем

// повязка наложена на рану после наложения швов

8. Вы - врач скорой помощи. Вас вызвали к больному с проникающим ранением грудной клетки справа. Состояние пострадавшего тяжелое. Он инстинктивно прикрывает рану рукой, наклонившись в правую сторону. При осмотре раны отмечается засасывание воздуха через неё в момент входа, а при выходе воздух с шумом выходит из неё. Ваши действия?

+ срочно наложить окклюзионную повязку

// закрыть рану своей ладонью

// вставить в рану марлевый тампон

// срочно больного обезболить

// попросить больного не дышать, затем транспортировать в стационар

9. Время стерилизации резиновых перчаток и дренажей в автоклаве

1 10 мин

2 15 мин

3 20 мин

4 45 мин

5 55 мин

10. Стерилизация оптических приборов

1. Кипячение

2. Паром под давлением

3. Суховоздушная

4. В парах формальдегида

5 Оптические приборы не стерилизуются