Период развернутой клинической картины.
ü Слабость, быстрая утомляемость,
ü снижение аппетита, диспептические расстройства (вздутие живота, плохая переносимость алкоголя и жирной пищи, тошнота, рвота, диарея), чувство тяжести или тупые боли в животе, преимущественно в области правого подреберья и в эпигастрии,
ü зуд кожи,
ü лихорадка субфебрильного характера.
ü вследствие нарушения гормонального фона у мужчин снижается половая функция, у женщин нарушается менструальный цикл.
При объективном исследовании обнаруживаются внешние симптомы цирроза: желтуха, пальмарная эритема (ярко-красная диффузная окраска ладоней), сосудистые «звездочки» (кожные артериовенозные анастомозы), скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, гинекомастия у мужчин. Печень увеличена, имеет плотную консистенцию, заостренный край, малоболезненна или безболезненна при пальпации. Часто пальпируется увеличенная селезенка. Также характерно похудание, не сразу заметное на фоне одновременного накопления жидкости. К числу поздних симптомов, характеризующих выраженную печеночно-клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, сопровождаемая кожным зудом, асцит, периферические отёки (прежде всего ног), внешние венозные коллатерали – варикозно расширенные подкожные вены передней брюшной стенки («голова медузы»). Гепато-лиенальный синдром (увеличение печени и селезенки) часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов (лейко- и тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.
Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени – варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, в том числе 12-типерстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьёзным осложнением цирроза печени.
Терминальный период характеризуется прогрессированием печеночной недостаточности, портальной гипертензии, печеночной энцефалопатии с исходом в печеночную кому. При перкуссии выявляется уже не увеличенная, а уменьшенная в размерах печень. Наблюдается тяжелый геморрагический синдром с кровотечениями (пищеводные, желудочные, маточные, геморроидальные).
Рис. 48. Внешний вид пациента при циррозе печени.
Осложнения цирроза печени. К наиболее тяжелым осложнениям относятся: 1) печеночная энцефалопатия и печеночная кома, 2) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, кишечника, 3) рак печени, 4) инфекционные осложнения: менингиты, эндокардиты, перитониты, плевриты.
При циррозе печени прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет 3-6 лет, в редких случаях – до10 лет и более. Пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная кома –это наиболее частые причины смерти при циррозе печени.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является грозным осложнением цирроза печени. Клинически оно проявляется рвотой алого цвета или цвета «кофейной гущи», тахикардией, снижением АД, бледностью, шоковым состоянием. В общем анализе крови вследствие кровопотери снижается гемоглобин, эритроциты, гематокрит. С лечебно-диагностической целью проводится ФЭГДС.
Неотложная помощьпри кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка заключается в следующем:
1) Вызвать врача.
2) Успокоить, запретить пить, принимать пищу, разговаривать, уложить на спину или на бок, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку для профилактики аспирации рвотных масс.
3) Положить пузырь со льдом на область грудины и эпигастрия с целью сужения сосудов и уменьшения кровотечения.
4) Контролировать АД, пульс, ЧДД, объем кровопотери.
5) Приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора.
6) Для восстановления ОЦК наладить внутривенное капельное ведение 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, желатиноля, при необходимости провести переливание крови.
7) Возмещение недостающих факторов свертывания крови проводится путем переливания свежезамороженной плазмы и переливания свежей крови.
8) Для уменьшения кровотока в системе воротной вены вводятся внутривенно вазопрессин, питуитрин; нитроглицерин под язык каждые 30 мин. по 0,5 мг 4-5 раз под контролем АД.
9) По назначению врача вводятся кровоостанавливающие средства: внутривенно этамзилат12,5%, аминокапроновая кислота 5%, можно провести промывание желудка холодной аминокапроновой кислотой.
10) Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода применяется баллонная тампонада вен пищевода специальным зондом Блекмора с раздувающимся баллоном.
Печеночная энцефалопатия – это синдром, характеризующийся нарушением сознания, интеллекта, неврологическими отклонениями, связанный с глубоким угнетением функций печени. При циррозе печени из-за выраженных нарушений функций печени нарушена инактивация токсических веществ, к тому же из-за шунтирования части крови по коллатералям из воротной вены в системный кровоток разнообразные токсичные вещества, абсорбируемые в кишечнике, обходят печень, не разрушаясь в ней, и вызывают метаболические изменения в ЦНС. В роли токсинов выступают аммиак, жирные кислоты, фенол и др.
Клинические проявления печеночной энцефалопатии: нарушение психики, поведения (пациент становится агрессивен, быстрая смена настроения, изменения личности, спутанность сознания, неопрятность, сонливость в дневное время, ночью – бессонница), тремор рук. При прогрессировании процесса – дезориентация в пространстве, бред, галлюцинации, печеночный запах изо рта, затем развивается кома: сознание отсутствует, появляются патологические рефлексы, дыхание редкое, глубокое, АД снижено, тахикардия, анурия.
Неотложная помощь при печеночной энцефалопатии включает мероприятия, направленные на уменьшение образования аммиака и других токсических продуктов в кишечнике:
1) Снижение содержания белка в пище до 35-40 г/сут.
2) Назначение лактулозы (дюфалак): по 30-50 мл каждый час до наступления диареи, затем по 15-30 мл 3 раза в день (так, чтобы пациент имел стул мягкой консистенции 2-4 раза в сутки). Лактулоза – это неабсорбируемый углевод, который повышает кислотность кишечного содержимого и тормозит образование бактериями аммиака и его всасывание в кишечнике, а также оказывает послабляющий эффект.
3) Ежедневные очистительные клизмы.
4) Назначение врачом антибиотиков для подавления продуцирующей аммиак микрофлоры кишечника.
5) Внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, растворов электролитов до 2,5-3,0 л/сут., при ацидозе – 4% р-р соды; при возбуждении – внутривенно струйно нейролептики (диазепам, сибазон).
Диагностика цирроза печени .Заподозрить цирроз печени часто можно уже на основании анамнеза – злоупотребление алкоголем, перенесенный вирусный гепатит. Также учитываются жалобы и данные объективного исследования: телеангиэктазии в области плечевого пояса и лица, эритема ладоней, проявления геморрагического синдрома (кровоточивость слизистой носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния), атрофия скелетной мускулатуры, желтушность кожи и склер, увеличенная плотная печень с острым нижним краем, спленомегалия, эндокринные нарушения (нарушения оволосения, гинекомастия, бесплодие и др.).
Лабораторные данные: общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови: гипер-g-глобулинемия, гипоальбуминемия, повышение активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ), гипербилирубинемия. Анализ крови на маркеры вирусного гепатита.
Инструментальные методы: УЗИ органов брюшной полости позволяет получить информацию о размерах печени и селезенки, состоянии печени и сосудов портальной системы. С помощью компьютерной томографии определяют изменение величины и структуры печени, асцитическую жидкость, увеличение селезенки. Радиоизотопное сканирование печени: снижение поглощения радиоизотопа печенью, накопление селезенкой. ФЭГДС позволяет обнаружить варикозно расширенные вены пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Лапароскопически видны узлы на поверхности печени. С помощью биопсии печении морфологического исследования устанавливают тип цирроза и степень его активности.
Лечение цирроза печени прежде всего заключается в предупреждении дальнейших повреждений печени, а именно в калорийном, полноценном диетическом питании (диета Н),установлении четкого 5-разового питания в течение дня, с достаточным содержанием в пище питательных веществ и витаминов, но при признаках энцефалопатии белок в рационе сокращают. Исключаются алкогольные напитки, гепатотоксичные лекарственные средства.
Медикаментозное лечение. Этиотропная терапия: при алкогольном циррозе – лечение алкоголизма, при кардиальном – сердечные средства, диуретики, при вирусном – интерфероны. Патогенетическая терапия. Для улучшения метаболизма гепатоцитов назначаются гепатопротекторы (эссенциале в ампулах для внутривенного введения и в таблетках, легалон, карсил, силибор, гептрал, орнитин, гепатил), при наличии холестаза назначают: холестирамин (для связывания в кишечнике желчных кислот); препараты урсодезоксихолевой кислоты урсосан, урсофальк (обменивают токсичные желчные кислоты на урсодезоксихолевую кислоту). Для предупреждения симптомов гиповитаминоза назначают жирорастворимые витамины (A, D,Е,К). При анемии назначаются препараты железа (тардиферон, сорбифер-дурулес). В активной стадии вирусного цирроза назначают глюкокортикостероиды. При варикозном расширении вен пищевода для снижения давления в воротной вене назначаются бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол). При асците назначаются диуретики (верошпирон, фуросемид (лазикс); внутривенное вливание 10 % раствора альбумина. При этом необходимо контролировать диурез, он не должен превышать 1,5 л/сутки – при большой потере жидкости и электролитов возрастает опасность развития энцефалопатии. При появлении симптомов печеночной энцефалопатии назначается препарат лактулозы дюфалак, значительно ограничивается в рационе белок.
Сестринский уход. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и правильное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием пациентом лекарственных средств; контроль побочных эффектов фармакотерапии, контроль передачи пациенту продуктов питания от родственников; контроль АД, частоты дыхания, пульса, массы тела, величины суточного диуреза, стула; профилактику пролежней; подготовку к дополнительным исследованиям (лабораторные, инструментальные). Также она проводит беседы с пациентами и их родственниками о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств; обучение пациентов правилам приема лекарственных средств, методам самоконтроля.
Принципы деонтологии. В терминальной стадии заболевания особенно актуальны вопросы деонтологии. С пациентом необходимо тактично обсуждать возможные последствия нарушений диеты, употребления алкогольных напитков, но обсуждать прогноз заболевания не следует. Особое внимание следует обратить на разъяснительную работу с родственниками, необходимо обучить их правилам ухода за пациентом, обсудить возможные осложнения.