Status praesens communis
Anamnesis morbi
Больной считает себя 3 года, когда появились перебои в работе сердца, до 01.2004г. в больницу не обращалась. В 2004 дважды проходила лечение с диагнозом ИБС. Амбулаторно принимает дигоксин 25,0, триампур 1т.*2 раза в день, аспирин 1т. на ночь. Несмотря на прием данных препаратов, отмечает ухудшение самочувствия в течение 2 недель, обратилась в поликлинику УВД.
Общий осмотр:
- общее состояние средней тяжести
- сознание ясное
- положение больной в постели активное
- телосложение пропорциональное
- конституция гиперстеническая
- походка тяжелая
- осанка прямая
- рост 170 см, вес 108 кг
- температура тела нормальная 36,6 С
Кожные покровы:
- бледно-розового цвета
- эластичность кожи сохранена
- влажность кожных покровов умеренная
- сыпи нет
Ногти:
- обычной формы
- продольно исчерчены
Подкожная клетчатка:
- развитие подкожно-жирового слоя увеличено, толщина складки в подключичной области 5 см
- наибольшее отложение жира на животе
- отеков нет
Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с тканями и между собой.
Подкожные вены малозаметны.
Голова:
- овальной формы
- положение головы прямое
- симптом Мюссе отрицательный
Шея:
- не искривлена
- щитовидная железа не пальпируется
Лицо:
- выражение лица живое
- глазная щель не изменена
- веки обычной окраски
- конъюнктива бледная
- форма зрачков круглая, реакция на свет сохранена
- симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные
Нос заостренный, крылья носа участвуют в акте дыхания.
Губы:
- углы рта симметричны
- цвет губ цианотичный
Полость рта:
- запах изо рта кислый
- десны бледно-розовые, умеренно увлажнены
- зубы прямоугольные с преобладанием ширины над высотой, цвет светло желтый, на режущем крае резцов отсутствует эмаль, четко виден слой дентина, зубных протезов нет, имеются металлические коронки. На вестибулярных и оральных поверхностях зубной налет. На жевательной поверхности 34 имеется кариозная полость 1 класс по Блеку. Зубной камень визуально не определяется. Зубная формула:
| 0 0 0 к 8 7 6 5 4 3 2 1 | 0 0 к к к 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 0 | 1 2 3 4 5 6 7 8 к к к 0 0 |
Язык больная высовывает свободно, цвет розовый, обложен белым налетом больше в центре, умеренно увлажнен, сосочки выражены.
Миндалины правильной формы, не выступают из за дужек, окраска розовая.
Исследование опорно-двигательного аппарата:
Осмотр:
Конфигурация суставов не изменена, изменение величины и окраски кожи над суставами не наблюдается. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.
Поверхностная пальпация:
Температура над поверхностью суставов не изменена. Объем активных и пассивных движений в суставах полный.
Глубокая пальпация:
Уплотнений и болезненности при пальпации не выявлено. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.
Перкуссия: болезненности не обнаружено.
Исследование органов дыхания:
Осмотр: грудная клетка бочкообразной формы, симметричная, межреберные промежутки расширены, сглажены, ход ребер почти горизонтальный, над- и подключичные ямки сглажены, обе стороны грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания – смешанный, ЧД 22 в минуту, глубина дыхательных движений снижена, дыхание шумное с затрудненным выдохом, с участием вспомогательной мускулатуры.
Пальпация грудной клетки: ригидность повышенная, болезненности по ходу межреберных нервов, мышц и ребер нет, голосовое дрожание равномерно ослаблено на симметричных участках грудной клетки, трения плевры нет.
Сравнительная перкуссия легких: коробочный перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
| Верхние границы легких | Правое легкое | Левое легкое |
| Высота стояния верхушек | 4 см | 3см |
| Ширина полей Кренига | 6см | 6см |
| ЛИНИИ | СПРАВА | СЛЕВА |
| l. parasternalis | 4 м/р | - |
| l. medioclavicularis | 5 м/р | - |
| l. axilaris anterior | 6 м/р | 6 м/р |
| l. axilaris media | 7 м/р | 7 м/р |
| l. axilaris posterior | 8 м/р | 8 м/р |
| l. scapularis | 9 м/р | 9 м/р |
| l. paravertebralis | 10 м/р | 10 м/р |
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | ||
| Среднеаксиллярная | 4,5 | 4.6 |
| Лопаточная | 3,5 |
Аускультация легких: жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям, выслушивающиеся, главным образом, на выдохе. Бронхофония ослабленная с обеих сторон в симметричных точках, шума трения плевры нет.
Исследование органов кровообращения:
При осмотре в области сердца, сердечного горба, патологической и атипической пульсации нет. Верхушечного и сердечных толчков не наблюдается, пульсации сосудов в яремной ямке нет. При пальпации верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, площадью 1-1,5 см2. Состояние вен и артерий в области шеи пальпаторно не изменено, патологической пульсации не выявлено. Пульс на обеих руках одинаков, ритм правильный, нормального напряжения и наполнения, частота пульса 78 ударов в минуту, пульсовая волна совпадает с ритмом сердечных сокращений. Дефицита пульса и пульсации артериол ногтевых фаланг нет.
| Границы | Относительная | Абсолютная |
| Правая | 4 м/ж на 1 см кнутри от правого края грудины | по левому краю грудины |
| Левая | на 0.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии | на 0.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| Верхняя | на 4 ребре | на 5 ребре |
Ширина сосудистого пучка 3 см, не выходит за пределы грудины.
При аускультации в 5 точках и точке Боткина-Эрба: 1 тон приглушен, ритмичный, бархатный, нормокардия; 2 тон приглушен, ритмичный, бархатный, нормокардия. Шумы не выслушиваются. ЧСС 78 в минуту, АД 130/80 мм. рт. ст., одинаково на обеих руках.
Исследование органов брюшной полости:
Осмотр: живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания, подкожная венозная сеть в области живота не видна.
Пальпация поверхностная: на симметричных участках живота температура одинакова, кожа умеренно увлажнена, тургор и эластичность снижены. Распространенная и локализованная болезненность отсутствует, подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, мышечный тонус сохранен. Симптом флюктуации положительный
Аускультация: перистальтика активная 5 движений в минуту, шум трения брюшины отсутствует, при аускультации брюшной аорты и почечных артерий шумов не выслушивается.
Органы мочевыделения:
Осмотр: в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи нет, выпячивания над лобком нет.
Пальпация: мочевого пузыря безболезненна, почки не пальпируются.
Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный, в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.
Лечение: