Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
К середине двадцатого столетия значительное снижение смертности от инфекционных заболеваний, в частности среди детей и взрослых в репродуктивных возрастах, было завершено. С другой стороны относительное снижение смертности в старших возрастах было скромным. Это привело к представлению о том, что если смертность в молодых и средних возрастах смертность можно значительно снизить, то в старших – нельзя, поскольку старение человеческого организма неизбежно. Считалось, что поскольку коэффициенты смертности в молодых и средних возрастах уже довольно низкие, потенциал дальнейшего снижения смертности и роста продолжительности жизни практически исчерпан, продолжительность жизни близка к своему верхнему пределу.
Но в конце двадцатого столетия наступил неожиданный прорыв. Экономически развитые страны вошли в новый этап эпидемиологического перехода. Этот переход характеризуется снижением смертности от дегенеративных заболеваний, в частности, от сердечно-сосудистых заболеваний.
1950-1960-е гг. – медленное снижение
1970-е гг. - ускорение снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Общие (от всех причин) коэффициенты смертности в самых старших возрастах (80 лет и старше), которые на предыдущем этапе оставались неизменными (вероятно, столетиями и даже тысячелетиями), также начали заметно снижаться. Снижение смертности в старших возрастах началось в конце 50-х гг. и продолжалось до начала 1980-х гг., сначала для женщин, затем – для мужчин.
Это не было простым удлинением жизни больных и инвалидизированных людей. Условия здоровья пожилых людей также заметно улучшились. Причины этого улучшения не ограничиваются технологическими достижениями в лечении пациентов. Была создана государственно поддерживаемая система здравоохранения. Высокое давление стало меньше распространено по причине появления лекарств от давления, но частично и благодаря большей доступности свежей пищи. Распространение использования холодильников изменило режим питания и снизило использование соли. Регулярные медицинские обследования помогли выявлять повышенное давление и высокий уровень холестерола на ранних стадиях.
Другие заметные изменения в здоровье с долгосрочными последствиями включают:
- дополнительное потребление витамина Д
- тепловая обработка атерогенных вирусов при промышленном производстве продуктов питания
- снижение распространенности стрептококков, которые являлись причиной хронических ревматических заболеваний сердца.
В большинстве развитых стран период второго эпидемиологического перехода и третий переход четко различаются:
Поворотный момент: Швеция – конец 50-х гг., США – 1954 (конец второго перехода), 1968 – начало третьего. В межпереходный период снижение смертности замерло. Япония: одновременный переход (второй и третий сразу).
“Обратный переход”
В ходе эпидемиологического перехода снижение уровня смертности может замедлиться, и даже уровень смертности может вырасти.
2 крупных обратных перехода:
1) ранние стадии индустриализации.
– бедные, часто опасные условия труда на фабриках и в шахтах
– низкие стандарты жизни промышленных рабочих привели к появлению новых рисков для здоровья
2) Нездоровый стиль жизни в здоровом мире. Рост производительности и более широкое и быстрое распространение продуктов представляется имеющим и обратную сторону:
- излишнее потребление алкоголя наиболее очевидно и приносит наибольший ущерб здоровью
– снижение доли ручного тяжелого труда приводит к малоподвижному образу жизни, высокому потреблению калорий, потреблению жиров.
– 24 % мужских и 7% женских смертей в развитых странах в 1990 г. связано с курением.
На основе анализа повозрастных коэффициентов смертности в Швеции были сделаны следующие выводы:
1) на ранних этапах второго эпидемиологического перехода снижение смертности было наиболее заметно в ранних и детских возрастах, но не обязательно в молодых и средних взрослых возрастах
2) на поздних стадиях второго перехода уровень смертности снижается главным образом за счет взрослых в репродуктивных возрастах, что главным образом связано со снижением смертности от туберкулеза.
3) В ходе третьего эпидемиологического перехода заметное снижение смертности происходит среди пожилых и вызвано главным образом снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. При этом существенная разница наблюдается в снижении смертности мужчин и женщин.
Четвертый переход
Снижение смертности от злокачественных новообразований
Для повышение продолжительности жизни в будущем продолжения третьего перехода может быть недостаточно. Могут потребоваться новые типы ЭП. Следующим будет переход, связанный со снижением смертности от рака.
В противоположность снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от рака практически не снижалась в развитых странах в последние несколько десятилетий.
- снижение смертности проявилось для следующих типов новообразований:
* толстая кишка
* прямая кишка
* кости
* шейка матки
* кишечник
* кровь
* щитовидная железа
* “болезнь Ходкинса”
В частности снижение смертности от рака желудка внесло существенный вклад в удлинение продолжительности жизни.
Непонятные, неясные тенденции:
* гортань
* губы
* язык
* пищевод
* поджелудочная железа
* яичники
- Рост смертности от рака:
* рта
* глотки
* кожи (меланома)
* груди
* простаты
* почек
* лимфомы
Высокая смертность от рака продолжает расти во многих странах.
Переход к смертности от рака с биологической точки зрения представляется более фундаментальным, чем переход к смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Так, коронарная болезнь сердца свойственна человеку и отсутствует (редка) среди животных, тогда как рак встречается у пожилых особей и в животном мире, и у человека.
Пятый переход: замедление старения
Что станет основной причиной смерти, если нам удастся сократить до очень низкого уровня смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и новообразований. Список наиболее вероятных кандидатов:
- острая пневмония и бронхит
- грипп
- острый гастроэнтерит
- нарушения сердечного кровообращения
- смерти, которые трудно классифицировать (отнести к конкретной причине смерти) также могут вырасти.
Доминирующая причина смерти меняется с возрастом.
Обычно коэффициенты смерти от большинства причин смерти растут с возрастом. Но этот рост различается заметно в зависимости от болезни.
Можно выделить три ситуации:
1) для большинства причин смерти коэффициенты смертности быстро растут с возрастом в средних возрастах и падают в старших возрастах.
2) Коэффициенты смертности от ишемической болезни сердца или инфаркта растут с возрастом и остаются относительно неизменными, затем в очень пожилых возрастах снижаются.
3) Коэффициенты смертности от некоторых болезней медленно растут с возрастом, но заметно ускоряются в поздних возрастах: пневмония, бронхит, грипп, гастроэнтерит, сердечный приступ.
В старших возрастах коэффициенты смертности от этих причин растут быстрее.
Смерти в очень старших возрастах, вызванные этими причинами или неопределенными причинами, могут считаться непосредственным проявлением старения или состоянием “неспецифической незащищенности” в старших возрастах.
Лица, ведущие здоровый образ жизни имеют лучшие шансы избежать риска атеросклероза, высокого давления и рака. Тем не менее, поскольку существует процесс “естественного старения”, иммунитет разрушается и индивиды перестают быть защищенными перед инфекциями, которые гораздо проще контролировать в молодых возрастах. Способность перекачивать достаточный объем крови падает с возрастом, ведет к перебоям в работе сердца. (Этот процесс может быть ускорен повышенным давлением и ишемической болезнью. Поэтому трудно провести различие между сердечными болезнями и старением). Многие, если не все, физиологические функции также нарушаются с возрастом. Если следствием этого оказывается смерть без четко выраженной определенной болезни, причину смерти трудно установить.
Можно ли замедлить процесс старения и отодвинуть смертность от старости в еще более старшие возраста?
3 типа факторов надо принимать во внимание:
1) это представляется возможным, по крайней мере до определенного предела, благодаря здоровому образу жизни. С эпидемиологической точки зрения более или менее очевидно, что
– низкокалорийная и низкожировая диета, включающая много овощей и фруктов
– избежание излишних ментальных стрессов
– активное участие в социальной жизни
помогают замедлить связанное с возрастом ухудшение физиологических функций и отдаляют инфекции и инвалидность старших возрастов.
2) Выгода, ожидаемая от дальнейшего развития, большей доступности и большей эффективности использования медицинских технологий для предупреждения появления и прогрессирования дегенеративных болезней.
3) Геронтологические исследования изучают фундаментальные механизмы старения. Открытия могут привести к созданию новых типов медицинских технологий, которые бы замедлили процессы старения.
Дальнейшее продление человеческой жизни может натолкнуться на некоторые преграды, которые могут быть вызвать обратный переход в ближайшем будущем:
1) появление и возвращение инфекционных болезней. Сокращение смертности, вызванное снижением инфекционной заболеваемости, может существенно удлинить продолжительность жизни. В недавние десятилетия тем не менее наблюдаются эпизоды внезапного и неожиданного появления новых инфекционных заболеваний:
- СПИД
– легочный синдром (hantavirus)
– болезнь Лима
– геморрагический колит
– гемолитический уремический синдром
– гемморагическая лихорадка Эбола.
В дополнение некоторые старые инфекции, включая туберкулез и малярию, становятся более опасными (жизнеспособными), более распространенными или менее контролируемыми.
Причинами этого появления инфекционных заболеваний могут быть следующие:
1. Определенное число инфекционных заболеваний уже были весьма распространены в прошлом, но были взяты под контроль при помощи эффективных медикаментов. Для некоторых из этих старых заболеваний появились новые формы вирусов, которые устойчивы к лекарствам.
2. Развитие технологий и социально-экономические изменения позволяют инфекционным заболеваниям распространяться быстрее, чем в прошлом. Некоторые инфекционные заболевания, хотя и появились ранее, оставались в замкнутых областях в течение многих десятилетий. Затем они превратились в эндемические за небольшой промежуток времени. Главные причины для быстрого распространения болезней:
- рост объемов и географических зон торговли
– туризм
– миграции.
Участившиеся сексуальные контакты людей из разных географических зон также надо принимать во внимание. Даже некоторые медицинские технологии (переливание крови, например) могут способствовать распространению инфекции.
3. Растущие коэффициенты распространения инфекции, вызванные приведенными выше причинами, могут помогать “вирусам” эволюционировать по направлению к более стойким формам. Нарушение экологического равновесия, сопровождающее экономическое развитие, может способствовать появлению новых заболеваний. Экономическая деятельность в диких местах (например, вырубка тропических лесов) подвергает человека риску контактов с инфекциями, которые редко встречаются за пределами этих зон. Строительство дорог, мостов, плотин и т.д. может изменить географическое распространение животных – разносчиков паразитов, создать возможные контакты этих животных с людьми.
То есть недавнее появление новых инфекций и возврат старых тесно связано с технологическим прогрессом, экономическим развитием, биологической эволюцией. В этом смысле СПИД нельзя рассматривать как изолированный эпизод необъяснимой катастрофы. Риск появления второго СПИДа достаточно серьезен. Эти новые тенденции могут серьезно осложнить и направить вспять второй эпидемиологический переход.
2) Загрязнение окружающей среды.
1. Загрязнение от промышленного и сельскохозяйственного производства, транспорта, деятельности домохозяйств отравляет воздух, воду и почву, накапливаясь в животных и растениях.
2. Дома и в других строениях человек может быть подвержен влиянию радона, асбеста и др. токсических материалов, пестицидов, красок и других химикатов для поддержания чистоты.
3. Нарушение озонового слоя атмосферы увеличивает опасность влияния ультрафиолетовой радиации.
Коэффициенты смертности, вызванные загрязнением, могут быть более очевидны в небольших зонах с особыми проблемами окружающей среды. Тем не менее большой неожиданностью стад вывод о том, что влияние загрязнения на смертность на уровне страны не доказано. Географическая корреляция между смертностью и отравлением окружающей среды обычно незначительно. Хотя влияние загрязнения может стать более очевидным в будущем из-за долгосрочного накопления отравления окружающей среды.
3) Социальное отчуждение
Различные социальные, экономические и политические проблемы в ходе промышденного и технологического развития. Эта проблема связана с появлением социально отчужденных групп населения. Это могут быть люди, не имеющие работы, с отклоняющимися ценностями и целями. Социальная отчужденность ведет к росту смертности по крайней мере четырьмя путями:
1. Потеря этических ценностей, низкий уровень самоконтроля, депрессии, саморазрушительные склонности и отсутствие долгосрочных жизненных планов ведут к увеличению уровня смертности от внешних причин, убийств, самоубийств и несчастных случаев.
2. Эти факторы ведут к недостаточному использованию медицинской помощи, нездоровому стилю жизни, включая плохие привычки, алкоголизм, сильное курение, пищевой дисбаланс, плохую личную гигиену.
3. Нездоровый образ жизни в течение беременности, неправильное лечение детей могут увеличить младенческую и детскую смертность, а также иметь негативные последствия для здоровья выживающих детей.
4. Отсутствие позитивных привычек может привести к нарушениям в эндокринной системе и иммунных функциях.
- высокий уровень убийств в некоторых развитых странах
- высокий уровень общей смертности в некоторых городских зонах
- быстрый рост смертности из-за самоубийств, убийств, алкоголизма и отравлений в некоторых странах бывшего СССР в течение переходного периода после политических реформ.