Компетенция исполнительных органов Фонда социального страхования Российской
Российской Федерации
Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лечебно-профилактических учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности.
Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц, осуществляют следующие субъекты:
- лицензионно-аккредитационные комиссии;
- страховые медицинские организации;
- территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика);
- страхователи;
- исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;
- профессиональные медицинские ассоциации;
- общества (ассоциации) защиты прав потребителей.
Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования.
Лицензионно-аккредитационные комиссии осуществляют:
- контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала и их соответствием установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации специалистов;
- контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;
- выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;
- участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и регистра экспертов на территории субъекта Российской Федерации.
Страховые медицинские организации (распространяется на территориальные фонды ОМС при выполнении ими функций страховщика) осуществляют:
- организацию и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр, экспертов на договорной основе;
- определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству, а для обязательного медицинского страхования - и территориальной программе ОМС, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;
- предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;
- информирование органов управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;
- заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами;
- участие в разработке тарифов на медицинские услуги;
- участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;
- обращение в установленном порядке в лицензионно-аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;
- перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.
Компетенция страхователя:
- осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;
- получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;
- получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;
- доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;
- перезаключение договора медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.
Федерации:
Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении:
- случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающем средние показатели на 30% и более;
- случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;
- случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.
Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций:
- организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;
- участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериевподготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам намедицинские услуги;
- участие в формировании регистра экспертов;
- участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации илицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экзаменационных комиссиях.
Компетенция общества (ассоциации) защиты прав потребителей:
- изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;
- информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи;
- защита прав пациентов путем предоставления и защиты их интересов в административных и судебных органах.
Основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы Для страховых медицинских организаций:
- жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;
- неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
- несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;
- несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.
Для исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации:
- представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;
- сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроков временной нетрудоспособности, сроков направления намедико-социальную экспертизу.
Для лицензионно-аккредитационных комиссий:
- необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических и физических лиц и сертификации специалистов с привлечением внештатных экспертов;
- обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы.
Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:
- предупредительного контроля;
- контроля результата;
- целевого контроля;
- планового контроля.