Компетенция исполнительных органов Фонда социального страхования Российской

Российской Федерации

Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества меди­цинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохране­ния, в пределах своей компетенции.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на ос­нове оценки ресурсных и кадровых возможностей лечебно-профилактических учрежде­ний, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их дея­тельности.

Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц, осуществляют следующие субъекты:

- лицензионно-аккредитационные комиссии;

- страховые медицинские организации;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае вы­полнения ими функций страховщика);

- страхователи;

- исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;

- профессиональные медицинские ассоциации;

- общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицин­ской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования.

Лицензионно-аккредитационные комиссии осуществляют:

- контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала и их соответствием установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредита­ции учреждений здравоохранения и сертификации специалистов;

- контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;

- выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;

- участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и регистра экспертов на территории субъекта Российской Федерации.

Страховые медицинские организации (распространяется на территориальные фонды ОМС при выполнении ими функций страховщика) осуществляют:

- организацию и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр, экспертов на договорной основе;

- определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицин­ские услуги их истинному объему и качеству, а для обязательного медицинского страхо­вания - и территориальной программе ОМС, с правом частично или полностью не возме­щать затраты по оказанию медицинских услуг;

- предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

- информирование органов управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в дея­тельности лечебно-профилактических учреждений;

- заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компе­тентными организациями и специалистами;

- участие в разработке тарифов на медицинские услуги;

- участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учрежде­ний и физических лиц;

- обращение в установленном порядке в лицензионно-аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

- перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

Компетенция страхователя:

- осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского стра­хования;

- получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населе­нию, и порядке их деятельности;

- получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи за­страхованным и мерах по ее совершенствованию;

- доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

- перезаключение договора медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

Федерации:

Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудо­способность граждан, в том числе при выявлении:

- случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающем средние показатели на 30% и более;

- случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;

- случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.

Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций:

- организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практи­кой, являющимися членами этой ассоциации;

- участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и кри­териевподготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по та­рифам намедицинские услуги;

- участие в формировании регистра экспертов;

- участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации илицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экза­менационных комиссиях.

Компетенция общества (ассоциации) защиты прав потребителей:

- изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;

- информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи;

- защита прав пациентов путем предоставления и защиты их интересов в админист­ративных и судебных органах.

Основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы Для страховых медицинских организаций:

- жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицин­ской помощи;

- неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведе­нии медицинских мероприятий;

- несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территори­альным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;

- несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.

Для исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации:

- представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособ­ность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;

- сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную не­трудоспособность граждан, сроков временной нетрудоспособности, сроков направления намедико-социальную экспертизу.

Для лицензионно-аккредитационных комиссий:

- необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических и физи­ческих лиц и сертификации специалистов с привлечением внештатных экспертов;

- обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ве­домственной и вневедомственной экспертизы.

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:

- предупредительного контроля;

- контроля результата;

- целевого контроля;

- планового контроля.