Клиническая картина

Ж а л о б ы, предъявляемые больными с митральным стенозом, связаны с развивающейся при этом сердечной недостаточностью.

Субъективные проявления данного порока (зависящие только от поражения клапана и внутрисердечной гемодинамики) отсутствуют.

О с м о т р. Больные выглядят моложе своего возраста. Лицо блед­ное, в области щек - резко очерченный румянец с цианотическим оттенком, отмечается цианоз губ и кончика но­са (фациес митрале). В области нижней трети грудины опре­деляется сердечный горб, который, обусловлен гипертрофией и дилатацией правого же­лудочка. Сердечная и эпигастральная пульсации лучше определяются при пальпации.

П а л ь п а ц и я. При исследовании пульса часто обнаруживается симптом Попова: меньшее наполнение пульса на левой руке (pulsus differens) вследствие сдавления подключичной артерии увеличенным левым предсердием. Пульс может быть неритмичным (pulsus irregularis) - при этом пороке часто развивается мерцательная аритмия.

При ощупывании прекардиальной области отмечается наличие сердечного толчка, диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье") у верхушки сердца, как пальпаторный эквивалент низкочастотного диастолического шума. В эпигастральной области обнаруживается пульсация, связанная с гипертрофией правого желудочка.

П е р к у с с и я. Отмечается смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи вследствие дилатации правого желудочка и верхней границы вверх за счет увеличения левого предсердия.

А у с к у л ь т а ц и я . Характерные аускультативные проявления митрального стеноза выявляются на верхушке сердца и в месте прикрепления 4-ого ребра к грудине.

Наиболее постоянным признаком является усиление I тона ("хлопающий" I тон), что обусловлено малым диастолическим наполнением левого желудочка. Патогномоничным (характерным) признаком данного порока является "митральный щелчок" или тон открытия митрального клапана, обязанный своим происхождением колебаниям сращенных и склерозированных створок клапана в начале наполнения левого желудочка. Иногда "митральный щелчок" лучше выслушивается не на верхушке сердца, а в месте проекции митрального клапана. При резком ограничении подвижности клапана "митральный щелчок" может отсутствовать.

Сочетание "хлопающего" I тона, II тона и тона открытия митрального клапана создает своеобразную мелодию трехчленного ритма - "ритма перепела".

На верхушке сердца выслушивается шум, начинающийся вслед за "митральным щелчком" и занимающий обычно всю диастолу. По конфигурации он убывающее- нарастающий (седловидный). Начальная часть шума (в протодиастоле) обусловлена прохождением крови через суженное митральное отверстие. Шум ослабевает к середине диастолы по мере выравнивания давления в полостях, затем вновь усиливается (в пресистоле) в связи с ускорением кровотока во время систолы предсердий. Необходимо отметить, что пресистолическая часть шума не выслушивается при наличии мерцательной аритмии, т.к. в этом случае систола предсердий отсутствует.

На основании сердца отмечается акцент II тона на легочной артерии, обусловленный гипертензией малого круга кровообращения, и его расщепление вследствие удлинения систолы гипертрофированного правого желудочка.

На легочной артерии можно выслушать диастолический шум (шум Грехема-Стилла). Он возникает при значительном расширении ствола легочной артерии вследствие выраженной гипертензии (развивается относительная недостаточность клапана легочной артерии).

Диагностика порока.

Диагноз митрального стеноза ставится на основании достоверных (прямых) признаков:

· смещение верхней границы относительной сердечной тупости вверх (увеличение левого предсердия),

· "ритм перепела", диастолический шум на верхушке сердца,

· акцент и расщепление II тона на легочной артерии.