Ампутация. Реампутация. Протезирование конечностей

Лечение остеоартроза.

Практически не лечится. Возможно остановить процесс. Предупреждение инвалидизации.

Консервативное:

1. Оропедическое, разгрузка конечности, ходьба на костылях. Манжеточное вытяжение. Иногда гипсовая иммобилизация.

2. Медикоментозное лечение. Патогенетическое лечение: хондропротекторы (Ортопорон, Хондролон 0,1 амп.сух в-ва №10 3 раза в неделю в/м по 2 ампулы, развести водой для инъ. 2 раза в год всегда, Румалон). Противопоказания: Артрит, синоит, злокачественные опухоли, при беременности.

3. НПВС:

a. Индольная группа (Индометацин табл. в оболочке, Метиндол). Мягкое действие. Нет побочных эффектов. Опасно при гастрите. От 1 до 8 капсул в день.

b. Группа ибупрофена (МИГ-3, ибупрофен).

c. Группа вольторена (ортофен, диклофенак, рексикам, найс, мовалис, мелоксикам). Токсичен диклофенак, опасно более 3 дней, другие до 10 дней. Нимесил в порошке, мягкое действие, не токсичное до 2-3 недель.

4. Симптоматическое: Бутадион, реаперин. Ксефокам 0,08 до 6 табл в день, чаще по 2 табл, приближен по силе к наркотикам.

5. Апликации на сустав. Димексид как проводник 1:3 с новокаином и гидрокортизоном, на 45 минут

Новокаиновые блокады. Гидрокортизон в/суст.

Местное обкалывание гормонами.

Введение закиси азота в сустав. До 2 р/нед. до 2 недель.

 

Физиотерапия. Универсальное лечение – магнитотерапия. Импульсная магнитотерапия (МАГ-30, АЛМАГ).

Тепловые процедуры, парафин, родоновые ванны.

Половые гормоны: фонофарез синестрола в сустав. Внутри сустава вызывает синовит.

ЛФК: нижние конечности без нагрузки, лежа, в бассейне. Эффективная пассивные упражнения.

Санаторно-курортное лечение: Одесса, Сочи, Евпаторий.

Мази полезны как рефлексотерапия (Феналгон).

Мануальная терапия: 1-2 степень. 5 механизмов действия.

 

Оперативное лечение:

Устаревшие:

Ортродез – удаление сустава.

Субхондральная тунелизация – через прокол проростают новые костные ткани.

Коррегирующая остеотомия – выпрямление оси.

Современное:

Эндопротезирование.

5% осложнений в РФ. В мире 1%.

 

Синовит при остеоартрозе

Степени:

10 мл - 1

20 мл - 2

30 мл – 3

 

Эндопротезы синовеальной жидкости (Нолтрекс) – при сухом суставе.

 

9.12.10

А. – (amputara) – операция отделения конечности или органа.

Травматический отрыв – травматическое отделение дистальной части конечности.

Экзартикуляция (вычленение) – операция удаления конечности на уровне сустава.

0,1% - плановые ампутации.

Экстренные ампутации.

1. Активное применение современного вооружения. До 10%.

2. Катастрофы: природные, землетрясения.

 

Причины ампутаций в мирное время:

1. Заболевания сосудов (облитерирующий атеросклероз) + СД. До 90%.

2. Травмы + синдром длительного сдавления. 10%

3. Инфекции: инфециорованный остеомиелит,

4. Опухоли конечностей (чаще з/к). В Африке до 90%.

5. Ятрогенные: после диагностических и инвазивных методик на сосудах.

6. Отравление спорыньей (в пшенце).

 

Осложнения: неопороспособная культя до 80%.

В развитых странах. Реабилитационная бригада (12 человек):

1. Ампутатор. Выполнял ампутацию.

2. Ортопед. Подбор протеза.

3. Медсестра с в/о.

4. Инструктор ЛФК.

5. Техник – ортопед. Изготовление протеза

6. Спец. по трудотерапии.

7. Советник по соцобеспечению.

8. Советник по профдеятельности.

9. Психолог/священник.

 

История ампутации.

1. Ожогами.

2. Проволочная.

3. В.И. Пирогов – костнопластическая ампутация.

4. Бир

5. Шемановский.

 

Лорей – до 300 ампутаций в день после Бородино.

В ПМВ в Англии 40 тыс. ампутаций.

Ныне благодаря микрохирургии часто реплантация.

 

Реплантация показана при ровном срезе.

 

1901 год – Кохер предложил формировать культю для протезирования.

Классификация:

1. По технике:

a. Циркулярная

i. Одномоментная (например, при невозможности извлечь конечность)

ii. Двухмоментная

iii. Трехмоментная.

b. Лоскутная (длина лоскута не больше его ширины)

i. Фасциопластическая

ii. Фасциопластическая.

iii. Тендопластическая. (Операция Крукенберга).

iv. Миопластическая (чаще нижние конечности).

v. Костнопластическая (Шемановского-Альбрехта, Пирогова)

2. По способу обработки костной культи

a. Суб/периостальный способ – надкостница заворачивается наверх, после операции н/к заворачивается в канал костного мозга. Сшивается. Только в детской практике, так как не останавливает рост.

b. Апериостальный способ. Н/к иссекается на 2 см выше (проф. Остеофитов)

c. Костнопластический.

3. По срокам:

a. Первичные:

i. Полная травматическая отрыв конечности или конечность на коже или фасции. При ровном срезе реплантация (до 6 часов).

ii. Ранение с повреждение сосудов и раздроблением кости. Или разрыве сосудов после 8 часов (синдром длительно сдавления, «водопроводный» синдром -> блок почек).

iii. Ожоги 4 степени, но не отморожения(!).

iv. Синдром длительного сдавления (терминальное сдавление конечности) при тяжелой и средней степени.

v. Опухоли костей и мягких тканей при невозможности их радикального отсечения.

vi. Врожденные аномалии препятствующие протезированием.

b. Вторичная:

i. Обширные повреждения мягкие ткани, осложненные анаэробной инфекцией.

ii. Распросроненная инфекция при повреждении суставов с угрозой сепсиса или амелоидоза. Хронический остеомиелит, который не локализуется.

iii. Омертвение конечностей в следствии заболевания сосудов или СД

iv. Облетерирующий атеросклероз.

v. Отморожение 4 степени после образования демакрационной линии (3-4 недели)

vi. Повторное обильное артериальное кровотечение при наличии гнойного поражения (лучевая болезнь, СПИД).

 

Причины роста остеофитов:

1. Гематома (плохой дренаж).

2. Бахрома надкостницы.

3. Инфекция.

 

Показания к реампутации:

1. Порочная культя (коническая, булавовидная, остеофиты).

2. Язва культи.

3. После первичной ампутации (после газовой гангрены), нагноение культи.

 

Вытяжение кожи на вытяжке, перед реампутации (от 10 нитей).

 

Длительность ампутации 1-3 часа.

Обезболивание: перидуральная анастезия, спинномозговая (до 2 часов).

В момент перепиливания нужно создать шум для отвлечения пациента (музыка, шум воды, крик).

Техника наложения жгута:

1. Поднять конечность, бинтование от переферии к центру стерильным эластичным бинтом (по Эрсмаху).

2. Жгут типа Эрсмаха, чем шире, тем лучше. Либо манжета для измерения давления. Меньше вероятность повреждения нервов.

3. Противопоказания:

a. Заболевания сосудов.

b. При анаэробной инфекции.

c. При опухолях. Только бинтование по Эрсмаху.

4. Жгут снимают за 5 минут до окончания операции.

 

Кровопотеря до 750 мл, бедро до 1,5 л.

 

Разрез – рекомендуется разрезать сразу до кости.

 

Техника обработки сосудов и нервов:

1. Поиск сосудов и перевязка с прошиванием и захватом ткани. Рассасывающиеся нитки. Иначе угроза свишей. Двойное прошивание.

2. Сосуды перевязывают дистальнее.

3. Нерв пересекают высоко, до 5 см, не вытягивать (угроза фантомных болей). Алкоголизация нерва. Одноразовые скальпели или лезвия для бритья. Крупные нервы (седалищный, большеберцовый) перевязывают (собственные сосуды нервов) с прошиванием.

 

Экзартикуляция.

Хрящ не удалаяют – барьер для инфекций

 

По Пирогову (80 модификаций). Стремеобразный разрез. Большеберцовая кость на 5-6 см.

По Биру – отсекают на с/ и В/3.

По Шемановскому – надколенником.

 

Способы закрытия культи – первичный глухой шов с хорошим дренажом и чистоте. Часто первичные отсроченные швы 3-4 дня. При газовой гангрене швы не накладывают до повторной реампутации.

 

Особенности при заболевании сосудов. Лоскут по ходу основного сосуда. Не накладывают жгут. Отсроченный шов. Удалить все сосудистые протезы. На голени только высокие ампутации (11 см). Костнопластические не выполняются (плохое заживление).

 

Длина культи. Сохраняют максимальную длину культи.

 

Особенности ампутации у детей. Используется субпериостальная обработка культи. Операция по Фиактиству, Волкова. При ампутации п/п локтевую на 2 см выше лучевой (разница в скорости роста).

 

23.12.10