Ноябрь 2013
Студенты 1 курса специальности «Лечебное дело» должны овладеть
Примеры формулировки диагноза: 1. Сахарный диабет I тип, тяжёлое течение в стадии декомпенсации, осложненный диабетической ретинопатией, пролиферативная стадия, диабетической нефропатией - нефротическая стадия, ХПН II, диабетическая полинейропатия. 2. Сахарный диабет II тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации, осложненный диабети-ческой макроангиопатией: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. СН2А. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающая хромота. Ишемия 2. Соп. Гипертоническая болезнь II ст. 3. Сахарный диабет I тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации. Кетоацидоз (дата). Осложнения: диабетическая макроангиопатия нижних конечностей.
План самостоятельной работы студента у постели больного сахарным диабетом
Практическая работа
Диагностика сахарного диабета
Диагностические критерии явного сахарного диабета (ВОЗ,1999г)
1.Клинические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря массы тела) в сочетании с уровнем глюкозы в капиллярной крови в произвольное время (вне зависимости от времени приема пищи), большими или равным 11,1 ммоль/л.
2.Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак (голодание не менее 8 часов) больший или равный 11,1 ммоль/л.
3.Уровень глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой (75г), большой или равный 11,1 ммоль/л.
С целью выявления латентного сахарного диабета (нарушенной толерантности к глюкозе) у лиц с повышенным риском развития сахарного диабет проводится тест толерантности к глюкозе (ТТГ).
Пероральный ТТГ (Report of WHO Consultation, 1999)
Пероральный тест толерантности к глюкозе следует проводить утром на фоне не менее чем 3 -дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Следует регистрировать факторы, которые могли бы повлиять на результаты теста (например, прием лекарственных препаратов, низкая физическая активность, наличие инфекции). Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8 - 14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30 - 50 г. углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 минут выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 моногидрата глюкозы, растворенных в 250 - 300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для эпидемиологических или скриннинговых целей достаточно одного значения уровня глюкозы натощак или 2-х часового уровня глюкозы в ходе ТТГ. Для клинических целей диагностики сахарный диабет всегда должен быть подтвержден повторным тестированием в последующий день, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами.
Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемии (ВОЗ, 1999)
| КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ (ММОЛЬ/Л) | ||||
| срок определения | цельная венозная кровь | цельная капиллярная кровь | плазма капиллярная | плазма венозной крови |
| САХАРНЫЙ ДИАБЕТ | ||||
| натощак | ≥6,1 | ≥6,1 | ≥7,0 | ≥ 7,0 |
| через 2 часа | ≥ 10,0 | ≥11,1 | ≥12,2 | ≥11,1 |
| НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ | ||||
| натощак | < 6,1 | < 6,1 | <7,0 | <7,0 |
| через 2 часа | ³ 6,7 <10,0 | ³ 7,8 < 11,1 | >8,9 <12,2 | >7,8 < 11,1 |
| НАРУШЕНИЕ ГЛИКЕМИИ НАТОЩАК | ||||
| натощак | ³5,6 < 6,1 | ³5,6< 6.1 | >6,1<7,0 | ³ 6,1< 7,0 |
| через 2 часа | <6,7 | <7.8 | <8,9 | <7,8 |
Основным видом практической работы на данное задание является индивидуальная курация больного и разбор больных по теме в группе. Во время самостоятельной работы студент должен:
1.В процессе сбора анамнеза, проведения объективного исследования (в соответствии с этапами диагностики сахарного диабета) выявить основные клинические симптомы и синдромы, позволяющие заподозрить или установить диагноз сахарного диабета.
2.Составить план дополнительного лабораторного исследования. Самостоятельно определить содержание глюкозы в крови и мочи, наличие ацетона в моче, оценить результаты исследования.
3.Составить алгоритм дифференциальной диагностики в зависимости от ведущего симптома или синдрома заболевания, у курируемого больного.
4. Установить тип сахарного диабета, определить степень тяжести и состояние компенсации.
При опросе и осмотре больного диабетом необходимо обратить внимание на:
1). Жалобы: наличие жажды, полиурии, полидипсии, их выраженность, слабость, снижение веса тела или его избыток, наклонность к гнойничковым заболеваниям, кожный зуд, состояние аппетита (повышен, понижен). При длительном течении заболевания больные могут предъявить жалобы, свидетельствующие о вовлечении в процесс различных органов и систем, в первую очередь, органов кровообращения, нервной системы.
2).Историю развития заболевания:выяснить как развилось заболевание - остро или постепенно, последовательность развития симптоматики, выраженность клинических проявлений диабета, возраст больного в дебюте болезни. Попытаться установить факторы, способствовавшие развитию заболевания. Уточнить, как именно был установлен диагноз (во время профосмотра, обследования в стационаре, поликлинике, в каком состоянии был при этом больной (клинически и лабораторно). Какое лечение было назначено - диета, диета плюс сахароснижающие препараты, диета плюс инсулинотерапия. Далее выясняется длительность заболевания, его течение, частота и причина обострений (декомпенсация), частота стационарного лечения, его эффективность. Выясняется склонность к гипогликемическим состояниям, кетоацидозу. При наличии в анамнезе острых осложнений (коматозных состояний) выясняется их характер (гипо- или гипергликемическая кома), частота, причина развития. С этой целью следует расспросить больного о состоянии зрения, выяснить (при наличии справок познакомиться с их содержанием), выявлялись ли изменения в моче, в частности, белок, стойкость, выраженность протеинурии, имеются ли отёки, артериальная гипертония, давность заболевания. Выяснить, бывают ли у больного ознобы, боли в пояснице, дизурические расстройства и ставился ли диагноз пиелонефрита. Есть ли жалобы на боли в области сердца, необходимо расспросить больного о характере болевого синдрома, локализации, длительности, связи с физической нагрузкой, эффективности различных лекарственных препаратов. Обратить также внимание на наличие в анамнезе трофических язв, гангрены нижних конечностей, хирургического вмешательства, наличие инсультов. Подробно выясняется повод для настоящей госпитализации (если декомпенсация - причина, развитие симптоматики), какое проводилось лечение, в случае плановой госпитализации выяснить состояние больного в последнее время. В обоих случаях указать, на какой дозе инсулина или сахароснижающих препаратов находился больной на момент поступления, их название, режим введения.
3.Анамнез жизни: при выяснении анамнеза жизни уточняется масса тела больного при рождении, масса тела родившихся детей, у женщин - акушерский анамнез. Указать наличие сопутствующих заболеваний, осложнений, перенесенных вирусных инфекций, особенно у детей и лиц молодого возраста. Обратить внимание на характер питания, оценить наследственный анамнез. При выяснении профессии больного следует уточнить характер деятельности (связь с физической нагрузкой, стрессами, длительными командировками, работа в холодном помещении, в горячих цехах), режим работы (возможность соблюдать диету, вводить инсулин), связана ли работа с риском для жизни окружающих.
4.При объективном осмотре особое внимание обратить на:
а) массу тела (у больного с избыточной массой тела уточнять степень и характер ожирения);
б)остояние кожи (сухая или влажная), тонус мышц и глазных яблок, окраску кожи (ксан-томатоз), рубеоз, пигментация кожи голеней - «пятнистая» голень, румянец щек, наличие расчесов, гнойничков, фурункулов или наличие рубцов после перенесенных фурункулов;
в) исследование сердца и сосудов - определяется пульсация на лучевой артерии, сосудах нижних конечностей, частота и ритм сердечных сокращений, оцениваются тоны сердца, границы относительной и абсолютной сердечной тупости, измеряется артериальной давление;
г) при исследовании органов пищеварения обращается внимание на наличие запаха ацетона изо рта, состояние слизистой оболочки полости рта, десен, зубов, языка, зева, выявляются признаки парадонтоза. Затем исследуется область живота, надчревной или правой подребёрной области, по ходу толстой кишки, увеличение печени (диабетическая гепатомегалия);
д) исследование почек - обязательно пальпируются почки, проверяется симптом Пастернацкого. При наличии отеков определяется из распространенность, выраженность, консистенция.
е) исследование опорно-двигательного аппарата - обратить внимание на состояние мышц, сте-пень их развития, наличие участков атрофии, состояние суставов;
ж) исследование нервной системы - оценивается интеллект, речь, мимика, походка, рефлексы, наличие боли по ходу нервных стволов, чувствительность.
Диагноз сахарного диабета включает:1.тип диабета (первый или второй); 2. степень тяжести сахарного диабета; 3. стадию компенсации или декомпенсации; 4. диабетические осложнения; 5. сопутствующие заболевания
Выделяют 3 степени тяжести сахарного диабета: легкая, средняя, тяжелая
Критерии оценки степени тяжести: а) чем компенсируется сахарный диабет; б) наличие кетоацидоза, причины его развития, какими мероприятиями устраняется; в) выраженность диабетических ангиопатий.
Лёгкая форма диабета - нормализация углеводного обмена достигается одной диетой, нет кетоацидоза, выявляются доклинические стадии диабетических ангиопатий.
Средняя степень тяжести – при втором типе диабета компенсация достигается назначение диеты в сочетании с сахароснижающими препаратами, при ИЗСД - диета в сочетании с инсулином. Кетоацидоз устраняется диетическими мероприятиями. Ретинопатия – первая, вторая стадии; нефропатия – первая стадия; периферическая нейропатия без выраженного болевого синдрома и трофических изменений, функция внутренних органов не нарушена.
Тяжёлая степень диабета- характеризуется лабильным течением со склонностью к кетоацидозу, повторными коматозными состояниями. Отмечаются тяжелые, трудно поддающиеся лечению сосудистые осложнения с нарушением функции органов и систем: ретинопатия второй и третьей стадии; нефропатия второй и третьей стадии, периферическая нейропатия с выраженным болевым синдромом или трофическими язвами, нейродистрофической слепотой, энцефалопатией.
следующими умениями и навыками:
1. Осуществлять санитарную обработку больных.
2. Проводить транспортировку больного.
3. Подготовить инструментарий для стерилизации.
4. Подготовить перевязочный материал для стерилизации.
5. Приготовить дезрастворы для уборки опер блока, послеоперационной палаты и общих палат.
6. Утилизировать использованные системы и шприцы.
7. Осуществлять смену нательного и постельного белья больного.
8. Осуществлять обработку пролежней.
9. Проводить профилактические мероприятия для предотвращения пролежней.
10. Подготовить операционное поле к операции.
11. Проводить обработку полости рта.
12. Поставить желудочный зонд.
13. Выполнить промывание желудка.
14. Осуществлять термометрию.
15. Определять артериальное давление, пульс.
16. Осуществлять контроль за дыханием.
17. Восстановить проходимость трахеостомичекой трубки
18. Поставить пузырь со льдом на область послеоперационной раны.
19. Ухаживать за кожей вокруг свища на передней брюшной стенке.
20. Назначить диету больному.
21. Кормление тяжелобольных.
22. Кормить больных через гастростому.
23. Осуществлять кормление больного через зонд.
24. Приготовить все необходимое для наложения гипсовой повязки.
25. Подавать и дезинфицировать мочеприемник.
26. Выполнить постановку очистительной клизмы.
27. Выполнить постановку сифонной клизмы.
28. Катетеризация мочевого пузыря.
29. Выполнить промывание мочевого пузыря при эпицистостоме.
30. Подавать больному судно.
31. Подавать больному утку.
Знать как проводить:
1. Профилактику лечения пролежней у тяжело больных .
2. Уход за больными с недержанием мочи.
3. Уход за больными с рвотой.
4. Раздачу пищи с учетом лечебного стола.
5. Кормление тяжелобольных.
6. Постановку очистительной и лечебной клизмы.
7. Применение мазей у больных.
8. Подачу увлажненного кислорода.
9. Знать, как правильно пользоваться судном, мочеприемником и
проводить их дезинфекцию.
10. Знать документацию, закрепленную за постом хирургического отделения и уметь её заполнять.
ДНЕВНИК
| Дата | Содержание выполняемой работы | Количество манипуляций | Роспись ассистента |
| 01.09.2012. | (Пример заполнения дневника). Сегодня первый день практики. Ознакомился с хирургическим стационаром (опишите его структуру, профиль пациентов, которым оказывается медицинская помощь, на сколько коек рассчитано, особенности, санитарно-эпидемического режима). Выполнил: 1) Термометрия 2) Измерение АД 3) Смена постельного белья у тяжёлого хирургического больного и т.д. | ||
| Оценка за практику _________________________________________________ Ф.И.О. ассистента _____________________ Подпись __________ Дата |
| № п/п | Тема лекции | дата | Ф.И.О. лектора | Подпись лектора |
| 1. | Инфекционный эндокардит: диагностика и лечение. | 01.10.13 | доц. Кусаев В.В. | |
| 2. | Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, системная склеродермия. | 02.10.13 | проф. Гринштейн Ю.И. | |
| 3. | ОПН в практике терапевта, диагностика, лечение, показания к гемодиализу. | 03.10.13 | доц. Кусаев В.В. | |
| 4. | Рак желудка, группы риска, диагностика. | 04.10.13 | проф. Грищенко Е.Г. |
Зав. кафедрой (подпись)