Боевая психическая травма

Распределение исходов реакций боевого стресса при различных типах акцентуаций.

Типы акцентуаций	В боевых условиях	Катамнез
Выздоровление	Субомпенсация	Затяжное лечение	Развитие ПТСР
Группа гипертимных	78,9	17,5	3,6	83,0
Группа циклоидных	50,0	50,0	-	-
Группа лабильных	55,0	45,0	-	57,0
Астеноневротический тип	52,7	42,0	5,3	50,0
Группа сенситивных	48,5	48,5	3,0	13,0
Группа психоастенических	55,0	45,0	-	33,0
Группа шизоидных	37,5	47,5	15,0	5,0
Группа эпилептоидных	50,0	50,0	-	88,0
Группа истероидных	66,7	33,3	-	14,0
Неустойчивый тип	73,0	27,0	-	75,0
Комформный тип	71,0	29,0	-	83,0
Отсутствие акцентуаций	84,0	15,0	1,0	-

Примечание: данные приведены в процентах.

Данные в таблице свидетельствуют, что наиболее благоприятный исход течения реакции боевого стресса в большей степени присущ людям, у которых отсутствуют признаки акцентуаций характера. Следовательно, особенности психики человека могут выступать в качестве прогностических критериев развития психогенных нарушений в экстремальных условиях деятельности, что особенно актуально при решении задач профессионально – психологического отбора специалистов для деятельности в подобных условиях и оказания им специализированной психологической помощи в процессе сопровождения деятельности и реабилитации.

Анализ психического состояния людей, выполнявших служебные обязанности в экстремальных условиях деятельности при значительных психоэмоциональных нагрузках, вызванных наличием реальной витальной угрозы, позволяет утверждать, что воздействие психогенных факторов такой угрозы вызывает негативные изменения в структуре личностных характеристик и психическом состоянии военнослужащих.

Для экстремальных условий деятельности характерно возникновение стрессовых ситуаций, причем вероятность их возникновения связана как с самими условиями деятельности, так и с таким субъективным фактором, как психологические особенности личности.

Термин «психическая травма» — используемый при описании критического состояния на психологическом и патопсихологическом уровне - это разнообразные болезненные состояния, возникающие вследствие отрицательных психических воздействий. Угроза жизни, потеря близкого человека, семейные неурядицы, обида, неразделенная любовь и масса других отрицательных переживаний могут вызывать функционально-динамические нарушения нервной деятельности.

Психическая травма — это жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям; это эмоционально значимое событие, связанное с негативными переживаниями.

Психическая травма связана с ранением или повреждением различных аспектов интрапсихического и психосоциального функционирования. Травма (или рана) вызывается переживанием травматических событий. Степень травматизации варьирует в зависимости от баланса между стрессовыми и. защитными факторами и отражается в симптоматических реакциях.

Психические травмы различаются с учетом количественных критериев (сила воздействия, его длительность), а также имеет значение содержание психической травмы. Выделяют следующие разновидности психотравмирующих факто­ров:

1) шоковые сверхсильные и внезапные психические травмы;

2) психотравмирующие ситуации относительно короткого времени;

3) хронически действующие психотравмирующие ситуации;

4) факторы эмоциональной депривации (лишение любви и внимания).

Травматические стрессовые факторы, непосредственно или косвенно влияющие на переживания личности разделяются:

1. Угроза или ущерб, причиненные самой личности, ее физической неприкосновенности или здоровью;

2. Угроза или ущерб, причиненные другим, которые переживаются в роли свидетеля непосредственно или косвенно;

3. Угроза или ущерб, причиненные созданной или видоизмененной среде, которые переживаются непосредственно; в роли наблюдателя; на месте или вблизи этого места;

4. Угроза, тяжкая утрата (потеря) или ущерб, причиненные личным отношениям, привязанности и социальным связям личной значимости.

Проблемы переживаний человека в связи с интимно-личностными, межличностными и социальными конфликтами являются выражением чисто человеческих проблем, проявление человеческой сущности в трудной жизненной ситуации, являясь психической травмой, могут приводить к возникновению нервно-психических расстройств непсихотического(неврозы) и психотического (реактивные психозы) типов.

Травматические стрессовые расстройства.

1. Острое стрессовое расстройство определяет симптомы, продолжающиеся от двух дней и до четырех недель. Сохранение симптомов приведет к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР). Считается нормой, исключая реакции на патологические стрессовые факторы.

2. Посттравматическое стрессовое расстройство - это наиболее распространенный стрессовый ответ на тяжелую травматизацию (первичную, вторичную или третьей степени). Симптомы проявляются различными формами переживаний травмы заново (подобно ретроспективам и ночным кошмарам); различными формами избежания, отчужденности, потери памяти, психическим и эмоциональным оцепенением и изменениями поведения; проявлением повышенной чувствительности автономной нервной системы. Симптомы могут значительно варьировать по длительности, частоте и сложности. Независимо от критериев диагностики у многих пациентов проявляются многие другие симптомы, такие, как тревожность, депрессия, разобщающий феномен, изменение в личности, саморазрушающее поведение, комплекс вины, соучастие, гнев и фантазии о мести и возмездии.

3. Комплекс посттравматического стрессового расстройства и «расстройств, глубоко не выявляемых по-другому» (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified - DESNOS). Концепция была введена в Германии на основании обзора литературы о затянувшейся или повторной травме. У жертв могут развиваться адаптивные и защитные модели того, как они могут совладать со своими страхами и противоречиями, которые включают формы диссоциации, соматизации, поведения саморазрушения и характерологические личностные изменения.

Стратегии терапии при остром и посттрав­матическом стрессовом расстройстве:

1. Создание зоны доверия и конфиденциальности. Этот этап может длиться до нескольких встреч (кон­сультаций).

2. Формирование ресурсного состояния. Техники телесно-ориентирован­ной терапии; арт-терапевтические техники; эриксонианский гипноз; ресурсные мотивы психосинтеза.

3. Отреагирование посттравматического опыта путем создания ретравматической ситуации. НЛП (техника «кинотеатр» — осо­бенно эффективна при избавлении от фобий); ДПДГ (десенсибилизация путем движения глаз). Показателем завершения работы на этом этапе служит то, что человек начинает сам говорить о собы­тии или хотя бы как-то эмоционально реагировать на это. При простом посттравматическом расстройстве на этом работа может быть закончена. НЛП (техника «кинотеатр» — осо­бенно эффективна при избавлении от фобий); ДПДГ (десенсибилизация путем движения глаз).

4. Показателем завершения работы на этом этапе служит то, что человек начинает сам говорить о собы­тии или хотя бы как-то эмоционально реагировать на это. При простом посттравматическом расстройстве на этом работа может быть закончена. Необходим в случае травматизации личности. НЛП (рефреминг, «линия жизни»); Эриксон - метафоры; экзистенциальная терапия (тех­ника «Что ты хочешь?» - работа с чувством вины, смена убеждений); когнитивные техники; работа с кошмарными сновидениями; психосинтез.

Четвертый этап заключается в реальном ви­дении прожитой ситуации; позитивных сторон собы­тия; интегрировании травмированной части с целост­ной личностью; переформировании системы ценностей и убеждений. В данном случае нужно изменить мировоззрение.

К самым распространенным осложнениям травматических стрессовых расстройств относят:

· Самолечение с риском зависимости от алкоголизма и/или наркомании. Алкоголь и/или легкие транквилизаторы являются самым распространенным способом уменьшить тревожность. Можно ожидать небольшой зависимости от алкоголя и наркотиков, если возможность избавиться от основной травмы оказывается недостаточной. Особенно уязвимая группа — военнослужащие и бывшие военнослужащие, среди которых массовое злоупотребление, в учреждениях по реабилитации для физически раненых подтверждено документами. Злоупотребление алкоголем и лекарствами часто связано с повышенной частотой как суицидов или суицидальных попыток, так и убийств. В некоторых зонах конфликта местные данные подтверждают пятикратное увеличение доли суицидов и двадцатикратное увеличение числа убийств (немотивированные убийства, связанные с принятием алкоголя и легким доступом к оружию).

· Психосоматические жалобы. Люди не считают традиционные учреждения психического здоровья подходящими для себя, многие пациенты впервые обращаются за помощью в систему оказания первичной помощи.

· Вспыльчивые реакции на незначительные раздражители (ситуации, подобные травме или символизирующие травму). Неразрешенная проблема травматизации часто проявляется в виде вспыльчивых реакций, когда индивид оказывается в ситуации, подобной травматической или символизирующей травматическую. Эмоциональный ответ, будучи неадекватным характеру раздражителя, оказывается неожиданным как для самого индивида, так и для наблюдателя. Это часто связано с боязнью сойти с ума, так как такие действия чужды личности и характеру индивида. Сочетание этих реакций и алкоголя может частично объяснить повышенную склонность к насилию (преступному и бытовому).

· Реактивное психотическое поведение. Клинические наблюдения показывают, что эти состояния проявляются тогда, когда человек продолжает жить в небезопасной зоне.

· Влияние травматического стресса на поколения. Исследования влияния травматического стресса на детей и внуков жертв Холокоста и детей ветеранов Вьетнама показало повышение частоты встречаемости стрессовых расстройств в следующих поколениях. Восприятие детей и даже внуков окрашивается семейной памятью травмирующих событий, пережитых родителями, бабушками и дедушками.

Возможность возникновения при стихийных бедствиях, катастрофах, во время войны больших санитарных потерь пострадавших с расстройствами нервно-психической функции, необходимость оказания им на современном уровне всех видов медицинской помощи и быстрейшего возвращения к труду - все это в совокупности определяет значимость успешного решения проблемы профилактики, купирования и лечения психогений в экстремальных ситуациях.

 

Посттравматические стрессовые расстройства, пути и средства купирования.

К концу 70-х годов была накоплена «критичес­кая масса» научных исследований о воздействии различных ка­тастрофических психических травм на состо­яние здоровья человека. Были описаны:

· «патологическое горе»;

· «синдром узников концентрационных лагерей»;

· «посттрав­матическая психологическая болезнь»;

· «синдром выживших» после различного рода катастроф;

· «синдром изнасилованных»;

· «постэмоциональный синдром»;

· «синдром эмоциональной неустойчивости».

Данная критическая масса обозначила проблему психичес­кой травмы в ряд актуальнейших не только медицинских, но и социальных проблем.

При сравнении вышеуказанных состояний выяснилось, что, несмотря на различные виды и содержание катастрофических событий (участие в боевых действиях, землетрясения, наводне­ния, атомная бомбардировка, изнасилование и пр.), у людей различных национальностей, с разной степенью жизнестойкости и вопреки индивидуальным психологическим различиям, реагирование человека на катастрофу и ее последствия для личности оказались в некоторых аспектах очень похожи.

Катастрофические стрессовые события вызывали у постра­давших длительные психические нарушения полиморфного ха­рактера с утратой обычной эмоциональности, навязчивыми и угнетающими воспоминаниями, повышенной возбудимостью и раздражительностью, повторяющимися ночными кошмарами и психосоматическими расстройствами.

Статистические данные:

1. В странах Западной Европы распространённость посттравматических стрессовых расстройств со­ставляет примерно 1-3%.

2. Заболеваемость психическими расстройствами, главным образом посттравматическими стрессо­выми расстройствами, через год после кризисной ситуации возрастает на 17% (по данным мета-анализа с динамическим наблюдением пострадавших).

3. Через несколько лет после тяжёлого стресса (у воен­нопленных, узников концлагерей, у пострадавших от взрыва мин, при завалах в шахтах и др.) частота посттравматических стрессовых нарушений может достигать 100%.

4. Основное условие для диагностики посттравма­тических стрессовых расстройств - достоверные сведения о том, что больной испытал стресс или побывал в исключительной, катастрофической или угрожавшей жизни ситуации, способной вызывать глубокий дистресс практически у всех людей (МКБ-10). Критерии Американской ассоциации психиатров (DSM-IV) дополнительно уточняют определение: травмирующая ситуация сопрово­ждается по меньшей мере серьёзной угрозой здоровью или жизни индивидуума, и последний при этом испытывает сильный страх, состояние беспомощности или ужаса.

Специфика, общность этиологии и несоответствие психичес­ких расстройств у пострадавших ранее известным нозологичес­ким формам позволили выделить их в качестве самостоятель­ного синдрома. Данный синдром был включен в руководство по диагностике и статистике психичес­ких расстройств Американской психиатрической ассоциации (DSM-III) и обрел официальный статус под названием «посттравматическое стрессовое расстройство» — ПТСР (post-traumatic stress disorder — PTSD) в группе тревожных рас­стройств.

Проявления ПТСР можно считать первоначально адекватной реакцией на пережитую чрезвычайную (для данной конкретной личности) ситуацию, которая становиться болезненной лишь в зависимости от влияния дополнительных патогенных факторов. Ряд ученых считает, что переживания людей подвергшихся «экстраординарному стрессовому воздействию» являются «нормальной реакцией здоровых людей», а неполноценными следует считать лиц, переживших экстремальную ситуацию и впоследствии не обнаруживающих моральных страданий или не выявляющих каких – либо психических расстройств.

Дифференциальная диагностика ПТСР включает в себя:

1. Затянувшиеся проявления острой стрессовой реак­ции или острого стрессового расстройства (DSM-IV). Клинические проявления в этих случаях в ос­новном аналогичны, но не столь тяжелы и исчезают в течение нескольких недель.

2. Нарушения адаптации и другие реакции на тяжёлый стресс (общие симптомы, не соответствующие кри­териям посттравматического стрессового расстрой­ства).

3. Другие «невротические» посттравматические рас­стройства и психоорганический синдром (симпто­матика соответствуют критериям другого специфи­ческого расстройства).

Устойчивые изменения личности после катастро­фы (значительное ухудшение межличностных, со­циальных и профессиональных функций в течение 2-3 лет; при этом посттравматическое стрессовое расстройство может предшествовать этим измене­ниям).

Диагностическое значение критериев ПТСР объединено в следующую клиническую картину:

1. Постоянные воспоминания о травмирующем собы­тии:

· рецидивирующие тревожные воспоминания;

· тревожные мысли о случившейся стрессовой си­туации;

· чувство возврата травмирующей ситуации, имев­шей место в прошлом (иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды видения прошлого);

· тревожность и беспокойство возникают и об­остряются при контакте с объектами, символи­зирующими или напоминающими травмирующую ситуацию.

2. Настойчивое избегание ситуаций, связанных с на­поминанием о психической травме:

· попытки избегания мыслей и чувств, связанных с травмой;

· попытки избегания действий или ситуаций, про­буждающих воспоминания о травме;

· общая или частичная амнезия, связанная с трав­мой;

· значительное снижение интереса к важным де­лам, текущей деятельности (психологический регресс);

· ощущение отрешённости и отчуждённости;

· снижение эмоциональной реактивности, эмоцио­нальная тупость;

· предчувствие скорой смерти.

3. Постоянные клинические признаки гипервозбуди­мости вегетативной нервной системы:

· трудности с засыпанием, постоянные пробужде­ния;

· раздражительность или вспышки гнева;

· трудности с концентрацией внимания;

· боязливость;

· повышенная настороженность.

4. Длительность. Диагноз посттравматического стрессового расстройства достоверен при длительности клиниче­ской симптоматики более 1 мес. Разрыв между происшествием и появлением симптоматики, как правило, не превышает 6 мес. После этого срока причинная связь сомнительна.

Основные правила лечения ПТСР включают в себя психотерапию и лекарственную терапию.

Лекарственная терапия:

· для снижения тревожности первоначально назна­чают: бензодиазепины или буспирон в обычных дозировках; рекомендовано быстрое снижение до­зы и ранняя отмена лечения;

· эффективны антидепрессанты, трициклические антидепрессанты или новейшие ингибиторы обратного захвата серотонина. Лечение начинают с малых доз, постепенно их увеличивая; необхо­димо часто контролировать состояние больного для раннего выявления побочных эффектов. При длительных проблемах с засыпанием и частых пробуждениях, а также во избежание полипрагмазии, предпочтительно назначение антидепрессантов с седативным действием;

· при превалировании в клинической симптомати­ке гиперактивности вегетативной нервной систе­мы можно рекомендовать неселективные (3-адреноблокаторы или другие лекарственные средства, угнетающие симпа­тическую активность);

· необходимо помнить о склонности пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством к самолечению алкоголем.

Психотерапия:

· поддерживающая контактная терапия, часто сочетается с фармакотерапией;

· индивидуальная или групповая терапия под ру­ководством специалистов по стрессовым (кризис­ным) реакциям в учреждениях здравоохранения;

· специальная терапия в условиях психиатрическо­го учреждения, например релаксация, десенситизация, короткая психодинамическая терапия, гипнотерапия;

· краткосрочное лечение и периоды обследования в психиатрическом отделении больницы общего профиля или в амбулатории психиатрической больницы.

Для войсковых психологов рекомендуются следующие методы снижения и купирования ПТСР среди военнослужащих.