Лекция № 9. Профилактика заболеваний: виды, способы, современные подходы и технологии.

И образуют в поверхностных слоях стенки сосуда сплетение (см. Атл.). Отходящие от него нервные волокна формируют второе, надмышечное или пограничное, сплетение на границе наружной и средней оболочек. От последнего волокна идут к средней оболочке стенки и образуют межмышечное сплетение, которое особенно выражено в стенке артерий. Отдельные нервные волокна проникают к внутреннему слою стенки. В состав сплетений входят как двигательные, так и чувствительные волокна.

Кровеносные сосуды туловища и конечностей иннервируются волокнами вегетативной нервной системы, в основном симпатическими, проходящими в составе спинно-мозговых нервов. Подходя к сосудам, нервы ветвятся

Кровь не только течет в венах, но и резервируется в отдельных участках русла. В кровообращении участвует примерно 70 мл крови на 1 кг массы тела и еще 20–30 мл на 1 кг находятся в венозных депо: в венах селезенки (примерно 200 мл крови), в венах воротной системы печени (около 500 мл), в венозных сплетениях желудочно-кишечного тракта и кожи. Если при напряженной работе необходимо увеличить объем циркулирующей крови, она выходит из депо и вступает в общую циркуляцию. Депо крови находятся под контролем нервной системы.

Направление вен не такое прямое, как артерий – они характеризуются извилистым ходом. Еще одной особенностью венозной системы является то, что многие артерии мелкого и среднего калибра сопровождаются двумя венами. Часто вены разветвляются и вновь соединяются друг с другом, образуя многочисленные анастомозы. Во многих местах имеются хорошо развитые венозные сплетения: в малом тазе, в позвоночном канале, вокруг мочевого пузыря. Значение этих сплетений можно проследить на примере внутрипозвоночного сплетения. При наполнении кровью оно занимает те свободные пространства, которые образуются при смещении спинно-мозговой жидкости при изменении положения тела или при движениях. Таким образом, строение и расположение вен зависит от физиологических условий тока крови в них.

Расположенные попарно у слияния двух вен. Клапаны имеют форму карманов, открытых в сторону сердца, что исключает обратный ток крови под действием силы тяжести. На поперечном срезе клапана видно, что снаружи створки его покрыты эндотелием, а основу составляет тонкая пластинка соединительной ткани. В основании створок клапанов находится небольшое количество гладкомышечных клеток. Обычно проксимальнее места прикрепления клапана вена слегка расширяется. В венах нижней половины тела, где кровь продвигается против действия силы тяжести, мышечная оболочка развита лучше и клапаны встречаются чаще. Клапанов нет в полых венах (отсюда их название), в венах почти всех внутренностей, мозга, головы, шеи и в мелких венах.

Иннервация кровеносных сосудов. Стенки кровеносных сосудов богато снабжены двигательными и чувствительными нервными волокнами. Афферентные окончания воспринимают информацию о давлении крови на стенки сосудов (барорецепторы) и содержании в крови таких веществ, как кислород, углекислый газ и других (хеморецепторы). Барорецепторные нервные окончания, наиболее многочисленные в дуге аорты и в стенках крупных вен и артерий, образованы терминалями волокон, проходящих в составе блуждающего нерва. Многочисленные барорецепторы сконцентрированы в каротидном синусе, расположенном вблизи бифуркации (раздвоения) общей сонной артерии. В стенке внутренней сонной артерии находится каротидное тельце. Его клетки чувствительны к изменению концентрации кислорода и углекислого в крови, а также ее рН. На клетках образуют афферентные нервные окончания волокна языкоглоточного, блуждающего и синусного нервов. По ним информация поступает в центры ствола мозга, регулирующие деятельность сердца и сосудов. Эфферентная иннервация осуществляется волокнами верхнего симпатического ганглия.

 

Проведение анализа сложившейся ситуации в организации и прак­тике реализации задач по профилактике заболеваний требует, прежде всего, согласованности терминов и понятий, применяемых в мире и в РФ. С учетом современных подходов и на базе глоссария «Укрепление здоровья и профилактика заболеваний. Основные термины и поня­тия», изданном в 2001 г. под редакцией акад. РАМН А.И. Вялкова и акад. РАМН Р.Г. Оганова применяются следую­щие термины и понятия:

Профилактика заболеваний (Diseases Prevention)– система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на преду­преждение, снижение риска развития отклонений в состоянии здоро­вья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшение их неблагоприятных последствий.

ВОЗ выделяет: профилактику первичную – направленную на устранение факторов риска заболеваний, вторичную – направленную на раннее обнаружение и лечение заболеваний при наличии факторов риска, третичную – направленную на уменьшение осложнений и прогрессирования заболеваний.

Профилактика первичная (Primary prevention)– комплекс медицин­ских и немедицинских мероприятий, направленных на предупрежде­ние развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, устра­нение их причин, общих для всего населения, его отдельных групп и индивидуумов. Первичная профилактика может включать различные компоненты:

Проведение экологического и санитарно-гигиенического скри­нинга и принятие мер по снижению влияния вредных факторов на организм человека (улучшение качества атмосферного воздуха, питьевой воды, структуры и качества питания, условий труда, быта и отдыха, уровня психосоциального стресса и других факторов, влияю­щих на качество жизни).

Формирование здорового образа жизни, в том числе:

– создание постоянно действующей информационно-пропа­гандистской системы, направленной на повышение уровня знаний всех категорий населения о влиянии негативных фак­торов и возможностях его снижения;

– гигиеническое воспитание;

– снижение распространенности курения и потребления табач­ных изделий, снижение потребления алкоголя, профилактика потребления наркотиков и наркотических средств;

– привлечение населения к занятиям физической культурой, туризмом и спортом, повышение доступности этих видов оздо­ровления.

Меры по предупреждению развития соматических и психических заболеваний и травм, том числе профессионально обусловленных, несчастных случаев, инвалидности и смертности от неестественных причин, дорожно-транспортного травматизма и др.

Осуществление медицинского скрининга с целью снижения влия­ния факторов риска и раннего выявления и предупреждения заболе­ваний различных целевых групп населения путем проведения профи­лактических медицинских осмотров:

– предварительных – при приеме на работу или поступлении в учебное заведение;

– при приписке и призыве на воинскую службу;

– периодических – для экспертизы допуска к профессии, свя­занной с воздействием вредных и опасных производственных факторов либо с повышенной опасностью для окружающих;

– так называемых осмотров декретированных контингентов (работников общественного питания, торговли, детских учреждений и т. д.) с целью предупреждения распространения ряда заболеваний.

Проведение иммунопрофилактики различных групп населения.

Диспансеризация населения с целью выявления рисков развития хро­нических соматических заболеваний и оздоровление лиц и контингентов населения, находящихся под воздействием неблагоприятных факто­ров с применением мер медицинского и немедицинского характера.

Вторичная профилактика – комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направлен­ных на раннее выявление заболеваний, проведение целевых лечебно­профилактических мероприятий по предупреждению обострений, осложнений и хронизации заболеваний.

Меры вторичной профилактики позволяют обнаруживать болезни па ранних стадиях, когда они протекают бессимптомно, и своевре­менное лечение может остановить их развитие. Большинство меро­приятий вторичной профилактики осуществляется в медицинских учреждениях с использованием скрининговых методов. Скрининг входит в комплекс многих мероприятий по первичной профилактике и всех мероприятий по вторичной профилактике.

Одним из примеров применения автоматизированного скрининга с целью осуществления донозологической диагностики может служить автоматизированная система «Диамед», основанная на использовании современных компьютерных технологий. Аппаратно-программный комплекс «Диамед» позволяет за 10-15 мин. собирать и обрабатывать более 600 параметров о состоянии здоровья пациента, давать его ком­плексную оценку, определять отклонения в состоянии здоровья до кли­нических проявлений заболевания. Пропускная способность комплек­са – 5-7 обследуемых за один час, или 7-8 тыс. человек в год. Комплекс обслуживается одним врачом и медицинской сестрой, сертифицирован Росздравнадзором и рекомендован к практическому использованию в здравоохранении. Вторичная профилактика включает:

Целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе инди­видуальное и групповое консультирование, обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным забо­леванием или группой заболеваний.

Проведение целевых медицинских профилактических осмотров для раннего выявления социально-значимых заболеваний, таких, как онкологические, сердечно-сосудистые, туберкулез и др.

Проведение диспансеризации групп риска, включая медицинские осмотры, с целью оценки динамики состояния здоровья, своевремен­ную диагностику заболеваний и проведение адекватных оздорови­тельных и лечебных мероприятий.

Проведение курсов профилактического лечения и целевого оздо­ровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры, медицинского массажа и иных лечебно-профилактических методик оздоровления, санаторно-курортного лечения.

Третичная профилактика относится к действиям, направленным на предотвращение ухудшения течения или развития осложнений заболеваний после того, как болезнь проявилась. Она направлена на уменьшение ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадап­тацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидности и преждевременной смертности.

Третичная профилактика также основана на проведении меро­приятий медицинского и немедицинского характера. Осуществление программ третичной профилактики невозможно вне системы здра­воохранения: в них участвуют не только врачи, но и многие другие медицинские работники. Третичная профилактика включает:

– обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, свя­занным с конкретным заболеванием или группой заболеваний;

– проведение диспансеризации больных хроническими заболевани­ями и инвалидов, включая диспансерные медицинские осмотры с целью оценки динамики состояния здоровья и течения заболева­ний, осуществление перманентного наблюдения за ними и про­ведение адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий;

– проведение медико-психологической адаптации к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма;

– проведение мероприятий государственного, экономического, медико-социального характера, направленных на снижение уровня влияния модифицируемых факторов риска; сохранение остаточной трудоспособности и возможности к адаптации в социальной среде; создание условий для оптимального обе­спечения жизнедеятельности больных и инвалидов (например, производство лечебного питания, реализация архитектурно-планировочных решений, создание соответствующих условий для лиц с ограниченными возможностями и т. д.).

Диспансеризация населения – один из ведущих методов про­филактической медицины, включающий проведение диспансерных медицинских осмотров различных целевых групп населения и дина­мические медицинские наблюдения за состоянием их здоровья и оздоровления (лечения, реабилитации).

Диспансерный медицинский осмотр – один из видов медицинских профилактических осмотров целевых групп населения, направлен­ный на выявление рисков для здоровья, отклонений в состоянии здоровья и/или заболеваний, который можно рассматривать как один из этапов диспансеризации. Регламенты объемов и кратности диспан­серных медицинских осмотров определяются заказчиком проведения диспансеризации и специалистами, проводящими осмотр, в соответ­ствии с имеющимися медицинскими показаниями.

Проведение профилактических мер, направленных на предупре­ждение развития и прогрессирования заболеваний, предполагает изменения отношения к ответственности за здоровье, прежде всего, каждого человека, государства и общества. Исходя из основных целей и задач профилактики, деятельность по ее реализации предполагает развитие направлений, представленных в табл. 1.

Таблица 1

Основные направления профилактической деятельности

 

Профилактика личная Профилактика медицинская Профилактика общественная
1. Ведение здорового образа жизни: • рациональное и здоровое питание; • адекватная физическая активность; • соблюдение режимов труда и отдыха; • гармоничные семейные и сексуальные отношения; • психогигиена; • отсутствие вредных привычек. 2. Самоконтроль состояния здоровья: • за массой тела; • за артериальным давлением; • за состоянием кожи и видимых слизистых оболочек; • за состоянием молочных желез; • за менструальным циклом. 3.Соблюдение гигиенических требований и норм. 4. Своевременное консультирование со специалистами в области укрепления здоровья и предупреждение заболеваний. 5. Выполнение рекомендаций по ведению здорового образа жизни   1. Разработка гигиенических требований к условиям окружающей среды. 2. Осуществление экологического и социально- гигиенического мониторинга, разработка соответствующих рекомендаций и реализация их в пределах компетенции. 3. Проведение индивидуального и группового консультирования, направленного на формирование здорового образа жизни: • информационное обеспечение; • гигиеническое воспитание; • формирование действенной мотивации; • оказание содействия и профессиональной помощи в борьбе с табакокурением, повышенным потреблением алкоголя, и потреблением наркотиков и наркотических средств. 4. Улучшение организации и повышение качества всех видов профилактических медицинских осмотров, формирование мотивации к контролю за здоровьем. 5. Проведение диспансеризации населения для выявления рисков развития хронических соматических заболеваний и оздоровление лиц и контингентов населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера. 6. Проведение иммунопрофилактики. 7. Оздоровление. II.Вторичная профилактика 1. Целевое санитарно-гигиеническое воспитание и консультирование, обучение конкретным знаниям и навыкам. 2. Проведение целевых медицинских профилактических осмотров для раннего выявления 3. Проведение диспансеризации лиц с повышенным риском заболеваемости, направленной на снижение уровня влияния модифицируемых факторов риска, своевременную диагностику заболеваний и оздоровление. 4. Проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления. III. Третичная профилактика 1. Целевое санитарно-гигиеническое воспитание и консультирование, обучение конкретным знаниям и навыкам. 2. Проведение диспансеризации больных хроническими заболеваниями и инвалидов, включая диспансерные осмотры, наблюдение, лечение и реабилитацию. 3. Проведение медико-психологической адаптации. 4. Проведение мероприятий государственного, экономического, медико-социального характера по сохранению здоровья и остаточной трудоспособности, возможности к адаптации в социальной среде, созданию условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных и инвалидов 1. Разработка общественной политики укрепления здоровья. 2. Создание благоприятной окружающей среды, определяющей качество жизни (оздоровление экологической ситуации, условий труда, быта и отдыха и т. д.). 3. Усиление общественной активности. 4. Развитие личных умений и знаний. 5. Переориентация служб здравоохранения (Оттавская хартия здравоохранения, 1986 г.)

 

 

Научной концепцией предупреждения ХНИЗ стала концепция факторов риска. Фактор риска – особенности организма, внешние воздействия и/или их взаимодействия, приводящие к увеличению возможности возникновения заболевания, его прогрессирования и неблагоприятного исхода. Большинство факторов риска поддается коррекции (модифицируемые) и представляет наибольший интерес для профилактики. Модифицируемые факторы риска, приводящие к развитию ИБС, инсульта, рака, диабета, остеопороза, ожирения и других ХНИЗ, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Модифицируемые факторы риска, приводящие к развитию ХНИЗ

 

Поведенческие и социальные Биологические Окружающая среда
Нездоровое питание Курение Алкоголь Гиподинамия Низкий социальный и образовательный статус Гипертензия Дислипидемия Гиперинсулинемия Гиперурикмия Тромбогенные фак­торы Загрязнение воздуха, воды, почвы

 

Сочетание этих факторов резко усиливает риски. Поведенческие и социальные факторы риска, а также неблагоприятные факторы окружающей среды реализуются через патогенетические механизмы, связанные с биологическими факторами риска. Немодифицируемые факторы риска (возраст, пол и генетические особенности) коррекции не поддаются, однако их используют для оценки и прогноза индивидуального, группового и популяционного риска развития ХНИЗ. В настоящее время перечень факторов риска расширяется, появились факторы I воспаления и оксидативного стресса, метаболические факторы и др.

Среди многочисленных факторов риска ССЗ тремя основными считаются курение, гепертензия и гиперхолестеринемия, так как они причинно связаны с этими заболеваниями и их распространенность среди населения велика. При определении степени риска разви­тия заболеваний необходимо учитывать, что большинство факторов риска взаимосвязаны и при одновременном действии усиливают влияние друг друга, тем самым резко повышая риск. В практической деятельности среди пациентов часто встречаются лица с 2-3 факто­рами риска и более. Поэтому, оценивая риск развития заболеваний, следует учитывать все имеющиеся факторы риска, т. е. определять суммарный риск. В настоящее время это можно сделать с помощью компьютерных программ или таблиц.

Профилактическая деятельность может быть реализована с исполь­зованием трех стратегий – популяционной стратегии, стратегии высокого риска и индивидуальных стратегий профилактики.

Популяционная стратегия – выявление неблагоприятных факто­ров образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития заболеваний среди всего населения страны или региона и проведение мер по снижению их воздействия.

Стратегия высокого риска – выявление и снижение уровней фак­торов риска у различных групп населения людей с высокими рисками развития заболеваний (работающих в различных тяжелых и неблагопри­ятных условиях труда, пребывающих в экстремальных условиях и т. д.).

Индивидуальные стратегии – выявление конкретных, чаще всего комплексных и сочетанных рисков развития и прогрессирования заболеваний для каждого пациента и проведение индивидуальных мер профилактики и оздоровления

Оптимальные результаты профилактической деятельности полу­чаются при сочетании всех трех стратегий.

Взаимосвязи уровней профилактического вмешательства и страте­гий профилактики представлены в табл. 3.

 

Таблица 3

Взаимосвязи уровней профилактического вмешательства и стратегий профилактики

Первичная профилактика (здоровый человек) • Популяционная стратегия профилактики для населения • Стратегия высокого риска для здоровых • Стратегия высокого риска для больных
Вторичная профилактика (больной человек)
Третичная профилактика (больной человек) • Индивидуальная стратегия

 

Популяционная стратегия заключается в изменении образа жизни и факторов окружающей среды, связанных с заболеваниями, а также их социальных и экономических детерминант. Основными направ­лениями деятельности являются мониторинг ХНИЗ и их факторов риска, политика, законодательство и регулирование, межсектораль­ное сотрудничество и партнерство, просвещение населения, привле­чение средств массовой информации, формирование здорового обра­за жизни. Реализация этой стратегии является, прежде всего, задачей правительства и законодательных органов федерального, региональ­ного и муниципального уровней. Роль медиков сводится в основном к инициированию данных действий и анализу происходящих процес­сов. Задача органов управления, включая органы здравоохранения, заключается в повышении мотивации населения к здоровому образу жизни и созданию условий, делающих выбор здорового образа жизни доступным для большинства населения. В то же время очевидно, что без активного участия самого населения невозможно добиться успеха в оздоровлении образа жизни.

Стратегия высокого риска заключается в выявлении первичны­ми службами здравоохранения лиц с высоким риском заболеваний, оценке степени риска и коррекции этого риска путем рекомендаций по оздоровлению образа жизни или применения медикаментозных и немедикаментозных средств.

Индивидуальная стратегия применяется на уровне лечебно-профилактических и оздоровительных учреждений и направлена на предупреждение заболеваний в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных рисков.