Повреждения позвоночника
Лекция № 2
Функции позвоночника:
1. Опора тела
2. Футляр для спинного мозга и его элементов
Анатомо-физиологические особенности:
Костно-связочный аппарат
а) межпозвонковые диски - амортизаторы (снижают давление и нагрузки на спинной мозг)
б) связки (надостистые, межостистые, желтая, передняя продольная)
Позвоночник имеет переднюю и заднюю оси:
1. Передняя опорная ось: тело позвонка - диск. Повреждения этой оси - стабильные повреждения
2. Задняя опорная ось: дужки - суставные и остистые отростки - над- и межостистые, желтая связки. Повреждения этой оси - нестабильные, так как задняя опорная ось осуществляет стабилизирующую функцию по отношению к позвоночнику, следовательно создаются условия для повреждения спинного мозга (осложненные переломы)
Повреждения обеих осей - нестабильные.
Отделы позвоночника:
1. Шейный ( верхний шейный CI - CIV, нижний шейный CV - CVII )
2. Грудной ( верхний грудной ThI - ThVII, нижний - ThVIII - ThXII )
3. Поясничный ( верхний поясничный LI - LII, нижний - LIII - LIV )
4. Крестцовый
Локализация переломов - в местах перехода кифоза в лордоз, на стыках подвижных и неподвижных частей (например: череп - СI, СVI-ThI, ThXII-LI, последний - наиболее тяжелый).
Механизмы перелома:
1. Сгибательный - одномоментное сгибание туловища вперед (падение с высоты на ноги или ягодицы, падение груза на грудь). Повреждение передних отделов тел позвонков - клиновидная деформация (стабильный перелом). Выраженная клиновидная деформация - если высота тела позвонка уменьшается в 2 раза, это ведет к разрыву связочного аппарата и перелом становится нестабильным.
2. Сгибательно-вращательный - то же с ротацией позвоночника, что приводит к повреждению связок - перелом нестабильный, часто бывают вывихи тел (смещение без нарушения целостности костной основы)
3. Разгибательный - чаще в шейном отделе, стабильный перелом.
4. Компрессионный (раздробленный) - ломающая сила действует при выпрямленном позвоночнике строго по оси, структуры задней опорной оси остаются целыми, перелом стабильный.
5. Флексионно-дисторзионный (сгибание с растяжением) - происходит при хорошо фиксированном туловище (например: при автомобильных авариях за счет ремней безопасности), разрывы связок и тел позвонков - перелом нестабильный, осложненный.
Классификация переломов:
I. В зависимости от целостности кожных покровов
1. Открытые (ножевые, пулевые ранения)
непроникающие ( без повреждения dura mater )
проникающие
первичные
вторичные
2. Закрытые
II. По уровню (отделу позвоночника)
III. По локализации
1. Изолированные переломы
а) тела
б) дужки
в) поперечного отростка
г) суставного отростка
д) тела и дужки
2. Множественные переломы
3. Cочетанные - повреждение нескольких систем одним агентом
4. Комбинированные
IV. По виду
1. Линейные
2. Компрессионные (костные балки внедряются друг в друга)
3. Вывихи и подвывихи позвоночника (повреждения дисков, связок, но не костных структур)
4. Переломо-вывихи
5. Разрывы связок
6. Разрывы дисков
V. По стабильности
1. Стабильные
2. Нестабильные
VI. По механизму травмы
1. Компрессионные (сгибательные, сгибательно-вращательные, раздробленные)
2. Дисторзионные (разгибательные, флексионно-дисторзионные)
VII. По степени вовлечения спинного мозга
1. Неосложненные
2. Осложненные
Повреждения спинного мозга при закрытых переломах:
1. Сотрясение спинного мозга
2. Ушиб спинного мозга и корешков
3. Сдавление спинного мозга
4. Анатомический перерыв спинного мозга
а) полный
б) частичный
Структура диагноза:
1. Характер повреждения
2. Механизм
3. Стабильность
4. Осложнения
5. Уровень перелома
Например: компрессионный сгибательный стабильный неосложненный перелом LI,
оскольчатый сгибательно-вращательный нестабильный осложненный перелом LII
Клиника:
зависит от механизма повреждения
1. Вынужденное положение (не может ходить, наклоняться)
а) симптом Томсона: сидит, упираясь руками (разгрузка позвоночника)
б) при переломах шейного отдела - удерживают руками голову
2. Могут быть жалобы на острые локализованные боли в позвоночнике различной интенсивности, усиливающиеся при тряске в транспорте и т.п. нагрузке
3. При осмотре: сглаживание поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, симптом “вожжей”: напряжение длинных мышц спины
4. При пальпации: выстояние остистого отростка ( горбик - hibbus ), локальная болезненность на уровне остистого отростка сломанного позвонка ( симптом “звонка” )
5. Специальные симптомы:
а) симптом осевой нагрузки: мягкое давление на голову или поколачивание по пяткам в положении лежа вызывает усиление боли
б) симптом Казакевича: поднятие выпрямленной ноги вызывает усиление боли
в) симптом Силина: тоже с пальпацией остистых отростков вызывает усиление боли
г) симптом Дежерина: симптом кашлевого толчка
д) симптом Нери: резкое сгибание шеи (до касания подбородком груди) вызывает боль в сломанном позвонке
е) симптом Поэра: наклон тела в здоровую сторону вызывает боль при переломе поперечного отростка
6. Неврологические симптомы: двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические нарушения, нарушения тазовых функций (при осложненных переломах)
7. У детей при падении на спину - спрашивать не было ли нарушений дыхания (“не вздохнуть”) - компрессия корешка грудного сегмента.
Рентгенологические симптомы переломов позвоночника:
1. Нарушения позвоночной оси: сглаженность лордоза, усиление кифоза
2. Нарушения равномерности, сужение межпозвонковых щелей,
3. Cнижение высоты позвонка
4. Деформация тела позвонка (клиновидная форма)
5. Сглаженность талии тела позвонка спереди и сзади
6. Наличие линии перелома, “ступеньки”
7. Уплотнение костной структуры позвоночника (гомогенность из-за вклинивания костных балок друг в друга)
8. Смещение позвонков (по ширине, под углом друг к другу)
9. Клин Урбана (клиновидный выступ позвонка в просвет спинномозгового канала)
Лечение переломов позвоночника:
I. Транспортировка: на щите или жестких носилках, на мягких носилках только на животе
II. Консервативное лечение:
1. Фиксационный метод с одномоментной репозицией и наложением гипсового корсета. Показания: компрессионный перелом с большой деформацией тела (примерно на 2/3 высоты). Обезболивание: новокаиновая блокада. Форсированное разгибание позвоночника, наложение корсета.
Репозиция:
а) путем провисания туловища на раздвижных столах
б) метод Дейвиса: в положении на животе тянут вверх
Сущность репозиции - натяжение передней продольной связки и восстановление высоты тела позвонка.
Гипсовый корсет препятствует сгибанию позвоночника. Накладывается в положении разгибания, с тремя точками опоры: грудино-ключичное сочленение, лоно спереди, уровень перелома в поясничном отделе сзади. Отрицательные качества корсета - атрофия мышц.
2. Метод постепенной репозиции - репозиция в течение нескольких дней с поэтапным усилением нагрузки, усилением прогибания в поясничном отделе (переразгибание до 15 см) с последующим наложением корсета
3. Функциональный метод по Древинг - Гориневской - при уменьшении высоты тела позвонка на 1/3 высоты. Постель с наклоном, тяга за подмышки (кольца), под место перелома подкладывается валик. Отрицательное качество - атрофия мышц.
Вывихи - вправление, металлический воротник ЦИТО или гипсовая повязка на шейный отдел.
III. Оперативное лечение
1. На задних отделах позвоночника при стабильных (компрессионных) переломах: на остистые отростки накладываются металлические стяжки проволокой, что приводит к веерообразному расхождению тел. Трудоспособность восстанавливается через 1 месяц.
2. При нестабильном переломе: стяжка Вильсона-Каплана (две пластинки вдоль остистых отростков через 3-5 позвонков) - временно.
3. Переломы в шейном отделе - проволочный шов
4. Спондилодез: в телах позвонков выдалбливают паз, в который вводится костный трансплантат из гребня подвздошной кости ( компрессия более 1/3 высоты позвонка -
5. Ламинэктомия: удаление отростков, дужек, твердой мозговой оболочки