Лекция № 1

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. По этиологии:

1. Инфекционные: с указанием возбудителя: а) неспецифические (пневмо-стрепто-стафилококковые; вирусные; грибковые; микоплазменные: риккетсиозные), б) туберкулезный плеврит; в) гнойный плеврит (эмпиема плевры).

2. Асептические неинфекционные (с указанием основного заболевания): а) опухолевые плевриты; б) аллергические и аутоиммунные; в) ферментогенные (при панкреатите); г) при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, РА, СКВ, системный склеродермии); д) при ТЭЛА;

е) инфаркте миокарда, ж) посттравматические.

3. Идиопатические (неизвестной этиологии).

II. По клинико-морфологическим проявлениям:

1. Сухой (фибринозный) плеврит;

2. Экссудативный (выпотной) плеврит, различается: а ) по характеру выпота: серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный; геморрагический, смешанный; б) по локализации (лево-правосторонний, осумкованый, двусторонний, локализованный верхушечный, пристеночный, диафрагмальный).

III. По течению: острый; подострый; хронический

IV. Осложнения:

1. Связанные с количеством выпота:смещение органов средостения; ателектаз легкого; сдавление пищевода; сдавление легочных вен и предсердий; острая сосудистая недостаточность (коллапс, шок), острая сердечная недостаточность (отек легких, острое легочное сердце)

2. С гнойным характером выпота: абсцесс легкого; перикардит; абсцесс печени; абсцесс мозга; септикопиемия; бронхоплевральные свищи;

3. С организацией выпота: плевральные сращения или «шварты»; заращение плевральных синусов и щелей; заращение (облитерация) плевральной полости; обызвествление плевры; окостенение: деформация грудной клетки.

Этиология. Инфекционные плевриты вызываются следующими возбудителями: бактериями (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка), микобактериями туберкулеза; риккетсиями; простейшими (амебы); грибками; паразитами (эхинококк и др.); вирусами. Следует учесть, что наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются при пневмониях различной этиологии, туберкулезе, реже— при абсцессе легкого, нагноившихся бронхоэктазах, поддиафрагмальном абсцессе. У 95% больных по данным биоптатов плевры выявляются туберкулезные поражения плевры.

Неинфекционные (асептические) плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях:

• злокачественные опухоли (канцероматоз плевры является причиной плевритов в 40% случаев). Это могут быть первичная опухоль плевры (мезотелиома); метастазы злокачественной опухоли в плевру, в частности, при раке яичников; лимфогранулематоз, лимфосаркома, гемобластозы и другие злокачественные опухоли;

• системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит); системные васкулиты;

•травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмешательства (травматический плеврит);

• инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии;

• острый панкреатит (ферменты поджелудочной железы проникают в плевральную полость и развивается «ферментативный» плеврит);

• инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера);

геморрагические диатезы

• хроническая почечная недостаточность («уремический плеврит»);

Среди всех перечисленных причин плевритов наиболее частыми являются пневмонии, туберкулез, злокачественные опухоли,

Патогенез . Возбудители инфекции попадают в плевральную полость: 1) непосредственно из очагов легочной ткани, прилегающих к плевре (пневмония, туберкулез), 2). лимфогенным (метастазы), 3).гематогенным путями (септицемия),4) прямое инфицирование плевры при ранениях и операциях.

Проникшие возбудители непосредственно вызывают развитие воспалительных процессов в плевре, играет роль предшествующая сенсибилизация инфекционным агентом (например, при туберкулезе).

В первые сутки наблюдается умеренный выпот в плевральную полость. При небольшом количестве выпота часть его всасывается, а на поверхности плевральных листков остается выпавший из экссудата фибрин - так формируется фибринозный (сухой) плеврит.

При высокой интенсивности воспалительного процесса продолжается накопление жидкости и образуется экссудативный плеврит. Жидкость вначале собирается под диафрагмой, приподнимая к верху основание легкого. По мере ее накопления, пространство между основанием легкого и куполом диафрагмы, становится тесным, выпот заполняет синусы и переходит в паракостальное (реберное) пространство, образуя типичную картину косой линии Эллиса-Дамуазо. Накопление жидкости постепенно приводит к сдавлению лёгкого с уменьшением его воздушности. При накоплении большого количества жидкости происходит смещение средостения в здоровую сторону с нарушение функции органов дыхания и кровообращения. Обнаружение экссудата становится возможным, когда его объём начинает превышать 400-500 мл.

Если выпот возникает в результате изменения капиллярного гидростатического или коллоидно-осмотического давления (не воспалительный характер)- это транссудат. .Транссудат возникаетпри застойной сердечной недостаточности, циррозе печени; чаще двусторонний, белок меньше 2,5 г/л, удельный вес меньше 1015; проба Ривольта отрицательная.

Если выпот накапливается в результате увеличения проницаемости капилляров или закупорки (обструкции) лимфатических сосудов это экссудат., Экссудат – может быть односторонним, белка больше 2,5г/л, удельный вес больше 1015 - возникает в результате инфекционного воспаления.

Гидротораксом называют плевральный выпот, связанный не с воспалением, а с нарушением чрезплеврального движения жидкости. По своему характеру это транссудат (белка менее3%).

Гемотораксом называют скопление в плевральной полости крови, а хилотораксом- лимфы, эмпиемой –гнойного экссудата.

При выздоровлении жидкая часть экссудата рассасывается, а фиброзные наложения организуются с образованием плевральных шварт и сращений. Гнойный экссудат самостоятельно резорбироваться не может.

Клиническая картина.

СУХОЙ (ФИБРИНОЗНЫЙ) ПЛЕВРИТ. У большинства больных сухой (фибринозный) плеврит начинается остро, реже — постепенно. Чрезвычайно характерны жалобы больных: боли в грудной клетке, повышение температуры тела, сухой кашель, общая слабость, одышка.

Боли в грудной клетке — характерный симптом острого сухого плеврита). Она обусловлена раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры и локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), чаще всего в передних и нижнебоковых отделах. Боль появляется при глубоком вдохе, при этом на высоте вдоха возможно появление сухого кашля, резко усиливается при кашле (больной рефлекторно прикладывает руку к больному месту и как бы пытается уменьшить движение груд­ной клетки на вдохе, чтобы тем самым уменьшить боль). Характерно также усиление боли при наклоне туловища в здоровую сторону, а также при смехе и чихании. Наиболее характерна остро возникающая боль в грудной клетке, однако довольно часто боль в груди незначительная (при постепенном развитии заболевания).

Характерны также жалобы на общую слабость, повышение температуры тела (обычно до 38°С, иногда выше). При слабо выраженном нераспространенном сухом плеврите температура тела может быть нормальной, особенно в первые дни заболевания. Многих больных беспокоят преходящие неинтенсивные боли в мышцах, суставах, головная боль.

Объективное исследование больных выявляет рад характерных признаков сухого плеврита. Больные занимают вынужденное положении на больном боку, (уменьшение болей так как в этом случае происходит иммобилизация грудной клетки, уменьшается раздражение париетальной плевры.

Отмечается также учащенное поверхностное дыхание (при таком дыхании боли выражены меньше), причем заметно отставание пораженной половины грудной клетки в связи с болевыми ощущениями.

При пальпации грудной клетки в месте локализации воспалительного процесса определяется болезненность, и регидность мыщц, шум трения плевры (под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега).

При перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плеврит не обусловлен воспалительным процессом в паренхиме легких.

При аускультации легких в проекции локализации воспаления плевры определяется важнейший симптом сухого плеврита — шум трения плевры. Он возникает вследствие трения друг о друга при дыхании париетального и висцерального листков плевры, на которых имеются отложения фибрина и поверхность которых становится шероховатой. В норме поверхность плевральных листков гладкая и скольжение висцеральной плевры по париетальной при дыхании происходит бесшумно. Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами, скрип новой кожи или шелест бумаги, шелка. При надавливании стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается. После кашля, в отличие от влажных хрипов, шум трения не меняет своего характера.

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ. Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плевры и прилегающих органах.

Наиболее частой причиной этих плевритов являются туберкулез, а также пневмония (пара- или метапневмонический экссудативный плеврит). Клиническая симптоматика экссудативного плеврита до­таточно однотипна при различных видах выпота. Окончательно характер выпота устанавливается с помощью плевральной пункции.

Жалобы больных достаточно характерны, это: чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата) , сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость. Возможно острое начало заболевания: быстро повышается температура тела до 39-40°С (иногда с ознобом), одышка (в связи с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости), выраженные симптомы интоксикации — головная боль, потливость.

При осмотре выявляются чрезвычайно характерные признаки заболевания:

• вынужденное положение — больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидячее положение;

• цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

• одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

• увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

• ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;

При пальпации: голосовое дрожание над областью скопления жидкости не проводится.

При перкуссии: тупой перкуторный звук над зоной выпота. Характерна чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедренный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз.

При аускультации дыхание в области скопления жидкости не прослушивается или бывает резко ослабленным. Несколько выше границы экссудата дыхание обычно бронхиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытеснением из него воздуха. В верхней зоне притупления может выслушиваться шум трения плевры в начале и при рассасывании экссудата. Бронхофония не определяется. Сердце обычно смещено скопившимся экссудатом в здоровую сторону, тахикардия, приглушение тонов сердца. АД может понижаться.

Течение экссудативного плеврита зависит от основного заболевания. Длительность заболевания от 1,5 до 2 месяцев. В ряде случаев после перенесенного плеврита отмечается развитие спаечного процесса в плевральной полости с деформацией грудной клетки, ограничением её подвижности.

В тяжелых случаях при большом скоплении экссудата, смещении органов средостения, выраженной интоксикации может наблюдаться развитие сострой легочно-сердечной или сосудистой недостаточности.

В ряде случаев могут развиться осумкованные плевриты: костальный, диафрагмальный и т.д. Течение ограниченных плевритов длительное с развитием шварт (спаек). Наиболее тяжелое течение наблюдантся при гнойных плевритах, которые могут сопрвождаться прорывом в соседние органы и образованием свищей.

Течение сухого плеврита, как правило, благоприятное. Заболевание продолжается около 1-3 недель и обычно заканчивается выздоровлением. Длительное рецидивирующее течение характерно для туберкулезной этиологии заболевания.

Лабораторные данные. 1. ОАК: на фоне пневмонии отмечается, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нередко эозинофилия. Для экссудативных плевритов туберкулезной этиологии – лимфопения, эозинопения, моноцитоз.туберкулез

2. БАК — возможно увеличение содержания серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, а2-глобулина.

ОАМ — без патологических изменений., на высоте лихорадки протеинурия.

Инструментальные исследования.

Рентгенологическое исследование легких

Рентгенологическое исследование легких является ведущим доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется коли­чество жидкости не менее 300-400 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону.

При фибринозном плеврите могут определяться высокое стояние купола диафрагмы с соответствующей стороны, отставание его при глубоком дыхании, ограничение подвижности нижнего легочного края и легкое помутнение части легочного поля. При значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак).

Ультразвуковое исследование С помощью ультразвукового исследования можно выявить интенсивные наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре и скопление небольшого количества жидкости 10-20 мл..

Исследование плеврального выпота.

Плевральная пункция (торакоцентез) имеет огромное значение, так как позволяет не только подтвердить наличие выпота, но и проводить дифференциальную диагностику. Учитывая это, следует считать выполнение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. Оценивают физические, химические свойства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование и проводят дифференциальную диагностику. Мутная жидкость с гнилостным запахом свидетельствует об эмпиеме (гнойный плеврит), мутная молочно-белая жидкость без запаха свидетельствует о хилезном экссудате, чаще бывает при злокачественных новообразованиях.

Лечение. Лечение плеврита должно быть комплексным и направленным прежде всего на ликвидацию основного процесса, приведшего к его развитию (пневмонию, туберкулез, ревматизм)..

При плеврите, осложняющем течение пневмоний, абсцессов,- антибиотикотерапия с учетом этиологического фактора. При аллергической этиологии или при наличии системных заболеваний – преднизолон внутрь 20-30 мг с последующим снижением суточной дозы и отменой препарата. При экссудативном плеврите - эвакуация экссудата и лечение основного заболевания. При наличии показаний: большое количество выпота, вызывающее одышку, смещение органов средостенья, притупление перкуторного звука до 2-го ребра по передней грудной стенке), дренирование плевральной полости,

Опасность преобразования серозного экссудата в гнойный обусловливает необходимость проведения регулярных плевральных пункций (через 1—2 дн) с его максимальной эвакуацией. Данная тактика дает наилучшие анатомические и функциональные исходы, поскольку легкое полностью расправляется и не развивается облитерация. При гнойных плевритах экссудат эвакуируется, полость дренируется и промывается антисептическими растворами, вводятся внутриплеврально антибиотики.

При интоксикации, выраженной одышке, нарушениях деятельности сердца применяются внутривенно капельно плазмозамещающие растворы: р-р Рингера, 5% глюкоза, гемодез, неогемодез., ингаляции кислорода, сердечные гликозиды.

Симптоматическое лечение имеет целью обезболивание, ускорение рассасывания фибрина, предупреждение образования обширных шварт и сращений в плевральной полости.

Для уменьшения болей (особенно у больных сухим плевритом, назначают НПВС (диклофенак, кетарол, индометацин и др), можно использовать банки, горчичники, сухое тепло, согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, смазывание пораженной стороны йодной настойкой в виде сетки.

При сухом кашле: противокашлевые: либексин 0,1 2-4 раза в день; глауцин, тусупрекс, обеспечить теплое щелочное питье, обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур, обеспечить проведение паровых ингаляций.

- Прогноз. При сухих и серозных плевритах прогноз вполне благоприятный.

По мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли, нормализации температуры тела и СОЭ больным рекомендуются занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для предотвращения плевральных спаек. Плевральные спайки после перенесенного плеврита могут сохраняться и требуют общеукрепляющего, санаторно-курортного лечения, применения лечебной физкультуры.

При отсутствии противопоказаний проводится физиотерапевтическое (соллюкс, индуктотермия, электрофорез) и санаторно-курортное лечение.

Прогноз при гнойных плевритах зависит от эффективности терапии основного заболевания.

Профилактика плевритов заключается в профилактике тех заболеваний, которые осложняются плевритами.

Первичная: Повышение защитных сил организма (закаливание, физические тренировки, санация очагов хронической инфекции), исключение вредных привычек, рациональное питание, двигательная активность.

Вторичная: заключается в предупреждении, своевременной диагностике и лечении основного заболевания.

ü Диспансерный учет и наблюдение по профилю основного заболевания (туберкулез легких, рак легкого, системное заболевание соединительной ткани)