НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Дополнительные методы исследования

. При рентгенологическом исследовании определяется "митральная конфигурация" сердца:

сглаженность талии, увеличение левого предсердия, определяемое по отклонению контрастированного барием пищевода ; гипертрофия правого желудочка. Возможно обызвествление митрального клапана.

При электрокардиографическом исследовании выявляются признаки:

· гипертрофии левого предсердия: высокий, "двугорбый", широкий зубец Р ("Р-mitrale"),

· признаки гипертрофии правого желудочка.

· Возможно наличие мерцательной аритмии, характеризующейся отсутствием зубцов Р, неодинаковыми интервалами R-R, наличием волн фибрилляции предсердий в правых грудных отведениях.

Эхокардиографическое исследование выявляет уменьшение диастолического расхождения створок митрального клапана, снижение амплитуды их движения, однонаправленное движение створок в диастолу (в норме задняя смещается кзади, а при стенозе атрио-вентрикулярного отверстия более массивная передняя створка тянет ее за собой кпереди вследствие их сращения), удлинение времени раннего прикрытия митрального клапана. Можно видеть увеличение размера полости левого предсердия и гипертрофию его миокарда (а при выраженном стенозе - увеличение размеров правого предсердия и правого желудочка), уменьшение площади митрального отверстия. При допплеровском исследовании определяется увеличение скорости потока раннего диастолического наполнения левого желудочка.

Прогноз. При отсутствии своевременной хирургиче­ской коррекции прогноз неблагоприятен, хотя возможно длительное (до 20 лет) бессимптомное течение.

Лечение.

Радикальное - хирургическое. 1.Баллонная вальвулопластика - самая атравматическая операция, можно использовать лишь на ранних стадиях порока.

2.Комиссуротомия - через левое предсердие разрезаются створки митрального клапана.

Эти операции нерадикальны, они переводят стеноз в недостаточность, которая течет более благоприятно. Через 10 лет у подавляющего числа больных появляется рестеноз.

3.Радикальное лечение заключается в протезировании митрального клапана

Терапия, если операция невозможна: вазодилататоры ( прямые и АПФ ингибиторы), диуретики, сердечные гликозиды при мерцательной аритмии ( тахисистолическая форма).

Профилактика. Необходимо проводить профилакти­ку ОРЛ (см. «Острая ревматическая лихорадка»).

Изолированная недостаточность митрального клапана встречается редко, чаще она сочетается с митральным стенозом.

Этиологическими факторами органической недостаточности митрального клапана может быть ревматизм, реже атеросклероз, инфекционный эндокардит, сифилис, травматическое повреждение створок и хорд. Формирование ревматической недостаточности митрального клапана происходит за счет укорочения створок клапана, а часто и сухожильных нитей, в последующем и благодаря сморщиванию клапана и отложению солей кальция.

Изменения гемодинамики. Неполное смыкание створок клапана обусловливает обратный ток крови из левого желудочка в предсердие во время систолы. В результате такой регургитации в левом предсердии накапливается большее, чем в норме, количество крови, которое растягивает его стенки, что приводит сначала к гипертрофии, а затем к дилятации ЛП. Во время диастолы большое количество крови поступает в левый желудочек. В результате этого происходит и его тоногенная дилатация, а затем и гипертрофия. При этом пороке дилатация левого желудочка заметно преобладает над гипертрофией, т.к. отсутствует большое сопротивление (во время систолы левый желудочек выбрасывает кровь в двух направлениях: в аорту и в левое предсердие).

Далее в патологический процесс вовлекается малый круг кровообращения и правый желудочек, как было описано в разделе "Митральный стеноз". Однако при митральной недостаточности для левого предсердия гемодинамическая ситуация более благоприятна: не испытывая большого сопротивления во время диастолы, оно в меньшей степени гипертрофируется. Повышение давления в предсердии, а следовательно и в малом круге, не достигает такого уровня, как при стенозе, и поражение правых отделов сердца наступает позднее.