Период развернутой клинической картины.

ü Слабость, быстрая утомляемость,

ü снижение аппетита, диспептические расстройства (вздутие живота, плохая переносимость алкоголя и жирной пищи, тошнота, рвота, диарея), чувство тяжести или тупые боли в животе, преимущественно в области правого подреберья и в эпигастрии,

ü зуд кожи,

ü лихорадка субфебрильного характера.

ü вследствие нарушения гормонального фона у мужчин снижается половая функция, у женщин нарушается менструальный цикл.

При объективном исследовании обнаруживаются внешние симптомы цирроза: желтуха, пальмарная эритема (ярко-красная диффузная окраска ладоней), сосудистые «звездочки» (кожные артериовенозные анастомозы), скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, гинекомастия у мужчин. Печень увеличена, имеет плотную консистенцию, заостренный край, малоболезненна или безболезненна при пальпации. Часто пальпируется увеличенная селезенка. Также характерно похудание, не сразу заметное на фоне одновременного накопления жидкости. К числу поздних симптомов, характеризующих выраженную печеночно-клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, сопровождаемая кожным зудом, асцит, периферические отёки (прежде всего ног), внешние венозные коллатерали – варикозно расширенные подкожные вены передней брюшной стенки («голова медузы»). Гепато-лиенальный синдром (увеличение печени и селезенки) часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов (лейко- и тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.

Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени – варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, в том числе 12-типерстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьёзным осложнением цирроза печени.

Терминальный период характеризуется прогрессированием печеночной недостаточности, портальной гипертензии, печеночной энцефалопатии с исходом в печеночную кому. При перкуссии выявляется уже не увеличенная, а уменьшенная в размерах печень. Наблюдается тяжелый геморрагический синдром с кровотечениями (пищеводные, желудочные, маточные, геморроидальные).

 

Рис. 48. Внешний вид пациента при циррозе печени.

Осложнения цирроза печени. К наиболее тяжелым осложнениям относятся: 1) печеночная энцефалопатия и печеночная кома, 2) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, кишечника, 3) рак печени, 4) инфекционные осложнения: менингиты, эндокардиты, перитониты, плевриты.

При циррозе печени прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет 3-6 лет, в редких случаях – до10 лет и более. Пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная кома –это наиболее частые причины смерти при циррозе печени.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является грозным осложнением цирроза печени. Клинически оно проявляется рвотой алого цвета или цвета «кофейной гущи», тахикардией, снижением АД, бледностью, шоковым состоянием. В общем анализе крови вследствие кровопотери снижается гемоглобин, эритроциты, гематокрит. С лечебно-диагностической целью проводится ФЭГДС.

Неотложная помощьпри кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка заключается в следующем:

1) Вызвать врача.

2) Успокоить, запретить пить, принимать пищу, раз­говаривать, уложить на спину или на бок, голову повернуть набок, подло­жить под рот лоток или салфетку для профилактики аспирации рвотных масс.

3) Положить пузырь со льдом на область грудины и эпигастрия с целью сужения сосудов и уменьше­ния кровотечения.

4) Контролировать АД, пульс, ЧДД, объем кровопотери.

5) Приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора.

6) Для восстановления ОЦК наладить внутривенное капельное ведение 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, желатиноля, при необходимости провести переливание крови.

7) Возмещение недостающих факторов свертывания крови проводится путем переливания свежезамороженной плазмы и переливания свежей крови.

8) Для уменьшения кровотока в системе воротной вены вводятся внутривенно вазопрессин, питуитрин; нитроглицерин под язык каждые 30 мин. по 0,5 мг 4-5 раз под контролем АД.

9) По назначению врача вводятся кровоостанавливающие средства: внутривенно этамзилат12,5%, аминокапроновая кислота 5%, можно провести промывание желудка холодной аминокапроновой кислотой.

10) Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода применяется баллонная тампонада вен пищевода специальным зондом Блекмора с раздувающимся баллоном.

Печеночная энцефалопатия – это синдром, характеризующийся нарушением сознания, интеллекта, неврологическими отклонениями, связанный с глубоким угнетением функций печени. При циррозе печени из-за выраженных нарушений функций печени нарушена инактивация токсических веществ, к тому же из-за шунтирования части крови по коллатералям из воротной вены в системный кровоток разнообразные токсичные вещества, абсорбируемые в кишечнике, обходят печень, не разрушаясь в ней, и вызывают метаболические изменения в ЦНС. В роли токсинов выступают аммиак, жирные кислоты, фенол и др.

Клинические проявления печеночной энцефалопатии: нарушение психики, поведения (пациент становится агрессивен, быстрая смена настроения, изменения личности, спутанность сознания, неопрятность, сонливость в дневное время, ночью – бессонница), тремор рук. При прогрессировании процесса – дезориентация в пространстве, бред, галлюцинации, печеночный запах изо рта, затем развивается кома: сознание отсутствует, появляются патологические рефлексы, дыхание редкое, глубокое, АД снижено, тахикардия, анурия.

Неотложная помощь при печеночной энцефалопатии включает мероприятия, направленные на уменьшение образования аммиака и других токсических продуктов в кишечнике:

1) Снижение содержания белка в пище до 35-40 г/сут.

2) Назначение лактулозы (дюфалак): по 30-50 мл каждый час до наступления диареи, затем по 15-30 мл 3 раза в день (так, чтобы пациент имел стул мягкой консистенции 2-4 раза в сутки). Лактулоза – это неабсорбируемый углевод, который повышает кислотность кишечного содержимого и тормозит образование бактериями аммиака и его всасывание в кишечнике, а также оказывает послабляющий эффект.

3) Ежедневные очистительные клизмы.

4) Назначение врачом антибиотиков для подавления продуцирующей аммиак микрофлоры кишечника.

5) Внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, растворов электролитов до 2,5-3,0 л/сут., при ацидозе – 4% р-р соды; при возбуждении – внутривенно струйно нейролептики (диазепам, сибазон).

Диагностика цирроза печени .Заподозрить цирроз печени часто можно уже на основании анамнеза – злоупотребление алкоголем, перенесенный вирусный гепатит. Также учитываются жалобы и данные объективного исследования: телеангиэктазии в области плечевого пояса и лица, эритема ладоней, проявления геморрагического синдрома (кровоточивость слизистой носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния), атрофия скелетной мускулатуры, желтушность кожи и склер, увеличенная плотная печень с острым нижним краем, спленомегалия, эндокринные нарушения (нарушения оволосения, гинекомастия, бесплодие и др.).

Лабораторные данные: общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови: гипер-g-глобулинемия, гипоальбуминемия, повышение активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ), гипербилирубинемия. Анализ крови на маркеры вирусного гепатита.

Инструментальные методы: УЗИ органов брюшной полости позволяет получить информацию о размерах печени и селезенки, состоянии печени и сосудов портальной системы. С помощью компьютерной томографии определяют изменение величины и структуры печени, асцитическую жидкость, увеличение селезенки. Радиоизотопное сканирование печени: снижение поглощения радиоизотопа печенью, накопление селезенкой. ФЭГДС позволяет обнаружить варикозно расширенные вены пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Лапароскопически видны узлы на поверхности печени. С помощью биопсии печении морфологического исследования устанавливают тип цирроза и степень его активности.

Лечение цирроза печени прежде всего заключается в предупреждении дальнейших повреждений печени, а именно в калорийном, полноценном диетическом питании (диета Н),установлении четкого 5-разового питания в течение дня, с достаточным содержанием в пище питательных веществ и витаминов, но при признаках энцефалопатии белок в рационе сокращают. Исключаются алкогольные напитки, гепатотоксичные лекарственные средства.

Медикаментозное лечение. Этиотропная терапия: при алкогольном циррозе – лечение алкоголизма, при кардиальном – сердечные средства, диуретики, при вирусном – интерфероны. Патогенетическая терапия. Для улучшения метаболизма гепатоцитов назначаются гепатопротекторы (эссенциале в ампулах для внутривенного введения и в таблетках, легалон, карсил, силибор, гептрал, орнитин, гепатил), при наличии холестаза назначают: холестирамин (для связывания в кишечнике желчных кислот); препараты урсодезоксихолевой кислоты урсосан, урсофальк (обменивают токсичные желчные кислоты на урсодезоксихолевую кислоту). Для предупреждения симптомов гиповитаминоза назначают жирорастворимые витамины (A, D,Е,К). При анемии назначаются препараты железа (тардиферон, сорбифер-дурулес). В активной стадии вирусного цирроза назначают глюкокортикостероиды. При варикозном расширении вен пищевода для снижения давления в воротной вене назначаются бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол). При асците назначаются диуретики (верошпирон, фуросемид (лазикс); внутривенное вливание 10 % раствора альбумина. При этом необходимо контролировать диурез, он не должен превышать 1,5 л/сутки – при большой потере жидкости и электролитов возрастает опасность развития энцефалопатии. При появлении симптомов печеночной энцефалопатии назначается препарат лактулозы дюфалак, значительно ограничивается в рационе белок.

Сестринский уход. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и правильное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием пациентом лекарственных средств; контроль побочных эффектов фармакотерапии, контроль передачи пациенту продуктов питания от родственников; контроль АД, частоты дыхания, пульса, массы тела, величины суточного диуреза, стула; профилактику пролежней; подготовку к дополнительным исследованиям (лабораторные, инструментальные). Также она проводит беседы с пациентами и их родственниками о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств; обучение пациентов правилам приема лекарственных средств, методам самоконтроля.

Принципы деонтологии. В терминальной стадии заболевания особенно актуальны вопросы деонтологии. С пациентом необходимо тактично обсуждать возможные последствия нарушений диеты, употребления алкогольных напитков, но обсуждать прогноз заболевания не следует. Особое внимание следует обратить на разъяснительную работу с родственниками, необходимо обучить их правилам ухода за пациентом, обсудить возможные осложнения.